Оказание скорой медицинской помощи

На стационарном этапе: лечебные мероприятия

Обморок.При неэффективности мероприятий на догоспитальном этапе продолжают лечение, устранение возможных причин и последствий потери сознания (падения, травмы, нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы).

Коллапс.При инфекционном коллапсе центральным моментом в лечении следует считать быстрое восстановление ОЦК [введение декстрана (реопо-лиглюкина♠), изотонического раствора натрия хлорида в среднем из расчета 20 мл/кг/сут]. Вводят 0,1% раствор эпинефрина (адреналина^♠) подкожно по 0,2-1,0 мл в зависимости от возраста или 0,2-0,5 мл 5% раствора эфедрина. Показаны ГКК (преднизо-лон по 1-2 мг/кг внутривенно или внутримышечно). Проводят лечение основного заболевания.

Шок

• Продолжить мероприятия, начатые на догоспитальном этапе.

• Обеспечить проходимость воздухоносных путей, продолжить оксигенотерапию, при необходимости - интубация и ИВЛ.

• Обеспечить мониторирование жизненно важных функций (пульсоксиметр, кардиореспираторный монитор, прикроватное измерение глюкозы).

• Провести мероприятия по улучшению кровообращения - продолжить инфузионную и, при необходимости, медикаментозную терапия (вазопрессоры, препараты для улучшения ино-тропной функции сердца).

• Дети с гиповолемией имеют оптимальный шанс выживания, если получают интенсивную инфузионную терапию в течение первого часа. В отличие от взрослых у детей нет столь явной восприимчивости к связанным с введением жидкости осложнениям, таким как отек легких. Необходимо установить минимум два внутривенных катетера, при необходимости или технических трудностях доступа внутрикостную иглу установить в костномозговой канал.

✧ Начальную дозу изотонических кристаллоидов 20 мл/кг необходимо ввести в первые 5 мин.

✧ При сохраняющемся состоянии шока после введения начальной дозы 20 мл/кг раствора ввести следующие 20 мл/кг.

✧ После введения 2-3 объемов кристаллоидов при опасности кровоизлияния (например, после травмы) ввести эритроцитарную массу или кровь.

✧ Ребенку с выраженной гиповолемией или сепсисом может потребоваться более 60 мл/кг объема на первом часе возвращения к жизни, часто в течение первых 15 мин. Исключение для повторных объемов введения жидкости - кардиогенный шок у детей, поэтому необходима дифференциальная диагностика уже при введении первого объема кристаллоидов.

• Если уровень глюкозы снижен, необходима инфузия декстрозы в дозе 0,5-1,0 г/кг.

• При снижении уровня кальция в крови вводят глюконат кальция или, лучше, хлорид кальция

внутривенно. Рекомендуемая доза - 10-20 мг/кг (0,1-0,2 мл/кг 10% хлорида кальция) при скорости вливания не более 100 мг/мин внутривенно. Дальнейшую терапию препаратами кальция проводят под контролем ионизированного кальция в плазме крови.

• Использование бикарбоната натрия в лечении шока спорно. Во время шока развивается ацидоз, который нарушает сократительную функцию миокарда и снижает эффективность катехолами-нов. Применение бикарбонатов может ухудшить внутриклеточный ацидоз, несмотря на уменьшение ацидоза в сыворотке крови.

• Пациентам с продолжающимся состоянием шока или потерей бикарбоната (например, тяжелая диарея) может быть назначено осторожное возмещение бикарбоната. Соответствующая доза бикарбоната вычисляется по дефициту оснований при определении газового состава артериальной крови согласно следующей формуле:

HCO₃ (мЭкв) = дефицит оснований x вес пациента (в кг) χ 0,3.

Начинают с введения половинной дозы или исходят из дозы 0,5-1,0 мЭкв/кг.

• Терапия ГКК должна быть продолжена пациентам, у которых уровень кортизола менее чем 20 мкг/дл и/или подавлен ответ на кортикотропи-новый тест - с повышением менее чем 9 мкг/дл на 30-й и 60-й минуте после применения кор-тикотропина. Рекомендуемая доза - 1-2 мг/кг гидрокортизона внутривенно каждые 6 ч.

• При всех видах шока следует идентифицировать этиологию. При септическом шоке показана анти-биотикотерапия. Выбор препарата осуществляют в зависимости от возраста пациента и примененных ранее антибиотиков. Необходима консультация инфекциониста, если она доступна. При травматическом шоке, продолжающемся кровотечении показано хирургическое лечение. Должны быть обеспечены другие методы поддерживающего лечения, такие как оптимизация и обеспечение искусственного питания, механическая вентиляция легких, гемодиализ и др.

• В течение 1-2 дней осуществляют интенсивную терапию: внутривенное введение ГКК (пред-низолон по 1-2 мг/кг или эквивалентные дозы других ГКК каждые 6 ч), продолжают инфузион-ную терапию (принципы при разных видах шока описаны выше), симптоматическую терапию. Необходимость такого лечения определяется тем, что после перенесенного шока в течение 1-8 ч может развиваться поздняя фаза реакции гиперчувствительности немедленного типа. При наличии артериальной гипотензии, резистентной к эпинефрину (адреналину^♠) и плаз-мозаменителям, показано назначение допамина под контролем уровня САД. После стабилизации состояния больного переводят в специализированное отделение.