Затяжные симптоматические психозы

Маниакальные состояния чаще всего проявляются непродук­тивными гипоманиями (см. гл. 1) с чертами эйфории, сочетаю­щейся с выраженными астеническими расстройствами. Эти со­стояния могут напоминать легкое алкогольное опьянение. Воз­можен переход в маниакальную спутанность (беспорядочное ха­отическое возбуждение, достигающее степени бессвязности) или псевдопаралитическое состояние.

Депрессивные состояния подразделяются на соматогенные (симптоматические) и органические.

Соматогенные депрессии — частое расстройство, наблюдаю­щееся при многих соматических заболеваниях и, как правило, возникающее при их тяжелом, хроническом течении. Формиро­вание депрессии может быть связано с заболеваниями сердечно­сосудистой системы и дыхательных путей, поражением почек с явлениями уремии, циррозом печени, системной красной вол­чанкой. В ряду эндокринных нарушений депрессии чаше бывают при заболеваниях щитовидной железы и диабете. Аффективные нарушения возникают при авитаминозах, железо- и витамин B₁₂ дефицитной анемии.

Симптоматические депрессии формируются в тесной зависи­мости от динамики соматической патологии: проявления аффек­тивных расстройств манифестируют при нарастании тяжести и редуцируются по мере обратного развития симптомов сомати­ческого заболевания. Клиническая картина соматогений чаще приобретает форму астенической депрессии (депрессии истоще­ния). Наблюдаются повышенная истощаемость, снижение активности, слабодушие, слезливость, жалобы на физическое бессилие, утрату энергии, "изношенность"; любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления немощи и не приносит удовлетворения. Депрессивная астения отличается стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой. Развиваются признаки раздра­жительной слабости и астенической гиперестезии — повышен­ной чувствительности к сенсорным стимулам с непереносимо­стью внешних раздражителей (громких звуков, яркого света и т.д.). Собственно аффективные проявления ограничены: тоска, тревога, идеи малоценности нехарактерны. Преобладает пес­симизм с чувством бесперспективности.

Могут наблюдаться ангедония и психомоторная заторможен­ность, слабость концентрации внимания с рассеянностью, за­бывчивостью, неспособностью сосредоточиться, а также выра­женные вегетососудистые проявления, жалобы на шум и звон в ушах, головные боли, головокружения. При утяжелении сома­тического состояния в клинической картине депрессии нараста­ют адинамия, вялость, безучастность к окружающему.

При онкологических заболеваниях (особенно при раке подже­лудочной железы) депрессия может быть одним из ранних сим­птомов основного страдания. Часть таких депрессий относится к нозогениям. На первый план выступает тревога с предчувствием приближающейся смерти, суицидальными мыслями. Чаще депрессии возникают на отдаленных стадиях развития злокачест­венных новообразований, их выраженность нарастает пропорци­онально тяжести состояния.

Формирование депрессии у больных СПИДом (депрессии отме­чаются у 20% больных СПИДом, поступающих в стационар) может быть сопряжено с психотравмирующим воздействием ди­агноза. Психогенный комплекс депрессии представлен идеями виновности (самоупреки в связи с поступками, повлекшими за собой заражение), а также мыслями о самоубийстве. На высоте состояния преобладают психомоторная заторможенность, потеря интереса к окружающему, повышенная утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушения сна. На поздних этапах болезни формируются когнитивные нарушения - забывчивость, наруше­ния внимания, падение активности и мотивации, которые в соот­ветствии с данными ряда исследований связаны с органическим поражением мозга.

Депрессии, наблюдающиеся после полостных операций (опера­ция на открытом сердце, пересадка органов), чаще связаны с опе­рацией аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и отмечаются в 30—54% случаев. В раннем послеоперационном периоде фор­мируются острые тревожные депрессии с явлениями помрачения сознания и психомоторным возбуждением, в случаях затяжного течения — депрессивно-ипохондрические состояния. Депрессия негативно влияет на социальный прогноз пациентов, перенес­ших операцию АКШ: в предоперационном периоде является предиктором возникновения послеоперационных осложнений, тяжелого течения послеоперационного периода и развития ког­нитивных нарушений.

