Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия
1. Классификацию прободной язвы желудка и ДПК живота.
2. Лечебно-диагностический алгоритм при прободной язве желудка и ДПК.
3. Ведение послеоперационного периода у больных с прободной язвой желудка и ДПК.
4. Показания к паллиативным и радикальным операциям при язвенной болезни желудка и ДПК.
5. Лечебно-диагностический алгоритм при перфоративной язве желудка и ДПК?
6. Ушить перфоративную язву желудка и ДПК на симуляторе.
4. Самоконтроль по тестовым заданиям:
1. ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПЕРФОРАТИВНУЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНУЮ ЯЗВУ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ НАЧИНА-
ЕТСЯ С
1) рентгеноскопии желудка с
бариевой взвесью
2) обзорной рентгеноскопии брюшной полости
3) экстренной гастродуоденоскопии
4) ангиографии 5) лапароскопии
Правильный ответ: 2
2. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЗАДНЕЙ
СТЕНКИ ЖЕЛУДКА МОЖЕТ
ИМИТИРОВАТЬ
1) симптом Кохера
2) симптом Ситковского
3) симптом Образцова
4) клинику кишечной непроходимости 5) почечную колику
Правильный ответ: 1
3. БОЛЬНОМУ СДЕЛАНА РЕЗЕКЦИЯ 2/3 ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕ-
ЛУДКА. ОПЕРАЦИЯ ЗАВЕРША-
ЕТСЯ
1) дренированием брюшной полости в подпеченочном пространстве, введением зонда в желудок
2) ушиванием наглухо брюшной полости
3) наложением управляемой лапаростомии 4) дренированием малого таза 5) интубированием тонкой кишки
Правильный ответ: 1
4. ПАЛЛИАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ
1) ушивание перфоративной язвы по Оппелю-Поликарпову 2) резекция 2/3 желудка по Бильрот
I
3) резекция 2/3 желудка по Бильрот
II
4) субтотальная резекция желудка
5) тотальная гастрэктомия Правильный ответ: 1
5. НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕРФОРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА
И ДПК
1) задняя стенка желудка
2) малая кривизна желудка
3) большая кривизна желудка 4) передняя стенка ДПК (в области луковицы) и выходного отдела желудка
5) кардиальный отдел желудка
Правильный ответ: 4
6. ОДИН ИЗ НАИБОЛЕЕ ДОСТОВЕРНЫХ ПРИЗНАКОВ ПРОБОДНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ
1) появление свободной жидкости в брюшной полости (притупление перкуторного звука в отлогих местах живота)
2) появление свободного газа в брюшной полости (исчезновение печёночной тупости, симптом «серпа» на обзорной рентгенограмме брюшной полости) 3) подкожная эмфизема на передней брюшной стенке 4) положительный симптом Щёткина-Блюмберга
5) «кинжальная» боль в животе
Правильный ответ: 2
7. ВЫПОЛНЕНИЕ РЕЗЕКЦИИ
ЖЕЛУДКА ПО РУ ПРИ ПРОБОДНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ ЦЕЛЕСООБРАЗНО В СЛЕДУЮЩИХ СЛУЧАЯХ
1) «низкая» дуоденальная язва и технические трудности обработки
дуоденальной культи
2) является операцией выбора 3) наличие признаков пилородуодельного стеноза 4) «прикрытая» перфорация 5) сочетание перфорации с язвенным кровотечением Правильный ответ: 1
8. ОПЕРАЦИЯ ВЫБОРА ПРИ ПРОБОДНОЙ ЯЗВЕ ДПК В
БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ
1) ушивание перфорации
2) ультраселективная ваготомия 3) лапароскопическая резекция желудка
4) наложение гастроэнтероанастомоза
5) резекция желудка по Бальфуру
Правильный ответ: 1
9. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ПРИКРЫТОЙ ПЕРФОРАЦИИ 1) умеренная боль в животе или спустя 2-3 часа локальная боль в эпигастрии
2) кинжальная боль
3) напряжение мышц живота
4) отсутствие печеночной тупости
5) многократная рвота
Правильный ответ: 1
10. ПРИ УШИВАНИИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА ОБЯ-
ЗАТЕЛЬНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ДЕЙ-
СТВИЯ
1) резекция большого сальника
2) биопсия края язвы
3) биопсия печени
4) пункция селезенки
5) гастротомия
Правильный ответ: 2
Самоконтроль по ситуационным задачам.
№1
Больной 32 лет страдает язвенной болезнью ДПК в течение 5 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли. Сегодня резкая боль в эпигастрии. Пальпаторно: резкая болезненность напряжение мышц передней брюшной стенки. А/Д – 80/60 мм рт.ст. Пульс – 56 уд/мин.
1. Ваш диагноз?
2. Что будет определяться у данного больного при перкуссии живота?
3. Какой метод исследования надо сделать, что при этом будет определяться?
4. Лечение. 5. Прогноз.
Эталон ответа
1. Язвенная болезнь ДПК, осложненная перфорацией.
2. Исчезновение печеночной тупости тимпанический звук над печенью.
3. Обзорная R-графия брюшной полости (серповидная полоска воздуха под правым куполом диафрагмы). ФГДС – перфоративное отверстие.
4. Лечение – оперативное (лапаротомия, ушивание перфорации по Опелю-
Поликарпову), при отсутствии симптомов перитонита – резекция желудка.
5. Прогноз для жизни сомнительный, все будет зависеть от предыдущего лечения (если было ушивание, возможен рецидив). Для труда – ограничение физической нагрузки, соблюдение диеты, постоянное наблюдение у гастроэнтеролога в течение 1-2-х лет.
