Менінгіальні ознаки (так, ні); ригідність потиличних м'язів шиї.

АНАМНЕСТИЧнА АНКЕТА

1.Перенесені захворювання:

1.1. Туберкульоз (так-1, ні-2)

1.2. Хвороби органів кровообігу: гострий інфаркт (так-1, ні-2),гіпертонічна хвороба (так-3, ні-4), хронічна ішемічна хвороба серця (так-5, ні-6), тромбофлебіт (так-7, ні 8), варикозне розширення вен (так-9, ні-10), інші (твк-11, ні-12).

1.3. Ревматизм (так-1, ні-2).

1.4. Цукровий діабет (так-1, ні-2).

1.5. Захворювання шлунково-кишкового тракту: виразка шлунка та 12-палої кишки (так-1, ні-2), гастрит (так-3, ні-4),хронічний холецистит (так-5, ні-6), інші (так-7, ні-8).

1.6. Хронічні захворювання легень: бронхіт (так-1, ні-2), пневмонія (так-3, ні-4), емфізема легень (так-5, ні-6), бронхіальна астма (так-7, ні-8), інші (так-9, ні-10).

1.7. Захворювання нервової системи (так-1, ні-2).

1.8. Хвороби нирок (так-1, ні-2).

1.9. Порушення слуху (так-1, ні-2).

1.10. Порушення зору (так-1, ні-2).

1.11. Операції: на щитавидній залозі (так-1, ні-2), на органах грудної клітини

(так-3, ні-4), черевної порожнини (так-5, ні-6), на придаткових пазухах носу

(так-7, ні-8), на очах (так-9, ні-10), видалення мигдалин (так-11, ні-12), інші операції (так-13, ні-14).

1.12. Травми та забій голови (так-1, ні-2), хребта (так-3, ні-4), кінцівок (так-5, ні-6),

інші травми та забої (так-7, ні-8).

1.13. Новоутворення (так-1, ні-2

Поточні спостереження

Дата амбул. прийому., на дому	Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки

Поточні спостереження

Дата амбул. прийому., на дому	Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки

2. Наявність у найближчих родичів (батьків, сестер, братів, бабусь, дідусів) таких захворювань:

3.1. Крововиливу у мозок (інсульт) (так-1, ні-2).

3.2. Бронхіальна астма (так-1, ні-2).

3.3. Алкоголізм, зловживання алкоголем (так-1, ні-2).

3.4. Цукровий діабет (так-1, ні-2).

3.5. Гіпертонія (так-1, ні-2).

3.6. Інфаркт міокарду (твк-1, ні-2).

3.7. Стенокардія (серцевий приступ) (так-1, ні-2).

3.8. Підвищена вага тіла (ожиріння) (так-1, ні-2).

3.9. Глаукома (так-1, ні-2).

3.10. Камні жовчного міхура (так-1, ні-2).

3.11. Виразкова хвороба шлунку та 12-палої кишки (так-1, ні-2).

3.12. Хвороби щитовидної залози (зоб, тиреотоксикоз) (так-1, ні-2).

3.13. Алергологічні захворювання (так-1, ні-2).

3.14. Батьки померли до 60 років від крововиливу у мозок або інфаркту (так-1, ні-2).

3.15. Психічні захворювання (так-1, ні-2), суїциди (так-1, ні-2).

4. Спосіб життя:

4.1. Стреси та нервові перевантаження (твк-1, ні-2).

4.2. Куріння (так-1, ні-2).

4.3. Зловживання алкоголем (так-1, ні-2).

4.4. Малорухливий спосіб життя (так-1, ні-2).

4.5. Заняття фізичною культурою (так-1, ні-2).

4.6. Наявність сім’ї (так-1, ні-2).

ДАННІ ПРО НАДАННЯ АКАДЕМИЧНОЇ ВИДПУСТКИ

ДАТА НАДАННЯ	ДИАГНОЗ	ДАТА ЗАКИНЧЕННЯ

Наказ МОЗ України

від 29.05.2013 р. №435

ЗАКОН УКРАЇНИ „ПРО ЗАХИСТ ПЕРСОНАЛЬНІХ ДАНИХ”

Інформована добровільна згода пацієнта

на обробку персональних даних

Я, _______________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові)}

даю згоду на оброботку моїх персональних даних до КУ „ЦПМСД №12” з метою отримання первинної медичної допомоги в обсязі визначеному у медичній карті студента за №________

Відповідно до статті 8 Закону України «Про захист персональних даних» мені роз’яснено мої права.

