Дифференциация признаков приступа БА и синдрома гипервентиляции в рамках панической атаки

Признак	Особенности нарушений дыхания
приступ БА	паническая атака
Обстоятельства возникновения	Контакт с аллергенами, инфекция	Разнообразны или связаны с эмоциональными переживаниями
Начало приступа	Острое	Чаще — постепенное (дискомфорт)
Характер ощущений	Затруднен выдох или приступообразный кашель	Частое поверхностное дыхание "загнанной собаки", сопряженное с алгиями и конверсионными расстройствами
Частота дыхания	Может быть как нормальной,так сниженной или повышенной	Обычно значительно повышена (до 30—50 в минуту)
Соотношение продолжительности. вдоха и выдоха	Выдох длиннее вдоха	Вдох примерно равен выдоху
Аускультативные проявления	Сухие, дистанционные хрипы	Везикулярное или жесткое дыхание
Спирографические показатели	Как правило, снижены	Нормальные, увеличен лишь минутный объем дыхания

Обстоятельство прекращения приступов	Прием в2-агониста или внутривенная инъекция эуфиллина	Спонтанная редукция или прием транквилизатора
Окончание приступа	Постепенное	Быстрое
Неизменность перечисленных признаков	Характерна на протяжении длительного периода болезни	Чаще нехарактерна

При хроническом течении СРТК необходимо исключать сле­дующие заболевания: злокачественные образования и их мета­стазы в толстой кишке и других внутренних органах; хронические заболевания внутренних органов алкогольной или вирусной этиологии (вирусные гепатиты, колиты инфекционного проис­хождения); неспецифическое поражение толстой кишки (неспе­цифический язвеный колит, болезнь Крона); паразитарные забо­левания (глистные инвазии); врожденные клинически значимые анатомические особенности ЖКТ, могущие определять клиниче­скую картину изучаемых расстройств (долихосигма, мегаколон и т.д.). В этих случаях для отграничения СРТК от органических заболеваний ЖКТ используются специальные инструменталь­ные и лабораторные диагностические процедуры: колоноскопия с биопсией стенки толстой кишки; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; анализ кала на дисбактериоз и т.д.

Дифференциально-диагностические сложности возникают при сочетании психосоматического заболевания с аффективными расстройствами (дистимия, циклотимия), а также с шизофренией.

Возможность дифференциации психосоматических рас­стройств с аффективной патологией (дистимия, циклотимия) связана с использованием характерных признаков позитивной и негативной аффективности (см. гл. 1), а также данных о нару­шениях психосоматических корреляций (соотношение выражен­ности и динамики психических расстройств с характеристиками соматического сосотояния - см. табл.1).

Диагноз аффективного расстройства устанавливается при не­соответствии проявлений соматовегетативных расстройств тяже­сти и характеру соматического заболевания, а также динамики соматовегетативных расстройств его течению.

Особые сложности в плане дифференциальной диагностики психосоматических и аффективных расстройств представляет "депрессия без депрессии", в клинической картине которой до­минируют явления отчуждения базисных витальных влечений — сна, аппетита, либидо, в то время как собственно гипотимия ре­дуцирована. В таких случаях лишь тщательное обследование (данные о депрессиях в прошлом, признаки патологического су­точного ритма при отсутствии тяжелого соматического заболева­ния) позволяет верифицировать диагноз.

Дифференциация психосоматических расстройств с шизо­френией опирается на выявление типичных для эндогенного процесса психопатологических образований и признаков дефек­та. К первым относятся:

* гетерономные патологические ощущения — сенестопатии (воз­никающие спонтанно, при отсутствии органических измене­ний, выявляемых современными методами исследования, неопределенные, но крайне тягостные ощущения, не соответ­ствующие зонам иннервации);

* сенестезии (с трудом поддающееся описанию нарушение моторной сферы: неожиданная физическая слабость, неуве­ренность при ходьбе, тяжесть или, напротив, легкость и пусто­та в теле);

* висцеральные галлюцинации, содержанием которых являются объекты, например, инородные тела, находящиеся внутри организма, или физиологические процессы;

* ипохондрические фобии, приобретающие характер панфобий отвлеченного содержания, ипохондрический бред (нозомания).

К признакам, предваряющим становление дефекта, принад­лежит развитие в картине расстройства явлений аутохтонной астении (см. гл. 2).

Среди других признаков, свидетельствующих о формирова­нии дефекта, должны быть названы нарушения самосознания активности с преобладанием анергии, нарастанием физической и умственной несостоятельности, чувством неполноты собствен­ных действий, речи, мышления, деятельности внутренних органов. К признакам дефекта принадлежит также псевдобрадифре-ния с аспонтанностью, инертностью всех психических процес­сов, обеднением ассоциативных связей, значительно нарушаю­щая профессиональную деятельность и ограничивающая общую активность. В том же ряду могут рассматриваться признаки асте­нического аутизма — снижение стремления к общению, ограни­чение межличностных связей узкими рамками семьи, а также психопатоподобные изменения с эмоциональным оскудением.

При разграничении соматогенных и шизофренических психозов (в развитии последних соматическое заболевание, инфекция или интоксикация могут играть роль провоцирующего фактора) необходимо опираться на признаки хотя бы кратковре­менных эпизодов помрачения сознания (оглушение, делирий и пр.) и снижение личности по органическому типу (психоорагнический синдром).

Терапия. Фармакотерапия наряду с психотерапией являются наиболее эффективным методами лечения психосоматических расстройств. Лечение осуществляется с использованием психо-и соматотропных (при верифицированной соматичской патоло­гии) препаратов. Алгоритм выбора психофармакологических средств определяется тяжестью психопатологических рас­стройств, их переносимостью и безопасностью (схема 8).

К препаратам первого ряда при лечении сравнительно нетя­желых психосоматических расстройств, протекающих с астени­ческой, тревожно-фобической (панические атаки, генерализо­ванная тревога, тревожно-фобические нозогенные реакции) и аффективной (нозогенные депрессии) симптоматикой, отно­сятся противотревожные средства из группы высокопотенциальных бензодиазепиновых транквилизаторов, антидепрессанты нового поколения с селективным действием: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или селективные стимуляторы обратного захвата серотонина, а также ноотропы (см.гл. 7). Эти средства наряду с достаточно выраженным психотропным эффе­ктом обладают благоприятной соматотропной активностью или нейтральны в отношении соматических функций.

При стойких психосоматических расстройствах (идиопатиче­ские алгии, ипохондрические развития, психопатические нозогении, протекающие с выявлением сверхценных идей, соматогенные депрессии) показаны нейролептики сбалансированного действия и антидепрессанты с более мощным психотропным действием: трициклические антидепрессанты, комбинированные препара­ты (см. гл. 7). При лечении психогенных (бредовые нозогении) и экзогенных (соматогенные и органические психозы с явлениями помрачения сознания) психозов следует использовать традици­онные ("большие") нейролептики. При ургентной соматогенной патологии неободимо проведение интенсивной соматотропной терапии вплоть до реанимационных мероприятий.

Психотерапевтическое вмешательство при психосоматиче­ских расстройствах может быть самостоятельным видом лечения. Психотерапия показана также при резистентных к психофарма­котерапии психопатологических расстройствах и направлена на придание личностного смысла лечебному процессу. Выбор пси­хотерапевтических техник должен базироваться на соображениях удобства применения, экономичности и доступности для боль­ного, отвечать требованию "субъективной адекватности", соот­ветствовать типологии психосоматических расстройств и соотно­ситься и с личностными особенностями больного.