Режимы химиолучевой терапии

Группировка по стадиям

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия IIА	Т2	N0	М0
Т3	N0	М0
Стадия IIБ	Т1	N1	М0
Т2	N1	М0
Стадия III	Т3	N1	М0
Т4	Любая N	М0
Стадия IVА	Любая Т	Любая N	M1a
Стадия IVБ	Любая Т	Любая N	M1b

	Шейный отдел
	Верхне-грудная часть
	Средне-грудная часть
	Нижне-грудная часть

	Рис. 1. Анатомические отделы пищевода

СХЕМА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

Стадия TNM	Шейный отдел	Грудной отдел
Верхнегрудная часть пищевода (трахеально-аортальный сегмент)	Среднегрудная часть (бронхиальный и проксимальная часть ретроперикардиального сегмента)	Нижнегрудная часть (дистальная часть ретроперикардиального сегмента – диафрагмальный и абдоминальный сегмент)
T1N0M0	Радикальная операция	Радикальная операция	Радикальная операция	Радикальная операция
T2N0M0	Предоперационная ЛТ и радикальная операция	Предоперационная ЛТ и радикальная операция	Радикальная операция	Радикальная операция
T2N1M0	Комплексное лечение (радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ)	Комплексное лечение (радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ)	Комплексное лечение (радикальная операция с послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ)	Комплексное лечение (радикальная операция с послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ)
T3N0M0	Предоперационная ЛТ, радикальная операция, адъювантная ПХТ	Предоперационная ЛТ, радикальная операция, адъювантная ПХТ	Радикальная перация, послеоперационная ЛТ	Радикальная операция, послеоперационная ЛТ
*T3N1-2M0 *Т4N0-2M0	Комплексное лечение (неоадъювантная ПХТ, радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ)	Комплексное лечение (неоадъювантная ПХТ, радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ)	Комплексное лечение (радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ)	Комплексное лечение (радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ)

Примечание: *При опухолях протяженностью более 8 см с выраженным мягкотканным компонентом (Т4) комбинированное лечение проводится с предоперационной химиолучевой терапией по методике динамического фракционирования дозы СОД 40 Гр, а при менее распространенных формах (Т2-Т3) – с послеоперационной лучевой терапией.

Особенности выполнения хирургического

этапа в лечении больного.

1. Максимальная безопасность вмешательства:

а) Выбор оперативного доступа (лапаротомия, правосторонняя торакотомия, левосторонняя цервикотомия).

б) Формирование внеполостного анастомоза на шее.

2. Онкологическая адекватность (профилактика интраоперационной диссеминации):

а) Мобилизация пищевода острым путем по принципу «от сосуда к пораженному органу».

б) Моноблочный принцип интраабдоминальной, медиастинальной и шейной лимфодиссекции.

в) Операция является радикальной, если в дистальных лимфоколлекторах, включенных в лимфодиссекцию, метастазы не обнаруживаются.

3. Функциональная эффективность:

Методом выбора является пластика пищевода изоперистальтическим желудочным стеблем с внеполостным анастомозом на шее, поскольку вновь сформированный желудочный стебель является не только путем проведения пищи, но и активно функционирующей частью желудка (желудочная трубка с сохраненным привратником дилятируется в нижней трети и выполняет резервуарную и секреторную функцию).

С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочного трансплантата необходимо применение в послеоперационном периоде пентагастрина [7, 8, 12, 13]. Ежедневное введение в/м с 3-х суток после операции по 2 мл 0, 025 % раствора пентагастрина в течение 10 дней предотвращает истощение секреторного потенциала клеток АПУД-системы за счет повышения функциональной активности I- и EC-клеток. Это позволяет восстановить стойкую порционную эвакуацию в пилородуоденальной зоне желудочного трансплантата уже к 14 суткам послеоперационного периода (без лекарственной коррекции нарушения эвакуации сохраняются на 90 сутки).

Этапность лечения.

Выбор типа операции зависит от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса [1, 2, 4, 11, 13, 18]. Применяются следующие виды операций.

1. Экстирпация или субтотальная резекция пищевода абдомино-торако-цервикальным доступом с пластикой стеблем из большой кривизны желудка:

а) предгрудинно, с отсроченным анастомозом на шее (преимущественно у больных с III стадией опухолевого процесса и протяженностью опухоли 8 см или более),

б) проведение желудочной трубки в заднем средостении с пищеводно-желудочным анастомозом на шее.

2. Субтотальная резекция пищевода абдомино-торакальным доступом с формированием широкой желудочной трубки и наложением пищеводно-желудочного анастомоза в правой плевральной полости.

