II. Лист первичного сестринского обследования

Учебная документация к осуществлению сестринского процесса

I. Титульный лист

Наименование лечебного учреждения БМУ «Курская областная

клиническая больница»

Дата поступления 10 ноября 2015 года 09:00
Отделение нефрологическое палата № 4

Непереносимость лекарственных средств отсутствует

болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболеванияотрицает

Ф. И. О. Иванов Фёдор Петрович

Возраст 54 года Дата рождения 20.10.1966 г.

Постоянное место жительства г. Курск, ул.Ленина, 125, кв.17

Место работы, профессия, должность: не работает, инвалид 2 группы

Телефон экстренной связи жена Нина Ивановна, тел.: 8-951-325-84-04

Кем направлен поликлиникой БМУ «Курская областная

клиническая больница»

Клинический диагноз: хронический пиелонефрит, обострение, артериальная гипертензия III степени.

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы на частое болезненное мочеиспускание, чувство тяжести в поясничной области без иррадиации, общую слабость, потливость, одышку при подъеме на 3 этаж, головную боль в затылочной области.

ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да, нет Кашель: да, нет Мокрота: да, нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) с приподнятым головным концом Дополнения/замечания сестры 1) АД повышено постоянно до цифр 160/110 мм рт. ст., гипертонических кризов не бывает; 2) при подъеме по лестнице на третий этаж отмечает появление инспираторной одышки.	Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых бледно – розовая с матовым оттенком Частота дыхания 18 в мин. Глубина дыхания глубокое Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) нет Запах (да, нет) Пульс 82 в мин., ритмичный, аритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжён. АД 160/110 мм рт. ст.	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:   Повышенное артериальное давление Одышка при физической нагрузке (инспираторная)
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Субъективные данные: Жажда: да, нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает жирную пищу Погрешности в диете (да, нет) Диспепсии (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) нет Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Дополнения/замечания сестры Не понимает необходимость соблюдения диеты № 10 и ограничения жирной пищи	Объективные данные: Диета № 10 Рост 170 см Вес 92 кг Должный вес 70 кг Суточное потребление жидкости 2150 мл Характер рвотных масс нет Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Избыточная масса тела Несоблюдение диеты № 10 Дефицит знаний о диете
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула 1 раз в сутки Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси отсутствуют Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) учащенное Суточное количество 1500 мл Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения/замечания сестры Моча мутная, мочеиспускание до 12 раз в сутки.	Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер нет Цистостома (да, нет)   Отеки (да, нет)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Частое болезненное мочеиспускание
СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) _____________________________ Дополнения/замечания сестры Просыпается в ночное время 2 – 3 раза из – за позывов к мочеиспусканию.	Спит ночью (да, нет)   Днем (да, нет)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:   Прерывистый сон из-за частого болезненного мочеиспускания
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд (да, нет) Локализация - Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться способен   Дополнения/замечания сестры Из – за потливости нуждается в частой смене нательного белья.	Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор сохранен Пролежни отсутствуют Другие дефекты (расчесы, опрелости) отсутствуют Слизистые оболочки в норме Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:   Повышение влажности кожных покровов в связи с повышенной температурой тела Необходимость в частой смене белья
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/замечания сестры температура тела в утренние часы – до 37,20С, в вечерние – до 37,80С	Температура тела 37,40С _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Повышение температуры тела до субфебрильных цифр из - за основного заболевания
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия отсутствует Курение не курит Алкоголь (избыточно) нет Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие______________________ ____________________________ Отношение к болезни не дооценивает серьезность заболевания, но понимает необходимость лечения Способность самостоятельно принимать лекарства способен Потребность в информации нуждается в информации о своем заболевании Боль головная и чувство тяжести в поясничной области Что дает облегчение прием лекарственных препаратов, специальное положение Дополнения/замечания сестры Головная боль уменьшается после приема гипотензивных препаратов, Тяжесть в поясничной области уменьшается при нахождении в теплой постели.	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) _____________________________ Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие_______________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) _____________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Ощущение тяжести в поясничной области из – за основного заболевания Головная боль из – за повышения артериального давления Дефицит знаний о своем заболевании
ДВИЖЕНИЕ   Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью ______ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет)   Дополнения/замечания сестры _____________________________ _____________________________	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) Походка обычная, координация движений не нарушена_________ _____________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:   нет
ОБЩЕНИЕ   Семейное положение женат Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи___________ родственники Трудности при общении отсутствуют Дополнения/замечания сестры Расстраивается из – за редких встреч с детьми, живущими отдельно	Сознание ясное Речь (нормальная, нарушена отсутствует) Память в норме Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) _____________________________ _____________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:   Недостаток общения с родственниками
ОТДЫХ И ТРУД Досуг обычный Трудоспособность (да, нет) Дополнения/замечания сестры не работает, инвалид 2 группы	_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Отсутствие трудоспособности.