В случае депрессий при явлениях хронической почечной недоста­точности доминируют аффект ангедонии, подавленность, депер-сонализационно-анестетическая симптоматика, раздражи­тельность, слезливость. Ряд симптомов непосредственно связан с уремией (астения, апатия, инсомния).

Депрессии при органических заболеваниях мозга представлены как стертыми субсиндромальными, так и тяжелыми формами.

Частота аффективных расстройств при некоторых типах поражения ЦНС достаточно высока: например, в ближайшем постинсультном периоде до 50% пациентов обнаруживают отчет­ливые признаки депрессии. При некоторых органических пора­жениях ЦНС (паркинсонизм, хорея Гентингтона, рассеянный

склероз, опухоли лобной доли мозга) депрессия на начальных этапах патологического процесса может быть одним из ранних симптомов, "маскирующих" проявления основного заболевания. Так, при паркинсонизме аффективные расстройства в 12% случа­ев предшествуют развитию двигательных проявлений. Для аффе­ктивных расстройств при развернутой картине паркинсонизма характерно преобладание астенических нарушений.

При органических поражениях ЦНС могут наблюдаться так­же депрессивные состояния с преобладанием дисфории или рас­стройств депрессивно-ипохондрического или тревожно-тоскли­вого круга.

Для сосудистой депрессии характерны обилие соматических и ипохондрических жалоб, однообразие и назойливость поведе­ния — "жалующиеся", "ноющие"- депрессии. В остром постин­сультном периоде возможно усложнение картины депрессии насильственным плачем; возможны вспышки тревожно-боязли­вого возбуждения и ночные делириозные эпизоды.

Депрессии, связанные с черепно-мозговой травмой, возникают в различные сроки: иногда - в остром периоде, но чаще - на отда­ленных этапах, при явлениях травматической энцефалопатии. Среди аффективных расстройств доминируют признаки дисфории — недовольство, озлобленность при органической истощаемости со слезливостью, расстройствами сна. Наблюдаются также явления ангедонии, потери интереса к окружающему и монотонности аффе­кта. В ряде случаев отмечаются психопатоподобные расстройства с импульсивностью и истероформными проявлениями.

Среди отличительных признаков депрессий, сопутствующих органическим заболеваниям ЦНС, - явления деменции (отчет­ливая недостаточность когнитивных функций, нарушения вни­мания, памяти и праксиса). По мере нарастания очаговых изме­нений и углубления деменции выраженность аффективных расстройств уменьшается.

Сочетание депрессии с хроническим соматическим заболева­нием (особенно в пожилом возрасте) является фактором суици­дального риска. Суицидальное поведение чаще всего наблюдается при злокачественных новообразованиях, рассеянном склерозе, травмах спинного мозга, а также при целом ряде других заболева­ний. Суицидальный риск у больных СПИДом в 20 раз выше, чем среди населения в целом. Частота депрессий (соответственно — суицидальный риск) повышается в процессе прогредиентного развития соматического заболевания. Так. 86% суицидальных по­пыток, совершаемых онкологическими больными, приходится на терминальные стадии заболевания.

Факторы риска развития суицида:

* генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигатель­ного беспокойства;

* дисфорический аффект;

* психогенный комплекс, включающий в себя чувство отчаяния, безнадежности, представления о безвыходности ситуации, убе­ждение в собственной неизлечимости;

* идеи вины, греховности;

* бред нигилистического содержания ("нечистой совести", бред Котара с нелепыми ипохондрическими идеями гибели, разло­жения, гниения заживо);

* мучительная бессонница.

При обстоятельствах, позволяющих предполагать суицидаль­ное поведение, необходимо выяснить, нет ли у больного намере­ний свести счеты с жизнью. В большинстве случаев пациенты в той или иной форме обнаруживают свои намерения: некоторые прямо говорят о нежелании жить, о том, что хотели бы "уснуть навсегда", избавиться от всех проблем, освободить близких; дру­гие даже принимают соответствующие меры (накапливают лекарства, достают прочную веревку и т.п.). На суицидальные тенденции могут указывать внешне абстрактные рассуждения о бессмысленности существования. Опосредованным проявле­нием суицидальных намерений бывает и тематика сновидений (похороны, смерть, экзекуции и т.п.). Врач должен осторожно уточнить, не чувствует ли больной, что жизнь для него потеряла смысл; нет ли у него желания утром не проснуться; не думает ли он о гибели в результате несчастного случая.