«____» _____________ 20___рік^{______________________(підпис)}

Наказ МОЗ України

від 08.08.2014 р. №549

ІНФОРМОВАНА ДОБРОВІЛЬНА ЗГОДА ПАЦІЕНТА НА ПРОВЕДЕННЯ ДІАГНОСТІКИ,ЛІКУВАННЯ ТА ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ ТА ЗНЕБОЛЕННЯ

Я, __________________________________________________________________,

Одержав(ла) у КУ „ЦПМСД №12” інформацію про характер мого захворювання, особливості його перебігу, діагностики та лікування.

Я ознайомлений(а) з планомм обстеження і лікування. Отримав(ла) в поному обсязіі роз’яснення про характер, мету, орієнтовну тривалість діагностично-лікувального процесу та про можливі несприятливі наслідки під час його проведення, про необхідність дотримання визначенного лікарем режиму в процесі лікування. Зобов’язуюсь негаййно повідомляти лікуючогоо лукаря про будь-яке погіршення самопочуття(стан здоров’я дитини). Япроінформований(а), що недотримання рекомендацій лікуючого лікаря, режиму прийому призначених препаратів, безконтрольне самолікування можуть ускладнити лікувальний процес та негативно позначитися на стані здоров’я.

Мені надали в доступній формі інформацію про ймовірний перебіг захворрювання і наслідки у разі відмови від лікування.

Я мав(ла) можливістьььь задавати будь-які питання, які мене цікавлять, стосовно стану здоров’я, перебігу захворювання і лікування та одержав(ла) на них відповіді.

Інформацію надав лікар _____________________________ /________________(підпис)

„____”_____________20___рік

Я,______________________________,згодний(а) із запропоновааним планом лікування

«____»______________20___ рік _________________(підпис)

Поточні спостереження

Дата амбул. прийому., на дому	Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки

Дата амбул. прийому., на дому	Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки

Дані про профілактичні щеплення

Найменування інфекції (вакцини)	Дата	Доза	Серія, контроль	Термін зберігання	Країна виробник
АДП по Ф-086/О 16 років


Кпк

кір

паротит

краснуха

Гепатит В

Згідно із ЗУ «Про захист населення від інфекційних хвороб» № 54060-VI від 16.10.2012р.,ст.12 та Наказу МОЗУ №551 від 11.08.2014 р. «Про порядок проведен-ня профілактичних щеплень в Україні». Проводяться обов’язкові профілактичні щеплення проти інфекційних хвороб за календарем щеплень (АДП 16 років) та по епідемічним показникам.

Я,_________________________________________________ даю згоду на збір та використання інформації щодо моїх персональних даних у випадку виникнення несприятливих подій після імунізації при застосуванні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного, з метою передачі цих даних до МОЗ України та ДЕЦ для оперативного регування, рослідування причини їх виникнення та вжиття відповідних заходів.

З інформацією проте, що після щеплення можуть виникнути звгальні і місцеві реакції попереджений(а).___________________________________

______

________________________________________________________________

«____»____________20___ р. ____________________(підпис)

ОГЛЯД СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ дата_________

Скарги:____________________________________________________________

Анамнез захворювання__________________________________________

______________________________________________________________

Анамнез життя ( перенесенні хвороби, травми, операції, переливання крові за останні 6 міс., туберкульоз, ВІЧ, хвороба Боткіна, шкірно-венерічні захворювання, перебування в епідемічних країнах з малярії за останні 2 роки) ________________________________________________________________________

Аллергоанамнез:_________________________________________________

Об'єктивний стан хворого:

зріст ______, вага _____, t____, AD_________, PS_____, ЧД_____ Загальний стан: задовільний, середньої важкості, важке. Структура тіла: астеник, нормостеник, гіпостеник, гіперстеник, виснажене, ожиріння. Жировідкладення: нормальне, помірне, знижене, надлишкове. Мускулатура розвинута: слабко, помірно, добре. Шкіра: суха, волога, чиста, висип___________________________ ________________

та слизові оболонки: рожеві, блідо-рожеві ____________________________

Лімфатичні вузли: не збільшені, збільшені, хворобливі________________. Органи зору: VIS OD_____OS_____ . _______________ (птоз, косоокість)

Носове дихання_______________, порожнина носу: містить відокремлювання _____________, слизова (колір)_______, носова перегородка викривленна: помірно, різко,. Гострота слуху на шепотну мову_________. Порожнина рота: зів (чистий, гіперемований), мигдалини (звичайні, пухкі, збільшені, зменшені)______________________________________________________.

Щитоподібна залоза (не збільшена, збільшена) _____________________. Грудні залози (молочні)__(без видимой патологи)_________________________________ .

