Система органов мочеотделения
Жалобы
Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточника); иррадиация; характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная); длительность боли; условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.
Мочеиспускание: Количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи - ишурии).
Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струёй, каплями, прерывистое): наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания): учащенное мочеиспускание (поллакиурия); ночное мочеиспускание (никтурия).
Моча: Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет "пива", красный, цвета "мясных помоев" и т.д.); прозрачность мочи. Наличие примеси крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).
Отеки: локализация; время появления (утром, вечером, на протяжении суток); условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.); скорость нарастания отеков;
факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.
Осмотр
Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области.
Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области.
Перкуссия
Поясничная область: определение симптома Пастернацкого.
Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря - уровень расположения дна мочевого пузыря.
Пальпация
Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя; при увеличении почек - их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.
Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря; при увеличении мочевого пузыря - уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.
Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).
СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
Жалобы
Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем копируются.
Менструальный цикл: регулярность; длительность менструального цикла; продолжительность менструаций, количество менструальных отделений, болезненность. Маточные кровотечения, другие выделения (бели).
Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.
Осмотр и пальпация
Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области. Наличие гинекомастии. Голос (высокий, низкий). Признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма.
Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у мужчин):
степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде "лимонной корки", втяжения. Симметричность желез. Форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.
Наружные половые органы (у мужчин): размер мошонки, яичек, отек мошонки, болезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований. Недоразвитие яичек (анархизм, крипторхизм). Эрозии и язвы полового члена. Аномалии и уродства полового члена.
Предстательная железа (у мужчин): размер, консистенция, пальлаторная болезненность предстательной железы при ректальном исследовании.
Гинекологическое исследование (у женщин)': состояние ка-ружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зеркалах и бимануапьной пальпации.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы
Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.
Осмотр и пальпация
Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.
Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание, кахексия.
Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение; гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий; атиличное оволосение; лунообразное лицо.
Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп.
Пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Жалобы
Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.
Головокружение: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела и головы и т.д.). Сопутствующие явления.
Состояние психики: Работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.
Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и настроения.
Двигательная сфера: Слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.
Чувствительная сфера: Нарушения кожной чувствительности (гипестезии, гиперестезии, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли. Зрение, вкус, обоняние, слух.
Осмотр
Состояние психики: Сознание. Ориентировка в месте, времени и ситуации.
Интеллект: соответствует или не соответствует уровню развития, Ослабление интеллектуальных функций (ослабление, внимания, снижение памяти, нарушение критики, снижение круга интересов).
Поведение больного в клинике, степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное беспокойство.
Исследование черепно-мозговых нервов: Острота зрения, двоение в глазах (диплопия); птоз, объем движений глазных яблок, реакция зрачков на свет. Симметричность носогубных складок при оскале зубов. Расстройства глотания. Дисфония. Положение языка при высовывании.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.
Двигательная сфера: характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная, атактическая, паретическая, др. формы).
Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (проба Ромберга).
Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы.
Судороги: клонические и тонические, фибриллярные подергивания, дрожание (тремор) и др. непроизвольные движения. Контрактуры мышц (локализация). Объем движений и сила в конечностях.
Чувствительная сфера: Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков. Нарушения кожной и глубокой чувствительности (локализация). Симптомы натяжения, симптом Лассега.
Рефлексы: Роговичный, глоточный.
Сухожильные рефлексы: коленный, ахиллов.
Патологические рефлексы: симптомы Бабинского и Россолимо. Речь: афазия (моторная или сенсорная), дизартрия.
Вегетативная нервная система:
Глазные симптомы: ширина глазной щели, ширина зрачка, экзофтальм или анофтальм. Симптом Горнера.
Кожа: вид дермографизма, температурные асимметрии, гипертрихоз, облысение, трофические язвы, нарушение потоотделения.