Тактика оказания скорой медицинской помощи

Острые нарушения мозгового кровообращения, инсульт неуточненный как кровоизлияние или инфаркт.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) – это острое сосудистое заболевание центральной нервной системы проявляющаяся возникновением очаговой неврологической, и в той или иной степени общемозговой симптоматики.

Клинически принято выделять:

1. Преходящее нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) – очаговая неврологическая симптоматика сохраняется менее 24 часов.

ПНМК бывают:

А) в виде транзиторно-ишемических атак – преимущественно очаговая симптоматика длиться несколько минут (5-8 мин.)

Б) острая гипертензивная энцефалопатия – представлена преимущественно общемозговой симптоматикой, очаговая невыражена.

2. ОНМК по ишемическому типу – уменьшение или полное прекращение кровотока в определенном бассейне.

В зависимости от характера поражения сосудов выделяют 5 подтипов:

А) атеро-тромботический;

Б) кардиоэмболический;

В) гемодинамический;

Г) гемореологический;

Д) лакунарный;

3. ОНМК по геморрагическому типу –нетравматические кровоизлияния или диапедезные кровоизлияния в головном или спинном мозге.

В зависимости от локализации гематомы, геморрагические инсульты бывают:

А) субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние;

Б) эпи- и субдуральные нетравматические кровоизлияния;

В) паренхиматозное кровоизлияние;

4. смешанные инсульты – при наличии ишемического и геморрагического компонента.

Утвердительное определение типа ОНМК возможно только по результатам компьютерной томографии головного мозга, поэтому в условиях догоспитального этапа выставляется диагноз ОНМК без уточнения типа, с указанием неврологического дефицита.

Диагностические критерии

Очаговые неврологические симптомы:

А) двигательные (геми-, моно-, пара- парезы и плегии)

Б) речевые (моторная, сенсорная, амнестическая афазии, дизартрия)

В) координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия и абазия)

Г) зрительные (геми- и квадрантные гемианопсии, амавроз)

Д) расстройство корковых функции (астереогнозия, анозогнозия, апраксия и др.)

Е) наличие патологических стопных симптомов (Бабинского, Опенгейма и др.)

Менингиальные симптомы при ОНМК представлены в виде ригидности затылочных мышц, симптомами Брудзинского, Кернига, Бехтерева, Лессажа).

Общемозговая симптоматика (головная боль, головокружение, рвота, нарушение сознания) проявляется в разной выраженности и не может присутствовать самостоятельно при ОНМК, без вышеуказанной симптоматики.

Дифференциальная диагностика

Гипогликемия. Возникают у больных с сахарным диабетом, принимающие гипогликемические препараты. Быстрое нарушение сознания, профузный пот. Для диагностики достаточно определение уровня глюкозы крови.

Судорожный припадок.Внезапное начало и прекращение приступа. После приступа сонливость и спутанность сознания. Диагноз помогает поставить наличие сходных приступов в анамнезе.

Осложненный приступ мигрени.Чаще данное заболевание встречается у молодых женщин, с приступами головных болей в анамнезе. При приступе мигрени может произойти ОНМК.

Объемные процессы в ЦНС. Очаговые симптомы развиваются постепенно, в течении нескольких суток. Онкоанамнез.

Черепно-мозговая травма.Наличие в анамнезе травмы головы, следы травмы на голове.

Менинго-энцефалит. Признаки инфекционного процесса (повышение темп.тела, интоксикационный синдром, разный возраст), выявление первичного очага инфекции.

На догоспитальном этапе не требуется дифференциация характера инсульта

и его локализации.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

1. Оценка общего состояния и функции жизненно важных органов: сознания, кровообращения, дыхания.

2. Общий осмотр больного, определение неврологического статуса.

3. Снятие и расшифровка ЭКГ.

4. Определение уровня глюкозы крови.

Тактика оказания скорой медицинской помощи.

Проводится базисная недифференцированная терапия, которая направлена на купирование нарушений жизненно важных функций:

1. Оценка и коррекция внешнего дыхания – санация верхних дыхательных путей и носоглотки, оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ (при брадипное менее 12 в мин., тахипное более 35-40 в минуту, нарастающем цианозе).

2. Коррекция гемодинамики - стабилизация артериального давления: при АД выше 200/100 мм рт ст, и ниже 100/60 мм рт ст. Оптимальные цифры АД в первые часы сосудистой катастрофы 180-190/70-90мм рт ст для больных с артериальной гипертензией в анамнезе, 150-160/60-70 мм рт ст для больных без артериальной гипертензии в анамнезе. С гипотензивной целью могут использоваться ингибиторы АПФ: эналоприла малеат 0,625-1,25 мг внутривенно струйно на физ.растворе. Магния сульфат 25%-10-20-30мл с гипотензивной целью внутривенно струйно, или капельно, на физ.растворе.При артериальной гипотензии – показано внутривенное, капельное введение полиглюкина 400 мл или гидроксиэтилкрахмал 6%-500мл. При выраженной гипотензии следует вводить допамин 4%-5 мл на 200 мл физ.раствора или 5%глюкозы со скоростью от 5-6 кап. до 12-15 капель в минуту.

3. Купирование судорожного синдрома при его наличии, с этой целью используется диазепам (седуксен, брузепам, реланиум) 10-20мг 2-4 мл, повторно при отсутствии эффекта через 5-10 мин. еще 10-20 мг. При продолжающихся судорогах оксибутират натрия 20%-10 мл внутривенно струйно медленно, на физ.растворе (70мг/кг массы тела). В качестве дополнительного препарата может использоваться магния сульфат 25%-10 мл.

4. При повторной рвоте или упорной икоте – метоклопрамид 2 мл в 10 мл физ.раствора внутривенно, или 2-4 мл внутримышечно. Пиридоксина гидрохлорид 2-3 мл 5% раствора внутривенно в 10 мл физ.раствора.

5. Одним из наиболее важным мероприятием при ОНМК является проведение нейропротекции, которая должна быть начата незамедлительно, при первом контакте с больным. Оптимальными считаются первые 15 минут. С этой целью используются:

А) глицин до 1 гр. сублингвально;

Б) магния сульфат 25% - 10-20-30 мл внутривенно струйно или капельно, на физ.растворе.

В) цитихолин (цераксон) 1000мг-4 мл внутривенно капельно на 200 физ.раствора или 5% глюкозы.

Г) мексидол 5%- 5 мл внутривенно струйно медленно, или капельно на физ.растворе.

Д) церебролизин 10-50 мл на 200 физ.раствора внутривенно капельно.

Целесообразно при ОНМК использовать антигипоксанты – актовегин 400-1000 мг 10-25 мл внутривенно капельно на 200 физ.раствора.

Транспортировку больных с ОНМК осуществляют на носилках с приподнятым головным концом на 30°.

Относительные противопоказания для госпитализации:

- терминальная (атоническая, запредельная) кома;

- терминальная стадия соматических системных заболеваний;

- артериальная гипотензия (АД ниже 70 мм рт ст) транспортировка после стабилизации АД;

- отек легкого, транспортировка после купирования;

- эпилептический статус, транспортировка после купирования;

- деменция с выраженной инвалидизацией в анамнезе до развития ОНМК;