Ниже приведены показания к интенсивной терапии у больных
Ревматоидным артритом
| Критические состояния | Неблагоприятный прогноз |
| Прогрессирующая полинейропатия | Неэффективность или непереносимость базисных средств |
| «Ревматоидное легкое» | Кортикостероидная зависимость |
| Прогрессирующий нефрит | Ревматоидный васкулит (лихорадка, полиадения, дигитальный васкулит, ревматоидные узлы) |
| Трофические язвы, гангрена | Персистирование высокой воспалительной активности |
При ревматоидном артрите критические состояния наблюдаются значительно реже, чем при СКВ, хотя их развитие также драматично: по данным литературы, 5-летняя выживаемость у нелеченых больных с ревматоидным васкулитом не превышает 50%. В то же время прогрессирующее течение ревматоидного артрита, при котором отмечается неэффективность или непереносимость основных базисных средств, встречает в своей практике практически каждый ревматолог. Кортикостероидная зависимость некоторых больных ревматоидным артритом - также трудноразрешимая проблема.
Безусловно, такая задача, как улучшение жизненного прогноза, не может и не должна решаться некими «разовыми акциями» - 3-дневной пульс-терапией, несколькими сеансами плазмафереза и т.п. В основе лечения таких категорий больных должна быть заложена специально разработанная, индивидуальная программа интенсивной терапии. Такие программы существуют достаточно давно, имеются данные, позволяющие оценить их достоинства и недостатки:
1. Ежемесячная пульс-терапия метилпреднизолоном.
2. Многомесячная пульс-терапия циклофосфамидом.
3. Комбинированное применение пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом.
4. Синхронное применение плазмафереза и пульс-терапии.
5. Внутривенное применение иммуноглобулина в течение года.
Повторяющиеся, цикличные и последовательные курсы интенсивной терапии, проводимые не только в периоды обострений и кризов, но и в спокойные, почти ремиссионные периоды (что особенно важно), позволяют принципиально по-новому оценивать перспективы при самых тяжелых формах болезни.
Впервые пульс-терапия метилпреднизолоном была с успехом применена у больных с активным волчаночным нефритом Csthkart в 1976 г. В СССР впервые сообщения о пульс-терапии при СКВ относятся к 1979 г. Трехдневная пульс-терапия метилпреднизолоном оказалась высокоэффективным способом лечения при многих внепочечных проявлениях СКВ - лихорадке, полисерозите, полиартрите, в некоторых случаях волчаночной церебропатии и цитопении. Лихорадочный синдром, полиартрит и полисерозит обычно полностью купируются на 2-3-й день от начала пульс-терапии метилпреднизолоном. Эффективность пульс-терапии метилпреднизолоном при церебропатии подтверждается в случаях органического поражения мозга. При появлении первых симптомов (головные боли, зрительные расстройства) по 1 г метилпреднизолона вводится в течение 3-7 последующих дней. В случаях поперечного миелита эффективность пульс-терапии метилпреднизолоном невысока, около 50%, и зависит от сроков начала лечения. Пульс-терапия метилпреднизолоном высокоэффективна у больных СКВ с лейкопенией, в том числе и лекарственной, в некоторых случаях аутоиммунной анемии и тромбоцитопении (синдром Верльгофа).
При наиболее прогностически неблагоприятном и сложном для курации волчаночном нефрите пульс-терапия метилпреднизолоном, безусловно, занимает одно из центральных мест. Эффективность лечения во многом зависит от длительности нефрита, его морфологической стадии и выраженности почечной недостаточности.
Наиболее эффективно назначение 3-дневной пульс-терапии метилпреднизолоном на самых ранних стадиях нефрита, когда нет признаков серьезных изменений почечной ткани и почечной недостаточности. В этих случаях длительность ремиссии нефрита может достигать многих месяцев и даже лет. У больных с активным быстропрогрессирующим люпус-нефритом стандартная пульс-терапия метилпреднизолоном приводит к быстрому уменьшению протеинурии, мочевого осадка и отеков, улучшению функции почек и стабилизации артериального давления.