Депрессивно-бредовые состояния протекают с преобладанием бреда депрессивного содержания - осуждения, обвинения, Кота­ра, а также нигилистического бреда в сочетании с отрывочными разрозненными галлюцинаторными расстройствами, носящими чаще сценический характер, и делириозными эпизодами. В ряду аффективных расстройств преобладают тревога и подавленность.

Галлюцинаторно-бредовые синдромы в структуре затяжных соматогенных психозов включают в себя малосистематизирован­ный ипохондрический бред и/или отдельные бредовые идеи от­ношения, отравления, преследования в сочетании с "наплывами"истинных слуховых обманов, изолированными множественны­ми, красочными "панорамными" зрительными и тактильными галлюцинациями с чертами мучительных протопатических ощу­щений.

Психоорганический синдром - явления энцефалопатии со сни­жением памяти, безволием, психической беспомощностью, аффективной неустойчивостью, падением трудоспособности, социальной дезадаптацией. Может быть как резидуальным со­стоянием с тенденцией к сглаживанию симптоматики с течением времени, так и необратимым расстройством, т.е. проявлением тотальной органической деменции.

Диагностика симптоматического психоза основывается на выявлении синдромов помрачения сознания, аффективных и ас­тенических проявлений на фоне соматического (инфекционного или неинфекционного) заболевания или состояния интоксика­ции, а также на установлении связи между течением телесного недуга и динамикой психопатологических расстройств. Симпто­матические психозы подчиняются общим закономерностям:расстройство дебютирует эмоционально-гиперестетическими состояниями слабости; астения характеризует и период реконва­лесценции. Отмечаются свойственные соматогениям полимор­физм и колебания выраженности клинических проявлений, а так­же физикальный характер психопатологических расстройств — связь с тягостными соматическими ощущениями. Длительность острого психоза не превышает нескольких дней; обычно наступает выздоровление, однако не исключена вероятность летального исхода или формирования психоорганического синдрома. Прог­ноз зависит от лежащего в основе соматогении патологического процесса.

5.5. Дифференциальная диагностика, терапия

Сложности, возникающие при распознавании и дифферен­циации психосоматических расстройств, связаны с тем, что они занимают как бы промежуточное положение между психической и соматической патологией. Соответственно психосоматические расстройства необходимо отграничивать от проявлений как соматических, так и психических заболеваний.

Констатация явлений соматизации исключительно как нару­шения психосоматической сферы возможна лишь при исключе­нии клиническим (нарушения психосоматических корреляций —табл. 1) и инструментальным путем соматического происхожде­ния наблюдаемых симптомов. Так, например, оценка нарушений зрения как проявления конверсионного расстройства возможна лишь после обследования окулиста, не обнаружившего призна­ков поражения органа зрения. В качестве опорных пунктов, поз­воляющих исключить симптомы, имеющие чисто соматическое происхождение, выступают характерные для конверсионных рас­стройств признаки (драматичность; полиморфизм клинических проявлений; сочетание различных симптомокомплексов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании; характерная динамика — изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения; видоизменение, обогащение и расширение кру­га симптомов под влиянием новой, особенно индивидуально значимой, информации).

Таблица 1

Показатель	Нарушения психосоматических корреляций
А	Несоответствие проявлений соматовегетативных расстройств тяжести и характеру соматического заболевания:
Болезни органов дыхания	Ощущение нехватки воздуха, "заложенность" в грудной клетке, форсированное поверхностное дыхание, приступы непродуктивного кашля у больных БА с минимальными нарушениями бронхиальной проходимости; выраженные нарушения сна у лиц, страдающих БА, при отсутствии ночных приступов удушья
Болезни органов кровообра­щения	Длительные болевые ощущения в области сердца, отличающиеся от классических ангинозных болей по обстоятельствам возникновения (отсутствие связи с физической нагрузкой) и купирования (неэффективность нитратов) у больных ИБС, лишь в редких случаях сопровождающиеся характерной "ишемической" динамикой ЭКГ; постоянные ощущения сильного сердцебиения и перебоев в работе сердца у больных с нечасто возникающими аритмиями (редкая экстрасистолия); эпизоды выраженной синусовой тахикардии, неадекватной тяжести поражения сердечно­сосудистой системы