№2
Больной 32 лет, страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 6 лет. Последнюю неделю интенсивные голодные и ночные боли, 7 часов назад появилась резкая боль в эпигастрии. Вызвал скорую помощь. Пальпаторно: резкая болезненность, напряжение мышц брюшной стенки. АД 80/60 мм рт. ст. Пульс 56 в мин.
1. Действие врача скорой помощи.
2. Какой диагноз можно предположить?
3. Какие исследования помогут Вам уточнить диагноз?
4. Действия хирурга стационара.
5. Третичная профилактика.
Эталон ответа.
1. Срочно доставить больного в хирургический стационар.
2. Перфоративная язва ДПК.
3. ФГДС; Обзорная рентгенография брюшной полости (свободный газ под правым куполом диафрагмы).
4. Экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия по Опелю-Поликарпову.
5. Наблюдение у хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства, ФГДС – 2 раза в год, постоянный прием противоязвенных препаратов, соблюдение режима питания и труда.
№3
Скорую помощь вызвал пациент 20 лет. Врач скорой помощи увидел его лежащим на правом боку, стонущим и скрежещущим зубами, заболел 15 минут назад. Последнюю неделю он жаловался на сильную изжогу. При осмотре: стонет, бледен, колени приведены к животу, холодный пот, глаза выражают испуг, просит скорейшей помощи. Пульс 58 уд/мин. АД 90/40 мм рт ст. Дыхательные экскурсии неглубокие. Тоны сердца ритмичные, патологических шумов не слышно. Попытка уложить на спину увенчалась успехом на короткое время, больной принимает прежнее положение. Передняя брюшная стенка в дыхании не участвует, пальпация живота болезненная, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. При перкуссии живота четко определить печеночную тупость не удается.
1. Действие врача скорой помощи.
2. Ваш диагноз.
3. Действия врача хирурга в стационаре.
4. Объем оказания помощи в хирургическом стационаре.
5. Вторичная профилактика.
Эталон ответа.
1. Доставить больного в хирургический стационар.
2. Перфоративная язва.
3. Сделать ФГДС, обзорную рентгенографию брюшной полости для подтверждения диагноза.
4. Экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия, ушивание перфорации по Оппелю-Поликарпову.
5. Наблюдение у гастроэнтеролога, каждые 6 месяцев контроль ФГДС, соблюдение диеты, противоязвенная терапия.
№4
Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 часов после перфоративной язвы желудка с выраженными явлениями разлитого перитонита. Состояние больного тяжелое. Срочно оперирован. Язва с перфорационным отверстием находится в рубцово-измененном пилорическом отделе желудка.
1. Какое оперативное пособие Вы примените в данном случае?
2. Особенности ушивания перфоративного отверстия.
3. Как Вы закончите операцию?
4. Прогноз хирургического лечения в данных условиях?
5. Третичная профилактика.
Эталон ответа.
1. Ушивание перфоративного отверстия. Резекцию желудка в условиях перитонита не производят.
2. Перфоратиное отверстие ушивают по Оппелю-Поликарпову (тампонада участком большого сальника).
3. Дренированием брюшной полости, интубацией кишечника.
4. Комплексное лечение должно включать интенсивную антибактериальную терапию, не менее 2-х антибиотиков, ГБО крови, плазмоферез, УФО крови, интенсивная дезинтоксикационная терапия.
5. Третичная профилактика заключается в «Д» наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга. ФГДС 2 раза в год, противоязвенное лечение – весна, осень. Соблюдение диеты.
№5
Утром в больницу обратился молодой человек 20 лет. Накануне вечеров почувствовал резкую боль в подвздошной области. После приема анальгина боли несколько уменьшились. В анамнезе детские инфекции и аппендэктомия в 16-летнем возрасте. Объективно состояние больного средней тяжести. На лице испуг. Кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом, сухой. Пульс 72 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот плоской формы, в акте дыхание участвует плохо. При пальпации болезненность в эпигастрии и, в меньшей степени, в правой половине живота. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины по правому флангу. При перкуссии печеночная тупость неотчетливо.
1. Ваш диагноз
2. Ваши действия для уточнения диагноза 3. Тактика врача хирургического отделения
4. Какое лечение назначите?
5. Третичная профилактика
Эталон ответа
1. Перфоративная язва.
2. Провести дополнительные исследования: ФГДС, обзорная рентгенография брюшной полости.
3. Экстренное оперативное лечение – лапаротомия, ушивание перфорации.
4. В послеоперационном периоде дезинтоксикационная терапия, обязательно противоязвенная терапия, антибактериальная терапия (лечение перитонита).
5. Третичная профилактика заключается в «Д» наблюдение у гастроэнтеролога и хирурга. ФГДС 2 раза в год, противоязвенное лечение – весна, осень. Соблюдение диеты. 6. Перечень практических умений по изучаемой теме:
1. Составить план лабораторного и инструментального обследования.
2. Собрать набор инструментов для ушивания перфоративной язвы желудка и ДПК. 7. Рекомендации по выполнению НИРС.
Для выполнения НИРС нужно использовать литературу за последние 5 лет. НИРС осуществляется по выбору студентов. Используется библиографические источники в библиотеке КрасГМУ, Интернет. Результаты работы докладываются на практическом занятии. Темы:
А. Хирургическая тактика при перфоративной язве ДПК, осложненной распространенным гнойным перитонитом.
Б. Трудные случаи диагностики перфоративной язвы желудка и ДПК.
1. Тема №5: «Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК. Перфорация, стеноз» 2. Форма работы:
– Подготовка к практическим занятиям; – Подготовка материалов по УИРС.