Взаимодействие врача неонатолога и врача-офтальмолога

в лечении детей с РН:

Предварительный отбор новорожденных в группу риска по РН проводит врач-неонатолог. Первое офтальмологическое обследование новорожденных группы риска проводится на 31-32 неделе постконцептуального возраста (на 3-4 неделе жизни).

Врачу-офтальмологу во время осмотра недоношенного ребенка должны ассистировать детская медицинская сестра или врач-неонатолог.

В случае нарастания сосудистой активности и перехода процесса в 3-ю стадию очень важны повторные осмотры одним и тем же врачом-офтальмологом, что позволит избежать отдельных ошибок и правильно определить врачебную тактику.

При отсутствии признаков РН, обследование новорожденных проводят каждые 2 недели до завершения васкуляризации сетчатки (то есть до 40-42 недели постконцептуального возраста).

При наличии признаков РН, обследование проводят 1 раз в 7 дней.

При задней агрессивной РН интервал между обследованиями составляет 2-3 дня.

При достижении пороговой стадии развития процесса (стадия 3+в зоне I или II), наличии задней агрессивной РН хирургическое лечение (лазер- или криокоагуляция аваскулярных зон сетчатки) должно быть проведено не позднее 24-72 часов с момента установления диагноза. Желательно, чтобы лечение проводилось на базе того учреждения, в котором осуществляется выхаживание ребенка.

Медикаментозная терапия и дальнейшая тактика лечения и реабилитации детей с РН, а также объем и методы лечения детей с РН в стадиях 4 и 5 определяются консилиумом с участием врача-офтальмолога, врача-неонатолога и заведующего отделением. При необходимости и наличии соответствующих медицинских условий, ребенок переводится в специализированный офтальмологический стационар.

Аудиологический скрининг

Все дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении относятся к группе высокого риска по развитию тугоухости. Дополнительными факторами, с которыми ассоциировано поражение слухового нерва относятся: тяжелые гипоксически-ишемические и гипоксически-геморрагические поражения ЦНС, грибковый или гнойный менингиты, стойкая и/или выраженная непрямая гипербилирубинемия в неонатальном периоде, врожденная инфекция вирусной этиологии (ЦМВ, вирус краснухи). К ятрогенным причинам относят использование в процессе лечения недоношенных детей лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом, в первую очередь:

- антибиотиков аминогликозидного ряда – гентамицин, амикацин, тобрамицин и др.;

- антибиотиков из группы макролидов – эритромицин, азитромицин и др.;

- петлевые диуретиков – фуросемид и др.;

- нестероидных противовоспалительных препаратов.

Длительное использование для лечения новорожденного ребенка традиционной механической ИВЛ (продолжительность ИВЛ более 96 часов) также рассматривается многими сурдологами как самостоятельный фактор, повышающий риск развития тугоухости у новорожденных детей. Роль CPAP через биназальные канюли, как фактора, предрасполагающего к снижению слуха, в настоящее время дискутируется.

Выявление у детей с ОНМТ и ЭНМТ хотя бы одного дополнительного фактора риска значительно повышает вероятность развития у него глухоты или тугоухости.

Частота нарушений слуха, выявляемых у детей, родившихся на сроке менее 26 нед. гестации, составляет 1,7-3,8%. Ранняя диагностика нарушений слуха и начало сурдологической коррекции с 6 мес. жизни способствует уменьшению тяжести последующих нарушений речевых функций.

К комплексу профилактических мероприятий по предотвращению тугоухости в неонатальном периоде относится повышение эффективности лечения перинатальных заболеваний, относящихся к факторам риска, а также минимизация ятрогенных факторов.

По достижению 34 недель постконцептуального возраста детям, родившимся с ОНМТ и ЭНМТ должен быть проведен первичный аудиологический скрининг одним из 2-х методов: 1) методом регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) или 2) методом регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП). Метод КСВП у детей с ОНМТ и ЭНМТ является более предпочтительным в следствие большей специфичности

В случае выявления или подозрения на тугоухость после выписки из стационара неонатологического профиля дети с ОНМТ и ЭНМТ направляются в региональный сурдологический центр для проведения углубленного аудиологического исследования.

Заключение

В настоящее время эффективная интенсивная терапия и успешное выхаживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении являются одними из наиболее сложных медицинских задач, решение которых требует адекватного лекарственного обеспечения и хорошей технической оснащенности лечебно-профилактических учреждений, высокой профессиональной квалификации врачебного и среднего медицинского персонала, наличия трехуровневой системы перинатальной помощи в регионе.

Описанные в методическом письме методы лечения и выхаживания глубоко недоношенных детей являются ключевыми в ряду широкого комплекса медико-организационных мероприятий, направленных на профилактику и терапию перинатальных заболеваний. Разработка и внедрение этих методов в отделении реанимации и интенсивной терапии отдела неонатологии и педиатрии «ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России привело к существенному снижению летальности и уменьшению ранней детской инвалидизации детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Широкое внедрение в практическое здравоохранение апробированных подходов будет способствовать дальнейшему снижению младенческой смертности и повышению качества жизни глубоко недоношенных детей в Российской Федерации.