ОСТЕМИЕЛИТ классификация , клиника , диагностика, лечение

воспаление кости (остит), костного мозга (миелит) и надкостницы (периостит). Он возникает в результате эндогенного (гематогенного) или экзогенного попадания инфекции в кость.Различают гематогенный остеомиелит, развивающийся в результате заноса микробов в кость через кровь, и раневой, или травматический остеомиелит, который является вторичным и развивается как осложнение раневого процесса, оперативного лечения закрытых переломов. По клиническому течению выделяются острый и хронический остеомиелит

Острый гематогенный остеомиелит. Симптомы и течение.В первые 1-2 дня больной отмечает общее недомогание, ломоту в конечностях, мышечные боли, головную боль. Затем появляется потрясающий озноб со стойким повышением температуры до 39С, и выше, слабость, разбитость, головная боль, иногда рвота. Общее состояние становится тяжелым, сознание затемняется, а иногда и судороги. Аппетит исчезает, язык обложен, сухой. Лицо становится бледным,губы и слизистые оболочки цианотичны, кожа сухая, с желтушным оттенком, тургор ее снижен. АД понижено, тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения.. Дыхание учащенное, поверхностное. Печень и селезенка увеличены, болезненны при пальпации. Иногда болезненна область почек, мочи мало, в моче белок и цилиндры. С 1-2 дня заболевания появляется строго локализованная сильная боль в пораженной конечности, носящая рвущий, сверлящий, распирающий характер..

Метод ранней диагностики - поколачивание попятке или по локтю, что вызывает сильные боли в месте поражения. В последующие 1-2 суток местные явления выступают отчетливее. Соотвественно месту поражения появляется болезненная припухлость мягких тканей, которая быстро нарастает, умеренная краснота и отечность кожи, повышение ее температуры. Несмотря на то, что рентгенологическое исследование в этот период еще не дает никаких данных, диагноз становится довольно ясным.

Распознавание. Первые рентгенологические симптомы начинают выявляться с 10-14 дня заболевания. В ряде неясных случаев целесообразно применение томографии. При хроническом остеомиелите, протекающем с образованием свищей, важное место занимает фистулография. Она позволяет уточнить локализацию секвестра и выявить, когда обычные снимки оказываются недостаточно четкими. При фистулографии применяют контрастные вещества (йодолипол, сергозин, диодон и др.).

Лечение. Высокая эффективность применения антибиотиков(,линкомицин или цефалоспорины 3-4пок, имидазол, метронидазол), мощная дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция. Са сод. препараты.. Иммобилизация. Физиотерапия (гиперборическаяоксигенация, лазеротерапия) Операцияпоказана при запущенных процессах

Раздел 7 вопрос

Медиастенит. Причины, клиника, тактика хирурга

Медиастинит — воспалительный процесс в клетчатке средостения.

Развитие острого медиастинита могут провоцировать ранений грудной клетки, перфорация пищевода (повреждение инородным телом, при инструментальном исследовании, спонтанный разрыв, перфорация дивертикула, термический или химический ожог пищевода, несостоятельность швов пищевода после операции, прободение опухоли и т. д.); повреждение трахеи и бронхов (тупая травма, ятрогенные повреждения); операции на органах средостения; гематогенное, лимфогенное (метастатическое) или контактное распространение инфекции на средостение из других гнойных очагов, опухоли.

Классификация медиастинита

Острый медиастинит подразделяется:

· По этиологии: первичный (травматический), вторичный (метастический, контактный).

· Распространенности воспалительного процесса: ограниченный гнойный процесс (абсцесс средостения); диффузная инфильтрация (флегмона средостения)

· По характеру экссудата: серозный, гнойный, гнилостный, анаэробный.По локализации: верхний, нижний, передний, средний, задний, тотальный.

· По форме клинического течения; молниеносный, острый, подострый. Молниеносная форма сопровождается гибелью больных в течение первых двух суток от начала заболевания. Она характеризуется тяжелой интоксикацией и скудными местными симптомами воспаления. При острой форме выражены местные признаки медиастинита, но общее состояние больных страдает в меньшей степени. Для подострой формы типично чередование периодов ремиссий и обострения процесса. Такой вариант течения наблюдается у больных с маловирулентной инфекцией после проведения антибактериальной терапии.

Следует отметить, что в практических целях достаточно часто используется подразделение острого медиастинита на острый гнойный и острый негнойный.

Клиническая картина

Наблюдающаяся клиническая картина при остром медиастините складывается из общих проявлений тяжелой гнойной инфекции и местных признаков.

Общие проявления включают лихорадку гиперперитического типа с проливным потом, тахикардию, гипотонию, одышку, гиперемию кожных покровов или их бледность с цианозом слизистых оболочек, сухость во рту; Нередко отмечаются нервно-психические расстройства: в начале заболевания — эйфория, возбуждение, сменяющееся на поздних стадиях медиастинита апатией и заторможенностью. У больных острым медиастинитом, развившимся вследствие инфицирования средостения во время операции, среди общих проявлений заболевания преобладают признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.

К местным признакам медиастинита относятся: боль в грудной клетке, дисфагия, нарушение дыхания, изменение голоса.

Боль в грудной клетке является наиболее ранним симптомом медиастинита. Ее характер различен: от интенсивной до ноющей. У лиц пожилого возраста и в случае опорожнения очагов воспаления в средостении в плевральную полость она может отсутствовать. Для переднего медиастинита типично наличие боли в загрудинной области, ее усиление при поколачивании по грудине, запрокидывании головы назад (симптом Романова — Герке) Задний медиастинит сопровождается болью в грудной клетке, усиливающейся при надавливании на остистые отростки грудных позвонков, ригидностью по ходу длинных мышц спины. У больных с локализацией воспалительного процесса в нижних отделах средостения боль определяется в эпигастрии. Нередко ей сопутствует напряжение мышц брюшной стенки. При переднем остром медиастините боль часто иррадиирует в верхние конечности, при заднем — в верхние конечности и в межлопатную область. Характерно усиление боли при глотании и вдохе, что связано с вовлечением в процесс медиастинальной плевры (симптом Ридигера).

Дисфагия чаще наблюдается при ранении пищевода. Она может быть как в легкой форме, так и в виде полной непроходимости пищевода.

Нарушение дыхания в виде удушья, одышки, сухого лающего кашля связано со сдавленней воспалительным инфильтратом трахеи и бронхов.

Изменение голоса вплоть до афонии обусловлено вовлечением в процесс возвратных нервов. Появление синдрома Горнера (птоз, миоз, энофталъм) свидетельствует о поражении симпатического нервного ствола, а длительной икоты — диафрагмального нерва

Нередко на уровне повреждения на шее со стороны межреберий над яремной вырезкой появляются опухоль, гиперемия кожных покровов, а при перфорации пищевода, дыхательных путей — эмфизема (крепитация). Определяется западение областей, соответствующих верхней апертуре (симптом Равича — Щербо). У ряда больных отмечаются головная боль, шум в ушах, цианоз лица и шеи, усиление рисунка подкожных вен верхней половины туловища (синдром верхней апертуры).

Течение острого медиастинита в большинстве наблюдений неблагоприятное. Воспалительный процесс характеризуется тенденцией к распространению, прежде всего на плевральную полость и перикард. При молниеносной форме острого гнойного медиастинита летальный исход может наступить уже в первые- вторые сутки от начала заболевания.