Использование оксида азота
Открытие эндогенного оксида азота (NO), который продуцируется клетками с помощью NO-син-таз и выполняет функции универсального регуля-тора-мессенджера, явилось крупным событием биологии и медицины. В эксперименте установлена роль эндогенного NO в оксигенации тканей и его дефицит в гнойных ранах. В исследованиях в клинике было установлено, что сочетанное применение хирургического лечения гнойно-некротических поражений мягких тканей и комплекса факторов физического воздействия (УЗ, озона и NO-те-рапии) ведет к выраженному положительному эффекту в течение раневого процесса.
Применение оксида азота в сочетании с другими факторами физического воздействия способствует ускорению очищения раны от микрофлоры и некротических масс, ослаблению и исчезновению
воспалительных проявлений и микроциркулятор-ных нарушений, активизации макрофагальной реакции и пролиферации фибробластов, росту грануляционной ткани и краевой эпителизации.
Усовершенствование хирургической обработки гнойных ран дополнительными физическими методами позволило приблизить хирургическую обработку гнойного очага к первично-восстановительным операциям.
Местное медикаментозное лечение
В настоящее время для лечения гнойных ран предложено большое число медикаментозных препаратов. Их можно условно поделить на следующие группы:
Основные группы отечественных препаратов для лечения ран в 1-й фазе раневого процесса:
Мази на водорастворимой основе
Левомеколъ, левосин, диоксикшъ, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сулъфаме-колъ, фурагель,мазь 0,5% хинифурила, йодопироно-вая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, ни-тацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь лавендула, мазь липакантин, метилурациловая мазь с мира-мистином.
Сорбенты
Гелевин, целосорб, "иммосгент.
Ферменты
Химопсин, каллагеназа краба, карипазим, тер-рилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), трипсин + мочевина, трипсин+хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб 1,2,3, коллавин.
Растворы антисептиков
Раствор йодопирона, 02% раствор фурагина калия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, 30%-раствор ПЭГ-400, 0,01% раствор мирамистина.
Аэрозоли
Нитазол, диоксизолъ, гентазолъ.
Основные группы препаратов для лечения ран во 2-й фазе раневого процесса:
Мази на регулируемой осмотической основе
Метилдиоксилин, сульфаргин, фузидина 2% гель, линкомициновая 2% мазь.
Полимерные покрытия
Комбутек-2, дигиспон, алъгипор, альгимаф, алъ-гикол, алъгико-АКФ, колахит, колахит-Ф.
Гидроколлоиды
Галагран, галактон.
Масла
Просяное масло (мелиацил), масло облепихи, масло шиповника.
Аэрозоли
Диоксипласт, диоксизолъ.
Пластические операции в гнойной
Хирургии
В течение всего периода развития хирургии гнойная инфекция являлась основным препятствием для проведения ранних восстановительных операций, особенно при обширных повреждениях и дефектах тканей. Как правило, лечение было многоэтапным. Создание условий для физиологического течения раневого процесса и быстрое снижение уровня микробной обсемененности тканей
хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия
послужили основой для проведения ранних реконструктивных и пластических операций, что позволило уменьшить количество этапов лечения.
Пластические и реконструктивные операции преследуют следующие цели,-
• закрытие обширных ран и замещение дефектов
мягких тканей;
• восстановление полноценных кожных покро
вов над анатомически важными образованиями и в
функционально активных областях;
• воссоздание мягкотканного массива над высту
пающими участками скелета у больных с пролеж
нями;
• закрытие обнаженной поверхности кости;
• ликвидация костной полости путем заполнения
ее кровоснабжаемыми тканями;
• закрытие зоны компрессии костных фрагмен
тов и обеспечение условий для их консолидации;
• замещение дефекта длинной кости и восста
новление длины пораженной конечности;
• формирование опороспособной культи стопы
после травматической ампутации и у больных с
критической ишемией и сахарным диабетом.
Для первичного или раннего закрытия образовавшихся после хирургической обработки обширных раневых поверхностей и замещения дефектов мягких тканей и костей мы применили различные виды пластических операций с использованием:
• свободного расщепленного кожного лоскута;
• местных тканей;
• метода дозированного растяжения тканей;
• несвободного кровоснабжаемого тканевого
комплекса;
• свободного кровоснабжаемого тканевого ком
плекса;
• комбинированного применения различных
методов.
Для замещения больших дефектов костей (до 25 см) и восстановления длины пораженной конечности применяли метод несвободной пластики васку-ляризованным костным трансплантатом дозировано перемещаемым в дефект по Илизарову. Этот вид реконструкции длинных костей располагается на стыке методов дозированного растяжения тканей и пластики ран несвободными кровоснабжаемыми комплексами тканей.