Органи дихання:

Аускультація дихання везикулярне, жостке, хрипи__________(сухі, вологі, звучні).

Органи кровообігу: Аускультація серця: тони (ясні, приглушені, глухі), серцева діяльність (ритмічна, аритмічна), шуми________________________________________.

Органи травлення: Язик (чистий, вологий, обкладений ).

Живіт (м'який, безболісний) _______________________________.

Печінка______________________, селезінка__________________________.

Дата амбул. прийому., на дому	Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки

Дата амбул. прийому., на дому	Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки

Сечостатева система: мочевипускання (контролює /не контролює, імперативні позиви). Симптом «поколачивания» ______;переферічні набряки (є, не має).
Кістково-м'язова система: Хребет (норма, сколіоз, лордоз, кіфоз, кіфосколіоз). Осанка (нормальна,пряма, сутулувата) .. Стопа (нормальна,сплощена, плоска). Дефекти розвитку к. м. с-ми і суглобів______________________________________________________

Неврологічний статус:Свідомість – ясна, __________________________. Головний біль – ( так, ні)_____________________________________.. Загальносудомні напади (є, не має ,кількість) ___________.

Зіниці однакові, різні, анізокорія (D, S); диплопія ( так, ні); , страбізм (косоокість): зходяща, розходяща, по вертикалі.

. V(n.trigeminus). Чутливість на обличчі – збережена, знижена.

VII (n.facialis). Обличчя симметричне, асимметричнее.

VIII(n.vestibulocohlearis). Слух збережен, знижений , відсутній (праворуч, ліворуч). Шум в вухах. Ністагм. .

IX(n.glossopharingeus), X(n.vagus). Ковтання: збережено,а-дисфагія Фонація–збережена, а-дисфонія. XII(n.hypoglossus). Язик по середній лінії, девіація язику праворуч, ліворуч; гіпотрофія язику, тримтиння(так, ні).

Менінгіальні ознаки (так, ні); ригідність потиличних м'язів шиї.

Рухова система. Об'єм активного руху в кінцівках – повний, обмежений:

нижні D___S, верхні D___S. Тремор (так, ні).

Вегеативна система. Дермографізм – рожевий, червоний, білий, широкий, вузький, швидкозникаючий, гіпергідроз долоней, гіпергідроз стоп.

Діагноз____________________________________________________

Рекомендации

_____________________________________ ______________________________________________________________

ОГЛЯД СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ дата_________

Скарги:____________________________________________________________

Анамнез захворювання__________________________________________

______________________________________________________________

Аллергоанамнез:_________________________________________________

Об'єктивний стан хворого:

та слизові оболонки: рожеві, блідо-рожеві ____________________________

Носове дихання_______________, порожнина носу: містить відокремлювання _____________, слизова (колір)_______, носова перегородка викривленна: помірно, різко, . Гострота слуху на шепотну мову__________________. Порожнина рота: зів (чистий, гіперемований), мигдалини (звичайні, пухкі, збільшені, зменшені)______________________________________________________.

Щитоподібна залоза (не збільшена, збільшена) _____________________. Грудні залози (молочні)_(без видимой патологи)________________________________________________________ .

Органи дихання:

Аускультація дихання везикулярне, жостке, хрипи__________(сухі, вологі, звучні). Органи кровообігу:

Аускультація серця: тони (ясні, приглушені, глухі), серцева діяльність (ритмічна, аритмічна), шуми________________________________________. Органи травлення: Язик (чистий, вологий, обкладений )______________. Живіт (м'який, безболісний) _______________________________.

Печінка______________________, селезінка__________________________.

Поточні спостереження

Дата амбул. прийому., на дому	Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки

Поточні спостереження

Дата амбул. прийому., на дому	Скарги хворого, об’єктивні дані. Діагноз та призначення. Відмітка лікаря про видачу довідки

Сечостатева система: мочевипускання (контролює /не контролює). Симптом «поколачивания» ____________________;переферічні набряки (є, не має).
Кістково-м'язова система: Хребет (норма, сколіоз, лордоз, кіфоз, кіфосколіоз). Осанка (нормальна,пряма, сутулувата) . Ноги( норма,О-, Х-подібні). Стопа (нормальна,сплощена, плоска). Дефекти розвитку к. м. с-ми і суглобів______________________________________________________

Неврологічний статус:Свідомість – ясна, __________________________. Головний біль – локалізація, характер, періодичність , супутні симптоми, _____________________________________.

. Загальносудомні напади (є, не має ,кількість) ___________.

Зіниці однакові, різні, анізокорія (D, S); диплопія ( так, ні);). V(n.trigeminus). Чутливість на обличчі – збережена, знижена.