Болезни органов пищеваре­ния	Упорный гастралгический синдром, отсутствие аппетита и похудание при минимальной выраженности патологических изменений ЖКТ (например, поверхностный гастрит, некалькулезный холецистит)
Болезни органов мочевыделе­ния	Жалобы на затрудненное, учащенное и/или болезненное мочеиспускание, болезненность внизу живота у пациентов с заболеваниями уретры и мочевого пузыря, не приводящими к существенной обструкции мочевыводящих путей (хронический цистит вне обострения, хронический простатит вне обострения)
Болезни органов кроветворе­ния	Стойкая астения при умеренно выраженной анемии
Болезни опорно-двигательной системы	Стойкие полиартралгии и миалгии у лиц с минимальными органическими поражениями костно-суставной системы (неактивная фаза ревматизма, слабо выраженный остеоартроз крупных суставов и позвоночника)
Болезни эндокринных желез	Резкое похудание и нарушения менструального цикла при легком гипертиреозе; выраженные ангедония, утомляемость и снижение либидо при умеренном гипотиреозе
Б	1. Несоответствие динамики соматовегетативных расстройств характеру клинического течения соматического заболевания:
Болезни органов дыхания	Персистирование одышки, непродуктивного кашля и астении после разрешения острой пневмонии, подтвержденного результатами клинического и рентгенологического исследований
Болезни системы кровообра­щения	Сохраняющиеся жалобы на головные боли, слабость, учащенное сердцебиение, несмотря на стабилизацию АД на фоне приема адекватной комбинации гипотензивных средств, верифицированную суточным мониторированием АД; персистирование ощущения нехватки воздуха в покое, астении несмотря на исчезновение признаков декомпенсации недостаточности кровообращения (исчезновение застойных явлений в легких, схождение отеков и др.)
Болезни органов пищеварения	Персистирующие анорексия, отрыжка воздухом, дискомфорт в эпигастрии и тошнота при зарубцевавшейся язве желудка или двенадцатиперстной кишки
Болезни органов мочевыделения	Сохранение учащенного мочеиспускания и ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря несмотря на восстановление оттока мочи в результате оперативного лечения аденомы предстательной железы
Болезни органов кроветворения	Выраженная утомляемость, снижение аппетита, боли в суставах, абдоминальные боли несмотря на нормализацию гемограммы при геморрагическом васкулите
Болезни опорно-двигательной системы	Сохранение болей в позвоночнике и суставах, а также инсомнии, несмотря на уменьшение активности иммуновоспалительного процесса (нормализация СОЭ и т.д.), достигнутое на фоне терапии преднизолоном, цитостатиками и нестероидными противовоспалительными средствами

Болезни эндокринных желез	Сохранение астении, запоров, психомоторной заторможенности вопреки успешной заместительной терапии гипотиреоза гормонами щитовидной железы
	2. Изменчивость соматовегетативных проявлений, несвойственная динамике соматического заболевания: внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием новой, особенно индивидуально значимой информации

Чаще всего необходимость в отграничении от соматической и неврологической патологии возникает при выступающих в структуре психосоматических расстройств алгиях (цефалгиях, кардиалгиях, алгиях, локализующихся в опорно-двигательном аппарате). В случаях цефалгий, сочетающихся с головокружени­ями, явлениями астазии-абазии или другими конверсионными расстройствами, необходимо исключить опухоли мозга, рассеян­ный склероз, поражения базальных ганглиев. Отсутствие при­знаков топической локализации, изменчивость проявлений на протяжении последовательных (и тем более 1 отдельно взятого обследования), а также тесная связь манифестации алгий с ситу­ационными и стрессорными факторами свидетельствуют в поль­зу функциональной природы страдания.

Правильная оценка болевого синдрома при органных неврозах позволяет исключить ИБС и некоторые варианты экстракардиальной патологии. Так, в практике терапевтов и кардиологов одной из наиболее частых проблем является необходимость дифференциации панического приступа, протекающего с симптоматикой кардионевроза, от приступа стенокардии (инфаркта миокарда). В этих случаях наряду с данными кардиологического обследования с применением различных нагрузочных проб (велоэргометрия, беговая дорож­ка), а также суточного мониторирования по Холтеру можно использовать следующие критерии (табл. 2).

Таблица 2