3. Экстирпация или субтотальная резекция пищевода из абдомино-цервикального доступа с проведением желудочной трубки в заднем средостении и формированием внеполостного пищеводно-желудочного анастомоза на шее (применяется у больных с тяжелой сопутствующей патологией, пожилого возраста, с I-II стадией опухолевого роста и локализацией в нижне-грудной части пищевода.

Хирургическое лечение в самостоятельном варианте применяется при инфильтрации опухолью стенки пищевода не глубже подслизистого слоя и протяженности опухоли не более 3 см. Больные РП II-III стадии подлежат комбинированному или комплексному лечению, которое проводится с соблюдением принципа этапности: предоперационная лучевая терапия (ЛТ) или хирургический этап, полихимиотерапия (ПХТ) и послеоперационная ЛТ.

При наличии дисфагии III-IV степени у больного с дефицитом массы тела более 20 % или низкие функциональные показатели (неустойчивая компенсация кровообращения, сердечно-легочная и печеночно-почечная недостаточность) а также симптомы обострения хронических сопутствующих заболеваний, показано наложение гастростомы, создающей условия для проведения предоперационной ЛТ и последующей предоперационной подготовки. Гастростомию лучше выполнять по методике, предложенной в 1983 г. профессором А.И. Пироговым: формировать стебель из передней стенки желудка, основанием к малой кривизне (рис. 2). Методика позволяет в последующем этапно проводить пластику пищевода изоперистальтическим стеблем, сформированным из большой кривизны желудка.

Оперативное вмешательство предусматривает одномоментную эзофагэктомию или субтотальную резекцию пищевода (рис. 3) с пластикой пищевода изоперистальтическим желудочным стеблем (рис. 4, 5). Если больной после курса ЛТ находится в состоянии неустойчивой компенсации, рационально выполнить резекцию пищевода (операцию Торека) с отсроченной, через 3-4 мес., эзофагопластикой. Очередность первого и второго этапов может быть изменена. Наиболее эффективно в плане дальнейшего проведения послеоперационной ЛТ на ложе удаленного пищевода (наличие метастазов в средостении, инвазия окружающих структур) подкожное проведение трансплантата с отсроченным формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее [2, 7, 8, 13].

Характер операции варьирует в зависимости от локализации опухоли. При раке шейного отдела пищевода выполняются иссечение шейной части пищевода с левосторонней шейной лимфодиссекцией и пластикой свободным сегментом тонкой или толстой кишки (рис. 6, 7), или эзофагэктомия с одноментной пластикой изоперистальтическим желудочным стеблем и формированием глоточно-желудочного анастомоза [9, 16, 18].

При раке верхнегрудной части пищевода (трахеально-аортального сегмента) показана эзофагэктомия или субтотальная резекция пищевода с шейной, медиастинальной и абдоминальной лимфодиссекцией (D2) и одноментной пластикой пищевода изоперистальтической желудочной трубкой с формированием глоточно-желудочного или пищеводно-желудочного анастомоза на шее [1, 2, 4, 19].

	Рис. 3. Мобилизация грудного отдела пищевода (Б. Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987)

	Рис. 4. Формирование изоперистальтического желудочного стебля (Б. Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987)

Рис. 5. Сформированный изоперистальтический желудочный стебель (Б. Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987)

При локализации опухоли в среднегрудной или нижнегрудной части пищевода оптимальным является выполнение субтотальной резекции пищевода с широкой медиастинальной и абдоминальной лимфодиссекцией и одноментной пластикой изоперистальтическим желудочным стеблем с формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее. При локализации опухоли в нижней грудной части пищевода возможно выполнение операции Льюиса [1, 4].

Летальность после хирургического лечения РП составляет 3-15 %. Трехлетняя выживаемость в ведущих клиниках составляет около 50 %.

	Рис.6. а. Пластика пищевода свободным сегментом тонкой кишки (методика В.И. Попова и В.И. Филина)

	Рис.6. б. Пластика пищевода свободным сегментом тонкой кишки (методика В.И. Попова и В.И. Филина)

	Рис.6. в. Пластика пищевода свободным сегментом тонкой кишки (методика В.И. Попова и В.И. Филина)

		Рис. 7. а. Сегмент нисходящей ободочной кишки с устьем нижней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной веной (экспериментальное исследование)
	Рис. 7.б. Толстокишечный аутотрансплантат на 3 сутки после операции (экспериментальное исследование)

		в

Лучевая терапия.

В связи с тем, что раковый лимфангит и вторичные опухолевые узлы могут располагаться на расстоянии 8-12 см от видимой границы опухоли, а также возможное наличие субклинических первичных очагов опухоли на протяжении пищевода, в объем облучения необходимо включать практически весь пищевод и регионарный лимфатический коллектор [2, 10, 11].