Пульс-терапия метилпреднизолоном у больных ревматоидным артритом имеет ограниченное значение, поскольку лечебный эффект обычно непродолжителен - от нескольких дней до нескольких недель. Однако в отдельных исследованиях установлено, что пульс-терапия метилпреднизолоном при высокой активности ревматоидного артрита и неэффективности базисных средств может приводить к значительному уменьшению суставного синдрома в течение 5-6 мес и существенно повышает «качество жизни». Этот период необходимо использовать для новых попыток назначения базисных препаратов по принципу «моста» (bridge). Вполне обоснованным является назначение пульс-терапии метилпреднизолоном больным ревматоидным артритом с системными проявлениями - лихорадкой, дигитальным васкулитом, нефритом, нейропатией и прогрессирующим снижением массы тела; применение этого метода терапии может быть решающим фактором в улучшении жизненного прогноза.
Мощный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект мегадоз метилпреднизолона с успехом используется в лечении больных дерматомиозитом (полимиозитом), особенно при поражении дыхательной и глотательной мускулатуры, системных васкулитов (в том числе, болезни Хортона) и при болезни Шегрена. Пульс-терапия метилпреднизолоном является одним из самых эффективных средств купирования синдрома Лайелла, который может развиваться у больных ревматическими заболеваниями в ответ на лекарственную терапию. Препаратом выбора для проведения пульс-терапии традиционно считается метилпреднизолон, прекрасно зарекомендовавший себя в клинической практике уже в течение 15 лет. Он обладает минимальной минералкортикоидной активностью, для него характерно выраженное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. В последние годы стали появляться сообщения о хороших результатах применения мегадоз дексаметазона (80-120 мг в день внутривенно). Дексаметазон превосходит остальные ГКС по противовоспалительной активности, обладает выраженным антиаллергическим и противоотечным действием. Возможно, что дексаметазон будет эффективным у больных с тяжелой церебропатией, сопровождающейся отеком мозга, и «молниеносным васкулитом».
Для повышения клинической эффективности пульс-терапии при прогрессирующем волчаночном нефрите используется внутривенное введение 1 г препарата один раз в месяц повторно в течение 6-12 мес. Программное проведение пульс-терапии метилпреднизолона у больных люпус-нефритом приводит к стойкому улучшению азотовыделительной функции почек, уменьшению протеинурии и уровня антиядерных антител в сыворотке крови. В определенных ситуациях, например при высокой иммунологической активности, поперечном миелите и геморрагическом альвеолите, большего лечебного эффекта удается достичь при сочетании мегадоз метилпреднизолона и циклофосфамида. Циклофосфамид в этом случае применяется в дозе 15 мг на 1 кг массы тела больного однократно, обычно на 2-й день стандартной пульс-терапии метилпреднизолоном. Нестабильный клинический эффект пульс-терапии метилпреднизолоном наблюдается у больных с многолетним течением люпус-нефрита, преобладанием склероза клубочкового аппарата (V класс по классификации ВОЗ), стойкой артериальной гипертензией и прогрессирующей азотемией, но и здесь иногда назначение ударных доз метилпреднизолона приводило к быстрому и стойкому улучшению функции почек. Необходимо иметь в виду, что пульс-терапия метилпреднизолоном является лишь одним из методов лечения, ее яркий эффект нередко бывает кратковременным и нестабильным.
Программное применение пульс-терапии циклофосфамидом у больных быстро прогрессирующим люпус-нефритом впервые предложено S.L.Sessoms в 1984 г., а в начале 90-х годов - D.T.Boumpas и группой исследователей, руководимой проф. И.Е.Тареевой. Согласно этой методике, циклофосфамид вводится внутривенно из расчета 1 г на 1 м2 поверхности тела больного 1-2 раза в месяц в течение года. По сравнению с пероральной терапией циклофосфамидом и преднизолоном эта программа позволяет добиться хороших и стабильных результатов у более чем 70% больных с прогрессирующим волчаночным нефритом. Особенно важным представляется и то, что внутривенное введение мегадоз циклофосфамида оказывает значительно меньшее токсическое воздействие на эпителий мочевого пузыря и костный мозг, практически не вызывая геморрагических циститов и агранулоцитоза.
Одним из самых популярных и хорошо себя зарекомендовавших методов программной интенсивной терапии можно считать синхронную интенсивную терапию, сочетающую в себе достоинства экстракорпоральной терапии - плазмафереза и пульс-терапии.
Методы эфферентной терапии - плазмаферез, гемосорбция и им-муносорбция – за счет удаления циркулирующих патологических аутоантител, ЦИК, криоглобулинов и цитокинов в значительной мере способствуют достижению быстрого клинического эффекта у больных СКВ с рефрактерным нефритом или в ситуациях, непосредственно угрожающих жизни, в случаях развития системных проявлений при ревматоидном артрите, болезни Шегрена и некоторых системных васкулитах.