Метод отличается от всех других тем, что не требует переноса сложных лоскутов при замещении дефектов мягких тканей и в рану извне не вводится какой-либо трансплантат или инородное тело при замещении дефекта длинных костей. Дефект мягких тканей постепенно замещается окружающими рану собственными тканями, рана закрывается родственной кожей, а дефект кости заполняется костным регенератом, образующимся в процессе дозированного перемещения остеотомированно-го фрагмента. При этом сохраняется хорошее кровоснабжение и иннервация тканей, что способствует их устойчивости в отношении гнойной инфекции.
После рассмотрения всех методов оперативного и медикаментозного воздействия на течение раневого процесса при лечении больных гнойными хирургическими заболеваниями необходимо кратко ознакомиться с конкретным их применением при различных нозологических формах заболеваний.
Анаэробная инфекция
По отношению к кислороду все микроорганизмы делятся на аэробов, факультативных»анаэробов и облигатных анаэробов. В определителе бактерий из 19 частей 11 составляют облигатные анаэробы. Абсолютное большинство условно-патогенных микробов, которыми являются анаэробы, являются представителями нормальной микрофлоры человека. Анализ видового состава бактерий, выделенных из очагов воспаления с участием анаэробной микрофлоры показал, что среди неспорогенных анаэробов основную долю составляли Bacteroides fragilis (85,7%), анаэробные грамположительные кокки (71,4%), Fusobacterium nucleatum (42,6%). В ассоциативной аэробной микрофлоре чаще выявлялись представители грамотрицательных бактерий (семейство Enterobacteriaceae): E.coli - 71,4%, Proteus spp. - 42,8%, Enterobacter spp. - 28,8%.
Одним из общих симптомов анаэробной инфекции является отсутствие микрофлоры в посевах при стандартных способах их выделения(без применения анаэростатов).
Для экспресс-диагностики производят нативные мазки или отпечатки с последующей окраской по Граму. По данным микроскопии, с достаточной долей вероятности можно предположить, что в воспалительном процессе ведущую роль играют анаэробные микроорганизмы. Ответ получают через 30-40 мин. Окончательный бактериологический ответ с полной идентификацией микроба может быть получен через 5-7 сут.
Газожидкостная хроматография (ГЖХ) позволяет получить достоверную информацию об участии анаэробов в воспалительном процессе так же оперативно, как и при бактериоскопической экспресс-диагностике через 30-40 мин.
Летучие жирные кислоты (уксусная, пропионо-вая, масляная, изомасляная, валериановая, изовале-риановая, капроновая, фенол и его дериваты) являются специфическими метаболитами жизнедеятельности анаэробных микробов. По данным ГЖХ и МС (масс-спектрометрии) можно идентифицировать не только аспорогенных анаэробов, но и клостридиальную микрофлору (возбудетелей газовой гангрены), характерным для которой является присутствие 10-оксикислот (10-оксистеариновой). В процессе диагностики анаэробной инфекции для уточнения местных патологических изменений применяют все виды инструментального обследования, в том числе рентгенографию, УЗИ, эндоскопию и компьютерную томографию, так как по данным клинического обследования больного судить о распространенности патологического процесса бывает достаточно трудно. В половине случаев отек и другие патологические признаки выявляются только под фасцией Томпсона или в виде тотального целлюлитаподкожной клетчатки.
Классический фасциитявляется наиболее часто встречающимся вариантом анаэробной неклост-ридиальной флегмоны мягких тканей. Если воспалительный процесс распространился на пучки мышц - развиваегся миозит.
Оперативное лечение анаэробной инфекции основано на принципах активного хирургического лечения, основными из которых являются хирургическая обработка гнойного очага с удалением всех нежизнеспособных тканей, адекватное дрени-
хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия
рование мазями на ПЭГ основе или дренажными трубками с промыванием, ранние восстановительные операции.
Неклостридиальные анаэробы играют важную роль в развитии хирургической инфекции в мирное время.Установлено, что частота выделения неклостридиальных анаэробов при тяжелых гнойных заболеваниях колеблется от 40 до 96% в зависимости от характера и локализации патологического процесса. Летальность больных с анаэробной инфекцией достигает 30-80%.
Сочетание метода активного хирургического лечения и многокомпонентной интенсивной терапии с целенаправленной антибактериальной терапией способствует скорейшему очищению гнойного очага и стабилизации общего состояния больного. Это в свою очередь делает возможным выполнение ранних пластических операций. Успешное применение таких хирургических подходов у 192 пациентов с тяжелыми формами АНИ позволило добиться снижения летальности с 30 до 15%.