При локализации опухоли в верхней трети пищевода облучают грудной и шейный отделы вместе с прилежащими к ним паратрахеальными и надключичными лимфатическими узлами.

При раке средней трети пищевода - грудной отдел с клетчаткой и лимфоузлами средостения до уровня диафрагмы.

При поражении нижней трети пищевода ЛТ проводят на грудной отдел с клетчаткой и лимфоузлами средостения до розетки кардии.

При протяженности опухоли более 5 см предоперационная ЛТ наиболее эффективна в режиме динамического фракционирования дозы СОД 40-45 Гр, с последующей операцией на 2-3 недели после ЛТ. При протяженности 3-5 см возможно интенсивно-концентрированное облучение (5 фракций по 5 Гр, СОД 25 Гр), с проведением радикальной операции не позднее 24-72 часов после окончания ЛТ.

Послеоперационная ЛТ проводится с учетом выявленных интраоперационно данных о распространенности процесса. В объем послеоперационного облучения, кроме ложа пищевода от грудинно-ключичного сочленения до диафрагмы и параэзофагеального коллектора включаются паракардиальная область и шейно-надключичные зоны. ЛТ проводится до СОД 40-45 Гр.

Если в средостении оставлен морфологически определяемый фрагмент опухолевой ткани, рационально использовать схему динамического фракционирования дозы и двухобъемную методику облучения с подведением к данной зоне СОД 60-65 Гр.

При паллиативном характере операции, но без свободной фрагментации опухоли в средостении, в основном используется методика классического фракционирования дозы. В объем облучения входят ложе пищевода (СОД 50 Гр) и области шейно-надключичных и паракардиальных лимфатических коллекторов (40-45 Гр).

ЛТ противопоказана при декомпенсированных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, выраженной легочной недостаточности, печеночно-почечной недостаточности, а также прорастании опухоли пищевода в бронхи, трахею, аорту, распаде опухоли с признаками кровотечения или свищей, выраженной кахексии, уменьшении количества лейкоцитов ниже 3,0х10⁹/л, тромбоцитов - 100х10⁹/л, уровня гемоглобина до 80 г/л.

Химиотерапия.

Эффективность полихимиотерапии (ПХТ) составляет в среднем 25-30 % [17].

Монохимиотерапия.

1. Цисплатин 20 мг/м² в/в с1-го по 5-й дни каждые 3 недели или 80 мг/м² в/в 1 раз в 3 недели.

2. Блеомицин или блеомицетин 10-15 мг/м² в/в 2 раза в неделю до суммарной дозы 200-300 мг.

3. Адриамицин 40 мг/м² в/в 2 дня подряд каждые 3 недели.

4. Фарморубицин (эпирубицин) 30 мг/м² в/в 3 дня подряд каждые 3 недели.

5. Фторурацил 600 мг/м² в/в еженедельно или 500 мг/м² в/в с 1-го по 5-й дни каждые 5 недель.

6. Метотрексат 10 мг/м² в/в с 1-го по 4-й дни. Курс повторяют каждые 3 недели.

Полихимиотерапия.

1. Фторурацил 750 мг/м² в/в (24-часовая инфузия) 1-4 дни,

Цисплатин 100 мг/м² в/в капельно в 4-й день.

Курс повторяют каждые 4 недели.

2. Адриамицин 40 мг/м² в/в во 2-й и 3-й дни.

Блеомицин 10-15 мг/м² в/в или в/м в 1-й и 3-й дни.

3. Карбоплатин 400 мг/м² в/в капельно в 1-й и 29-й дни.

Фторурацил 370 мг/м² в/в со 2-го по 5-й дни и с 30-го по 33-й дни.

Лейковорин 200 мг/м² в/в со 2-го по 5-й дни и с 30-го по 33-й дни.

4. Таксол 175 мг/м² 3-часовая в/в инфузия в 1-й день.

Цисплатин 20 мг/м² в/в капельно со 1-го по 5-й дни ежедневно.

Фторурацил 370 мг/м² длительная в/в инфузия с 1-го по 5-й дни.

Режимы химиолучевой терапии.

1. Лучевая терапия – 2 Гр в день с 1-го по 5-й дни еженедельно до суммарной дозы 38-44 Гр.

Адриамицин 30 мг/м² в/в в 1 день.

Блеомицин 15 мг/м² в/в в 1-й и 4-й дни.

Введение цитостатиков продолжать каждые 3 недели.

2. Лучевая терапия 30 Гр, затем фторурацил 1000 мг/м² – 96-часовая в/в инфузия с 1-го по 4-й дни, цисплатин 75-100 мг/м² в/в в 1-й день.

3. Лучевая терапия в стандартном режиме + фарморубицин по 50 мг/м² в/в в 1, 2, 22 и 23 дни лечения.