Степень независимости пациента от окружающих
Сестринская карта пациента
Специальность «Сестринское дело»
ПМ.02 Участие в лечебно –диагностическом и реабилитационном процессах.
Раздел: Проведение сестринского ухода в педиатрии
ФИО студента__________________________
Группа ___________________________
ФИО преподавателя ____________________
Губаха, 2015
Паспортные данные
Наименование лечебного учреждения__
Дата и время поступления____________
Дата и время выписки_______________
Отделение_____________________________палата______________________
Проведено койко-дней_______________
Фамилия, имя, отчество пациента_____
__
Возраст (полных лет)________________________пол____________________
Постоянное место жительства________
__
Место работы, профессия____________
__
Кем направлен пациент______________
Врачебный диагноз_________________
__
Анамнез заболевания
Жалобы пациента на настоящий момент________________________________
____
Источник информации (пациент, семья, медицинские документы)
__
Начало заболевания (как и когда появились изменения, их характер)
______
Течение заболевания (обострения, с чем связаны, предшествующее обследование, лечение, его эффективность)
__________
__
Анамнез жизни
Ребенок от ______ беременности, _________ родов. Течение данной беременности______________________родов_____________________________.
Масса тела при рождении _________________, длина тела ________________.
Закричал _____________, крик (громкий, слабый). Приложили к груди через _______________ часов после рождения. Грудь взял _____________________.
Пуповинный остаток отпал на ____________ сутки. Пупочная ранка зажила на _____ сутки. Физиологическая потеря массы тела ____________________.
Заболевания в периоде новорожденности ______________________________.
Выписан из роддома на _______ день, с массой тела ____________________.
БЦЖ (сделана, не сделана) на _________ день.
Данные о развитии:
Прибавки в весе ___________________.
Начал держать головку в ______ мес., сидеть ______ мес., ползать _____ мес.,
стоять _____ мес., ходить ______ мес.
Психическое развитие: первая улыбка в _____ мес., начал гулить ______ мес.,
Узнавать мать _____ мес., лепетать _____ мес., произносить отдельные слоги ____ мес., слова ____ мес.
Данные о профилактических прививках (какие в каком возрасте сделаны, реакции на них): ____________________
____.
Особенности питания:
Ребенок на ______________________ вскармливании, до _________ возраста,
Виды и сроки введения прикормов: ___
Наследственность: __________________
______
Наличие в семье заболеваний (подчеркнуть): туберкулез, сифилис, СПИД, онкозаболевания, сахарный диабет, ожирение, бронхиальная астма и другие аллергические заболевания, высокое АД и другие.
Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, бытовой химии и т.д.)_____________________
____
Материально-бытовые условия (квартира благоустроенная или нет, доход)_____________
__
Прочие факторы, способствующие развитию данного заболевания (стресс, переутомление, переохлаждение и т.д.)__________
____
Объективное обследование
Общее состояние___________________
(удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)
Сознание__________________________
(ясное, спутанное, отсутствует)
Положение________________________
(активное, пассивное, вынужденное)
Память___________________________
(сохранена, ухудшена)
Нарушение сна____________________
(есть, нет)
Речь______________________________
(сохранена, нарушена – как?)
Зрение____________________________
(сохранено, нарушено, очки, линзы)
Слух______________________________
(сохранен, нарушен, наличие слухового аппарата)
Тип телосложения__________________
(нормостенический, гиперстенический, астенический)
Рост___________________________ вес_______________________________
V груди ________________________V головы _________________________
Заключение по ФР: _________________
____
Кожные покровы
Цвет______________________________
(гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
Влажность_____________________Тургор______________________________
Дефекты (пролежни)________________
(да, нет)
Наличие сыпи______________________
(да, нет)
Отеки_____________________________
(да, нет, локализация)
Придатки кожи (волосы, ногти)_______
Видимые слизистые:
Конъюнктивы______________________
Полости рта________________________
Состояние зева_____________________
Склеры____________________________
Подкожно-жировой слой (степень выраженности, характер и равномерность распределения)_________________________
____
Костно-мышечная система(деформации позвоночника, костей, суставов, атрофия, расхождение мышц,искревление)______________
____
Лимфатические узлы(локализация, спаянность с подкожно-жировой клетчаткой, состояние кожи над лимфатическими узлами)________________
____
Дыхательная система
Грудная клетка_____________________
(обычная, другой формы – дописать)
Участие в акте дыхания______________
(симметричное, не симметричное)
ЧДД______________
Одышка___________________________
(инспираторная, экспираторная, смешанная)
Кашель____________________________
(есть, нет, сухой, влажный)
Мокрота___________________________
(нет, есть – количество, качество)
Кровохарканье_____________________
(есть, нет)
(нет, есть, их характер)
Сердечно-сосудистая система
Видимая пульсация сосудов__________
(нет, есть – локализация)
Область сердца: верхушечный толчок__
(видимый или нет)
Пульс, его характеристика (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)
_
АД (правая рука)_______________________________
АД (левая рука)________________________________
Система пищеварения
Аппетит___________________________
(сохранен, повышен, понижен, отсутствует)
Тошнота___________________________
(нет, есть)
Рвота_____________________________
(нет, есть)
Язык______________________________
(чистый, налеты, влажный, сухой, цвет, выраженность сосочков)
__
Дефекты жевательного аппарата______
(нет, есть – какие?)
Осмотр живота_____________________
(форма, размеры)
__
Отечность передней брюшной стенки__
(нет, есть)
Рубцы, шрамы______________________
(нет, есть – локализация)
__
Пальпация живота__________________
(болезненность, напряжение передней брюшной стенки)
__
Стул______________________________
(регулярность, частота, консистенция, наличие примесей)
Система мочевыделения
Отеки_____________________________
(нет, есть, локализация)
Симптом сотрясения поясничной области_______________________________
(отрицательный, положительный)
Мочеиспускание____________________
(безболезненное, болезненное, учащенное, затрудненное)
Суточный диурез__________________
Цвет мочи_________________________
Недержание мочи_________________
(нет, есть)
Эндокринная система
Форма шеи_________________________
(обычная, измененная – как?)
Видимое увеличение щитовидной железы _____________________________
(нет, есть)
Опорно-двигательный аппарат
Искривление позвоночника___________
(нет, есть)
Изменение (отсутствие) конечностей___
(нет, есть)
Деформация отдельных отделов конечностей____________________________
(нет, есть)
Способность к передвижению_________
(самостоятельно, с помощью посторонних или вспомогательных медицинских приспособлений)
__
Нервная система
Настроение________________________
(ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое), контакт с окружающими детьми, интерес к игрушкам, окружению, поведение.
Нарушение походки_________________
(нет, есть)
Тремор____________________________
(нет, есть)
Парезы, параличи___________________
(нет, есть, локализация)
Органы чувств
Зрение____________________________
Слух______________________________
Обоняние__________________________
Вкус______________________________
Степень независимости пациента от окружающих
__
(независим, частично зависим, полностью зависим)
Форма зависимости
__