Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и
Диагноза?
· Эмпирическая антибактериальная терапия до выявления бактериального возбудителя: Пенициллины (пенициллин, ампициллин по 100000 – 150000 Ед/кг), цефалоспорины (цефамезин, кефзол по 80 – 100 мг/кг
Задача 42 .
В приемный покой поступил мальчик 1 года 7 месяцев с жалобами на слабость, повышение температуры, снижение аппетита.
Из анамнеза заболевания: Мальчик 18 дней назад перенес грипп. Потом держалась субфебрильная температура в течение 8 дней. Затем состояние ребенка несколько улучшилось, температура в течение двух дней была нормальной. На 16-ый день болезни состояние ребенка ухудшилось, температура повысилась до 400С, ребенок был направлен в стационар.
Из анамнеза жизни: частые ОРВИ. Наследственность не отягощена. Объективно: температура тела 37,60С. Ребенок очень вялый, бледный. Миндалины гиперемированы. Носовое дыхание свободное. В легких - рассеянные сухие хрипы. ЧДД 32 в минуту. Левая граница сердца на 2,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, тоны резко приглушены, на верхушке короткий систолический шум, отмечаются экстрасистолы на 10-12 ударе. ЧСС 130-140 в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный.
Результаты обследования: ОАК: Эр.4,0х1012/л; Hb 124 г/л; L 14,8х109/л; (эоз. - 1%; Нп - 4%; Нс -68%; лимф. - 21%; мон. - 6%); СОЭ 40 мм/чаc.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1016, белок не обнаружен, микроскопия
осадка: эритроцитов нет, лейкоциты 1-2 в п/зр, плоский эпителий 0-1 в п/зр.
ЭКГ – ритм синусовый, 136 в 1 мин., зубец Т в V4,5,6 и II отведениях отрицательный,
регистрируются одиночные правожелудочковые экстрасистолы, зубец TII, aVL, aVF
отрицательный.
Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, тень сердца равномерно увеличена во всех направлениях.
Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.
Острая ревматическая лихорадка.
Обоснование:
· Фебрильная температура на 16 день заболевания
· Гиперемия миндалин (указывает на перенесенную стрептококковую ангину)
Поражение миокарда: увеличение размеров сердца ( гипертрофия левого желудочка
тоны приглушенность сердечных тонов, на верхушке короткий систолический шум, аритмия и тахикардия. ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, рентгенограмма – смещение средостения влево.
· Воспалительный синдром: печень выступает из-под края печени на 3 см.
Лейкоцитоз до 14 *10; СОЭ до 40 мм/ в час.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения
Диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого
Исследования.
Биохимические показатели крови: для выявления изменений соотношения белковых фракций ( гиперфибриногенемия, появление С-реактивного белка, повышение концентрации α2 и γ-глобулинов, повышение концентрации сывороточных мукопротеинов. Для подтверждения воспалительного синдрома.
Изменение ИФА: изменения серологических показателей: появление Аг стрептококков в крови, повышение титров антистрептолизина-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы.
Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли
Ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация
Необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.
Госпитализация в кардиоревматологический стационар детской больницы
Необходимость в каких лечебных мероприятиях вытекает из условий задачи и
Диагноза?
· Острый период ревматизма: одновременное назначение небольших доз (0,5-0,7 мг/кг/сут) глюкокортикоидов и НПВС.
· Дозы глюкокортикоидов выбирают в зависимости от тяжести патологического процесса и выраженности изменений в сердце. Начальную дозу постепенно снижают до полной отмены в среднем через 1,5 мес.
· Из НПВС наиболее часто назначают индометацин и диклофенак. НПВС комбинируют с глюкокортикоидами и одним из базисных препаратов, особенно при затяжном течении заболевания и формировании порока сердца.
· В качестве базисной терапии используют хинолиновые производные: хлорохин, гидроксихлорохин.
Задача 43.
В приемный покой доставлен ребенок 3-х лет с жалобами на повышение температуры тела до 38,70С, частый влажный кашель. 5 дней назад ребенок был здоров, играл в комнате без присмотра взрослых. Внезапно развился приступ кашля, сопровождаемый кратковременным апноэ, цианозом лица. Приступ прошел самостоятельно, через несколько минут. Три дня назад поднялась t до 38,00С, присоединился сухой кашель.
Из анамнеза - родился доношенным, период новорожденности без особенностей, психомоторное развитие по возрасту. Переносит ОРВИ 2-3 раза в год. Наследственность не отягощена.
Объективно: t = 37,70С. Самочувствие не страдает, активен. Кожа чистая. Катаральных проявлений в носоглотке нет. Дыхание жесткое, над всей поверхностью правого легкого выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы, слева - хрипов нет. ЧДД 26 в минуту. Тоны ясные, ритм правильный. ЧСС 120 в минуту. АД 90/ 60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание в проекции почек безболезненное. Стул оформленный.
Результаты обследования:
ОАК: Hb 120 г/л; L 15,5x109
/л, (Эоз. - 2%, Нп - 4%, Нс - 54%, Лимф. - 30%, Мон. - 10%),
СОЭ 18 мм/час.
ОАМ: реакция кислая, относительная плотность 1015, белок не обнаружен, микроскопия
осадка: эритроцитов нет, лейкоциты 2-3 в п/зр, плоский эпителий 1-2 в п/зр. солей не
обнаружено.
ЭКГ: ритм синусовый, 120 в минуту, отклонений от возрастных норм не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки: корни структурны, усиление бронхо -сосудистого
рисунка справа.