Медицинское страхование

Медицинское страхование - страхование ущерба, целью которого является компенсация (полная или частичная) дополнительных расходов застрахованного, которые обусловлены его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

Объектом страхования являются имущественные интересы, которые не противоречат действующему законодательству Украины, связанные со здоровьем страхователя (застрахованного лица), а именно расходы, связанные с получением медицинской помощи или медицинских услуг в случае нарушения состояния здоровья, болезнью и потерей трудоспособности застрахованного лица.

Объектом страхования является жизнь и здоровье граждан. Его цель заключается в обеспечении гражданам при возникновении страхового случая возможности получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий.

Субъектами медицинского страхования являются страховщики, страхователи, застрахованные, медицинские учреждения.

Страхователями могут быть дееспособные физические, а также юридические лица, заключающие договор в пользу третьих лиц.

Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу получения лечебной, консультационной или иной помощи. В договоре обязательно должны быть перечислены как медицинские учреждения, так и медицинские услуги, которые застрахованное лицо может там получить.

Медицинские учреждения - это учреждения, которые имеют лицензию на право оказания медицинской помощи и услуг в системе добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования - письменное соглашение между страхователем и страховщиком, согласно которому страховщик берет на себя обязательство оплатить медицинские услуги в случае наступления страхового случая, а страхователь - платить страховые платежи в определенный срок и выполнять другие условия договора.

В медицинском страховании всегда есть несколько исключений:

- На страхование не принимаются лица, которые стоят на учете в наркологическом, психоневрологическом, туберкулезном, кожно-венерический диспансер;

- Исключены из покрытия травмы, полученные в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, ряд тяжелых заболеваний, покушение на самоубийство, членовредительство, умышленное преступление застрахованного, связанный со страховым случаем;

- Не оплачиваются медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

Согласно Закону Украины "О страховании" в Украине есть два вида медицинского страхования:

- Общеобязательное социальное медицинское страхование;

- Добровольное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование распространяется на все слои населения и не зависит от возраста, состояния здоровья застрахованного лица и рода ее занятости.

Медицинское страхование, которое осуществляется в обязательной форме, приобретает черты социального страхования, когда лечение оплачивается из частных, общественных или государственных средств, а порядок его проведения определяется государственным законодательством.

По условиям обязательного медицинского страхования работодатели должны отчислять от своих доходов страховые взносы. Эти средства формируют страховой фонд, которым руководит государство. Часть этого фонда может создаваться и за счет взносов, которые удерживаются из заработной платы работающих.

Страхователем для работающих лиц являются работодатели, а для неработающих - государство.

Обязательное медицинское страхование базируется на следующих принципах:

1. Принцип всеобщности заключается в том, что все граждане независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг.

2. Принцип государственности означает, что средства обязательного медицинского страхования - это государственная собственность. Государство обеспечивает устойчивость системы обязательного медицинского страхования и является непосредственным страхователем для неработающей части населения.

3. Некоммерческий характер обязательного медицинского страхования базируется на том, что его осуществление и прибыль - это несовместимые вещи. Прибыль от осуществления обязательного медицинского страхования является источником пополнения финансовых резервов системы такого страхования и не может быть средством обогащения.

Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному. В его рамках предусматривается оплата медицинских услуг сверх программы обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование имеет целью обеспечить страхователю (застрахованному) гарантии полной или частичной компенсации страховщиком дополнительных расходов, связанных с обращением в медицинское учреждение за услугой, которая предоставляется согласно программе добровольного медицинского страхования.

Добровольная форма медицинского страхования предусматривает применение видов страхования, в которых ответственность страховщика возникает по факту заболевания или лечения. Выплату по этим видам страховая организация осуществляет в виде фиксированной страховой суммы или суточных.

При заключении договора страхователем избирается программа добровольного медицинского страхования.

Обычно страховые компании предлагают клиентам несколько программ, страхования по которым различается качеством предоставляемых услуг и ценами.

Страховая сумма по договору страхования имеет минимальный предельный уровень, который определяется в перечне медицинских услуг, предусмотренных договором. Договор страхования обычно заключается сроком на 1 год. Взносы могут быть оплачены как единовременно, так и периодически (в течение всего срока страхования). После заключения договора страхователь получает на руки страховой полис и медицинскую карточку.

Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются по договору страховщика и медицинского учреждения, обслуживающего застрахованных.

Размеры страховых взносов определяются на договорной основе страховщика и страхователя с учетом оценки вероятности заболевания страхователя в связи с его возрастом, профессией, состоянием здоровья и т.д..

Страхование выезжающих за границу, - вид страхования, которое покрывает риск внезапного заболевания или телесных повреждений, полученных застрахованным в результате несчастного случая, а также смерти во время пребывания за рубежом.

Договор страхования (асистанс) по такому виду страхования может предусматривать ответственность страховщика при необходимости медицинской транспортировки больного в ближайшую или специализированной больницы; транспортировки в страну проживания с медицинским сопровождением; репатриацию тела застрахованного; досрочное возвращение; экстренную стоматологическую помощь; юридическую помощь и т.д.. Однако полис добровольного медицинского страхования граждан, выезжающих за рубеж, не предусматривает возмещения стоимости медицинских услуг по целенаправленному лечению, лечение от болезней, которые были страхователю (застрахованному) известны на момент заключения договора страхования, медицинского обслуживания или лечения, не является неотложным.

Ассистанс бывает медицинским, административным и техническим. Медицинский ассистанс - это расходы:

- На лечение (предоставление стационарной помощи в медицинских учреждениях или амбулаторной помощи, в том числе стоимость медикаментов, оказание неотложной стоматологической помощи (в пределах 150-200 евро));

- Транспортировка в ближайшее медицинское учреждение, специализированного медицинского учреждения или врача;

- Репатриацию тела страхователя к конкретному пункту страны постоянного проживания или захоронения тела застрахованного лица за границей;

- Телекоммуникации.

Такой полис на тридцать календарных дней стоит в среднем 60 гривен.

Административный ассистанс кроме расходов, включаемых в медицинского ассистанса, предусматривает также расходы на проездные документы, приобретение товаров первой необходимости, оказания помощи в замене документов. Такой полис на месяц стоит примерно 90 гривен.

Технический ассистанс включает расходы по медицинскому и административным ассистансом, а также расходы на техническую помощь (буксировка автомобиля до ближайшего места ремонта, доставку запасных частей, доставку застрахованного лица к месту назначения в случае поломки или аварии автомобиля, предоставление услуг водителя). Полис на один месяц с суммой страхового покрытия до 50 000 евро стоит примерно 150 гривен.

Правила страхования граждан, выезжающих за рубеж, не предусматривают возмещение затрат в случае лечения хронических заболеваний, стоматологического протезирования и т.д.. При заключении договора страхования страховые организации обычно устанавливают максимальный размер страховой суммы, которая может быть выплачена застрахованному в случае наступления страхового случая и размер франшизы.

Страхование неотложной помощи (в международной терминологии - англ. Assistance insurance) - специфический вид страхования, объектом которого является немедленное предоставление застрахованному помощи в определенных чрезвычайных ситуациях.

Если в классическом страховании речь идет о возмещении ущерба, то в страховании неотложной помощи - о предоставлении услуги в форме немедленной помощи. Элемент возмещения в страховании неотложной помощи отходит на второй план, поскольку главным становится элемент услуги по предоставлению такой помощи.