Приводим некоторые методы экстракорпоральной терапии, применяемые в лечении ревматических заболеваний.
· Гемоперфузионная терапия
· Карбогемосорбция
· Лимфосорбция
· Иммуносорбция
· Ультрафиолетовое или лазерное облучение крови
· Спленоперфузия
· Плазмаферез (центрифужный, фильтрационный)
· Каскадная плазмофильтрация
В силу различных причин в РБ наиболее распространены карбогемоперфузия (гемосорбция) и дискретный плазмаферез. Центрифужно-непрерывный и фильтрационный плазмаферез, вероятно, в наибольшей степени отвечают современным технологиям лечения и широко используются в клиниках стран Западной Европы, США и Японии.
Появление в последние годы мембранных плазмафильтров отечественного производства предоставляет возможность проводить плазмаферез на современном уровне.
Среди всех аутоиммунных ревматических заболеваний наиболее часто плазмаферез и гемосорбция применяются у больных СКВ в критических, угрожающих жизни ситуациях. Результаты планового применения плазмафереза, например, у больных с волчаночным нефритом, весьма противоречивы. Обычно после короткого периода улучшения наступает обострение, сопровождающееся резким повышением уровня антиядерных антител и ЦИК.
Применение изолированной экстракорпоральной терапии у больных СКВ существенно ограничено из-за угрозы развития так называемого «синдрома рикошета», характеризующегося бурной продукцией аутоантител через 12-24 ч после окончания процедуры. Подавление активности лимфоцитов и предотвращение «рикошета» может быть достигнуто путем синхронного программного применения плазмафереза (или гемосорбции) и пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом. Первые сообщения об успешном применении синхронной интенсивной терапии при СКВ появились в начале 80-х годов и касались в основном лечения некурабельного нефрита, цереброваскулита и пневмонита.
Принципиально новый подход к плановому лечению тяжелых форм СКВ был предложен H.H.Euler и F.O.Schreder, представивших в 1994 г. результаты программы «синхронного» назначения плазмафереза и пульс-терапии циклофосфамидом. На первом этапе программы проводилось 3 последовательных плазмафереза с удалением 60 мл плазмы на 1 кг массы тела за сеанс, на 2-м этапе - внутривенное введение циклофосфамида по 500-750 мг в течение 3 дней. Далее проводились внутривенно инфузии иммуноглобулина, назначались циклофосфамид (от 50 до 100 мг в день) и преднизолон внутрь. В результате длительная, многомесячная ремиссия отмечена у 16 из 25 больных. Исключительный интерес представляет то, что у всех 16 больных сразу после окончания протокола терапии (через 6 мес.) удалось отменить ГКС и цитотоксические иммунодепрессанты.
Осложнения и побочные реакции интенсивной терапии достаточно хорошо изучены, легкоустранимы и редко представляют опасность для жизни. Высокая эффективность, удовлетворительная переносимость и возможность значительно уменьшить стоимость за счет назначения в амбулаторных условиях обеспечивают синхронной интенсивной терапии устойчивые позиции в лечении различных категорий больных СКВ.
В последнее время все больший интерес вызывают данные об эффективности внутривенного введения иммуноглобулина G у больных ревматическими заболеваниями, который стал применяться в лечении аутоиммунных болезней около 10 лет назад. Сначала появились отдельные сообщения, касающиеся его эффективности при тромбоцитопенических кризах, затем при самых различных синдромах СКВ - поражении ЦНС с развитием комы и судорожного синдрома, антифосфолипидного синдрома (тромбозы и выкидыши), рецидивирующих плевритах и васкулите.
При полимиозите (дерматомиозите) внутривенно применяемый иммуноглобулин особенно эффективен и имеет решающее значение при лечении подростков и детей после безуспешной терапии кортикостероидами; при болезни Кавасаки он является препаратом выбора. Все большее значение имеет внутривенно применяемый иммуноглобулин у детей с системной формой ювенильного ревматоидного артрита, на ранней стадии развития системной формы ювенильного ревматоидного артрита, до начала терапии ГКС, особенно в случаях острого, манифестного развития заболевания.
Многомесячные программы внутривенно применяемого иммуноглобулина у детей с системной формой ювенильного ревматоидного артрита позволяют практически полностью отказаться от использования ГКС и существенно отдалить назначение цитотоксических иммунодепрессантов.
Схемы лечения и дозы внутривенно применяемого иммуноглобулина при некоторых ревматических заболеваниях представлены в таблице 8.
Таблица 8