Нарушенные потребности:

1. Нормальное дыхание

2. Адекватное питание и питье

3. Физиологические отправления

4. Сон

5. Личная гигиена и смена одежды

6. Поддержание нормальной температуры тела

7. Общение

8. Труд и отдых

Проблемы пациента

1. Повышенное артериальное давление.

Головная боль из – за повышения артериального давления.

2. Одышка при физической нагрузке (инспираторная)

3. Избыточная масса тела.

4. Несоблюдение диеты № 10.

5. Дефицит знаний о своем заболевании. Дефицит знаний о диете.

6. Частое и болезненное мочеиспускание.

7. Прерывистый сон из-за частого болезненного мочеиспускания.

8. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр из - за основного заболевания.

9. Необходимость в частой смене белья из –за повышения влажности кожных покровов.

10. Ощущение тяжести в поясничной области из – за основного заболевания.

11. Недостаток общения с родственниками.

Потенциальные проблемы:

1. Риск частых обострений заболевания;

2. Риск развития хронической почечной недостаточности;

3. Риск развития гипертонического криза.

Цели сестринского ухода:

Краткосрочные цели: пациент будет знать необходимую информацию о заболевании, диетотерапии, отметит уменьшение дизурии, артериального давления к концу недели.

Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента, нормализация температуры тела, артериального давления и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания, а также принципов рационального питания и физической нагрузки для снижения массы тела.

План сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства	Мотивация	Реализация	Оценка
1. Соблюдать этико – деонтологические нормы при осуществлении сестринского ухода, оказывать психоэмоциональную поддержку пациенту и его родственникам.	Для создания благоприятных условий для эффективного лечения пациента.	Была уверенной, сдержанной, тактичной и приветливой в общении с пациентом и его родственниками, беседовала только в пределах своей компетенции, разговаривала на понятном пациенту языке, избегая медицинской терминологии. При общении старалась поднять настроение, вызвать доброжелательность, проявлять внимательность и интерес к проблемам. Соблюдала принятую в отделении форму одежды.	Удалось вызвать пациента на откровенный разговор, завоевать его доверие.
2. Обеспечить пациенту лечебно-охранительный и санитарно -противоэпидемический режим и контролировать его соблюдение.	Для скорейшего выздоровления, обеспечения максимальных условий комфорта, удовлетворения физиологической потребности в сне и отдыхе, профилактики ВБИ.	Обеспечила физический комфорт и психический покой: придала удобное положение в постели, создала тишину. Контролировала соблюдение палатного режима, соблюдение режима дня. Объяснила пациенту преимущества положения в постели с возвышенным изголовьем при повышенном артериальном давлении и необходимость нахождения в теплой постели. Проветривала палату, контролировала работу младшего медперсонала по уборке палаты (согласно СанПин 2010)	Пациент соблюдает назначенный режим. Цель достигнута. Уход продолжать.
3. Обеспечить соблюдение пациентом диеты № 10, режима приема жидкости.	Для удовлетворения потребности пациента в питании и питье, уменьшения нагрузки на систему кровообращения	Обучила пациента принципам диетотерапии: общее потребление поваренной соли с учетом соли, содержащейся в хлебе, консервированных и других продуктах, не должно превышать 1 чайной ложки (6 граммов) в день; ограничить потребление «видимого жира» в кашах и на бутербродах, употреблять нежирные сорта говядины, обрезной свинины, кролика, кур, индейки, рыбы; отдавать предпочтение вегетарианским супам, употреблять до 500 г овощей в день; ограничить употребление сладкого; употреблять маложирные молочные продукты; отдавать предпочтение приготовлению продуктов на пару, путем отваривания, запекания или в микроволновой печи, уменьшить добавление жиров, масел, соли, сахара в процессе приготовления пищи; исключить острые, копченые блюда, приправы, наваристые бульоны, крепкий кофе. Уточнить у врача необходимое количество выпиваемой пациентом жидкости (до 2-3 литров в сутки под контролем АД?). Контролировала соблюдение пациентом диеты, режима питания (прием пищи 4-5 раз в день в одни и те же часы). Провела беседы с родственниками о составе передач.	Пациент и родственники демонстрируют знания о диете и понимают необходимость ее соблюдения. Пациент соблюдает назначенную диету, но боится, что долго не выдержит. Цель частично достигнута. Уход продолжать.
4. Проводить мониторинг динамических показателей (артериальное давление, температура, пульс, число дыхательных движений, наличие отеков).	Для ранней диагностики возможных осложнений, своевременного оказания неотложной помощи при возникновении осложнений.	Наблюдала за общим состоянием пациента: ежедневно осматривала кожные покровы, слизистые, наличие отеков. Оценивала характеристики пульса, измеряла температуру тела, артериальное давление, число дыхательных движений, фиксировала данные в листе динамического наблюдения.	Состояние пациента стабильное. Артериальное давление 160/100 мм рт. ст, отеков нет.
5. Контролировать суточный диурез, частоту и характер мочеиспусканий.	Для контроля водно-электролитного баланса, эффективности проводимого лечения и ухода.	Измеряла суточный диурез, для чего обучила пациента в 6 часов утра опорожнить мочевой пузырь в унитаз и далее, до 6 часов утра следующего дня, всю мочу собирать в одну емкость. Измерила и записала объем выделенной за сутки мочи в лист динамического наблюдения. Определяла водную нагрузку: обучила пациента записывать объем потребляемой жидкости, объем первых и вторых блюд, фруктов, овощей. Подсчитала водную нагрузку (жидкость, первые блюда, овощи, фрукты – 100% жидкости от массы или объема, вторые блюда, гарниры – 50% жидкости от массы). Ежедневно высчитывала соотношение между количеством потребляемой жидкости и объемом выделенной мочи, записала в лист динамического наблюдения. Контролировала работу желудочно-кишечного тракта.	Суточный диурез составляет 70 % от водной нагрузки (1500 мл), число мочеиспусканий в сутки 10.
5. Оказывать помощь в проведении гигиенических мероприятий (смена нательного и постельного белья).	Для обеспечения комфортного состояния пациента и профилактики вторичной инфекции.	Провела беседу с пациентом о необходимости соблюдения личной гигиены. Осуществляла помощь в смене нательного белья и смену постельного белья по мере загрязнения.	Пациент чувствует себя комфортно. Кожа чистая. Цель достигнута.
6. Своевременно выполнять назначения врача.	Для проведения эффективного лечения, улучшения общего состояния пациента, профилактики осложнений.	Выполняла назначения врача: - цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно); - пентоксифиллин 5,0 + 200,0 NaCl 0,9% внутривенно капельно; - энап 20 мг 2 раза в сутки; - кордафлекс 20 мг 2 раза в сутки; - уролесан по 1 ч. л. (5 мл) сиропа 3 раза в сутки до еды Все сестринские вмешательства проводила с соблюдением правил асептики и антисептики, требований инфекционной безопасности в отношении пациента, себя и медперсонала (согласно ОСТ 42-21-2-85, СанПин 2010).	Назначения врача выполнены.
7. Подготовить пациента к дополнительным исследованиям: общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование мочи по Зимницкому, биохимический анализ крови: содержание мочевины, креатинина, остаточного азота, холестерина.	Для своевременного обследования и правильного лечения.	Подготовила пациента к дополнительным методам исследования. Для правильной подготовки к исследованиям мочи провела разъяснительную беседу, снабдила памятками. Перед сбором мочи для общего анализа утром, после пробуждения, тщательно провести гигиену наружных половых органов и выделить первую струю мочи в унитаз на счет 1, 2, а затем собрать 100-150 мл мочи в посуду. Желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже, чем в 2 часа ночи. Закрыть емкость крышкой и оставить в месте приема анализов вместе с направлением. Для проведения пробы по Зимницкому после сдачи мочи на общий анализ всю мочу последовательно собирать в 8 флаконов, каждые 3 часа меняя флакон. Ночью необходимо завести будильник для сохранения режима мочеиспускания (каждые 3 часа). Если мочи в течение 3 часов не окажется, флакон оставить пустым. Если флакона не хватит, взять еще один флакон и указать на нем номер той же порции. Закрыть емкости крышкой и оставить в месте приема анализов все флаконы вместе с направлениями. Для проведения анализа мочи по Нечипоренко надо собрать среднюю порцию утренней мочи следующим образом: произвести тщательный гигиенический туалет половых органов. Открыть крышку контейнера для сбора мочи. При первом утреннем мочеиспускании выпустить небольшое количество мочи в унитаз, затем, не прерывая мочеиспускания, подставить контейнер, в который собрать приблизительно 50 мл средней порции мочи, завершить мочеиспускание в унитаз. Для взятия крови на биохимическое исследование утром не пить и не принимать пищу. Успокоила пациента, сопроводила на исследования.	Пациент информирован и подготовлен к исследованиям. Цель достигнута.
8. Организовать досуг, общение пациента.	Для создания комфортных условий для соблюдения режима, для удовлетворения потребности в отдыхе и общении.	Оказывала психо - эмоциональную поддержку пациенту и его родственникам, познакомила с пациентом с положительной динамикой в лечении подобного заболевания. Рекомендовала родственникам организовать досуг пациента (принести любимые книги), регулярно посещать больного.	Потребность в отдыхе и общении частично удовлетворена. Продолжить уход.
9. Информировать пациента об особенностях его заболевания, факторах риска.	Для устранения дефицита знаний.	Провела беседу с пациентом о его заболевании, о причинах возникновения, возможных осложнениях, методах лечения, об их значении для положительного исхода заболевания и профилактики осложнений. Ответила на возникшие у пациента вопросы. Убедила его в положительном исходе при условии соблюдения всех требований лечения. Обучила самоконтролю и самопомощи при возможном резком повышении АД.	Пациент демонстрирует знания о заболевании, его лечении и профилактике осложнений, знание факторов риска, ведущих к обострению заболевания.