VII. Настоящее состояние больного
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России)
Ректор СибГМУ – профессор, д-р мед. наук
Кобякова О. С.
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
Заведующий кафедрой
Доктор мед. наук, профессор,
Лепехин Алексей Васильевич
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка 5 курса
Лечебного факультета,
Группа № 1113
Монгуш Сайлык Ким-ооловна
Преподаватель:
Ассистент кафедры
Пучкова Надежда Николаевна
Томск – 2015 г.
I. Паспортная часть:
1. Фамилия, имя, отчество: Михайлов Виктор Викторович
2. Возраст: 16 лет, 21. 11. 1998г. Пол: мужской.
3. Место жительства: Томская область, г.Томск, ул.Колхозная д.11, кв.35.
4. Место работы, должность: Томский техникум железнодорожного транспорта, студент.
5. Дата поступления в стационар: 10. 10. 2015 года.
6. Диагноз направления в стационар: Острый гастроэнтероколит.
7. Клинический диагноз при поступлении: ОКИ: гастроэнтероколитический вариант, неуточненной этиологии, средней степени тяжести.
8. Окончательный диагноз:
Основное заболевание: Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтероколитический вариант. Средней степени тяжести.
Осложнения: -
Сопутствующие заболевания: Хронический гастрит, ремиссия.
II. Жалобы
При поступлении в клинику:
На повышение температуры тела до 38ºС, тянущие боли в эпигастральной и околопупочной областях, однократную рвоту, жидкий стул до 15 раз с примесью слизи и крови, головную боль, слабость.
Выявленные на момент курации:
Жалоб не предъявляет.
III. Анамнез заболевания
Считает себя больным со среды (07.10.2015г.), когда поднялась температура тела до 38ºС, начали беспокоить схваткообразные тянущие боли в эпигастральной и околопупочной областях, появился жидкий стул до 15 раз в сутки с примесью слизи и крови, головная боль, слабость. Накануне заболевания, вечером 06.10.2015г. ел в столовой рассольник, макароны, тефтели, пирожок с рисом и мясом, пил яблочный компот. Через 3-4 часа после еды была однократная рвота. Принимал Парацетамол и Амоксициллин по 1 таблетке 3 раза в день, Активированный уголь по 2 таблетки 3 раза в день. Температура нормализовалась, но боли в животе не купировались, жидкий стул не прекращался. 08.10.2015г. пациент был осмотрен терапевтом в Медико-санитарной части №3, было назначено лечение: Дротаверин, Энтерофурил, Полисорб. Принимал лекарства по назначению терапевта. Полного эффекта не было. В субботу (10.10.2015г.) боли усилились, жидкий стул не прекращался, пациент позвонил в скорую медицинскую помощь, был доставлен с диагнозом «Острый гастроэнтероколит» в инфекционное отделение Городской больницы №3. При поступлении состояние средней степени тяжести, сознание ясное, температура тела 37,2°С. Кожные покровы естественной окраски, умеренной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов и шумов нет. ЧДД 16 в минуту. При аускультации сердца: ритм сердца правильный, тоны сердца ясные, шумов нет. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 70 ударов в минуту. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. При пальпации нижний край печени находится на уровне реберной дуги по срединно-ключичной линии, безболезненный. Стул до 15 раз в сутки, с примесью слизи и прожилками алой крови. Мочеиспускание свободный, безболезненный. При поступлении выставлен диагноз «Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, гастроэнтероколитический вариант, средней степени тяжести», назначены план обследования и терапия. 11 октября 2015 года жидкий стул нормализовался, боли в околопупочной и эпигастральной областях прошли на фоне проводимой терапии. К моменту курации пациент активно жалоб не предъявляет.
IV. Эпидемиологический анамнез
1. Выявление возможного источника инфекции: контакт с инфекционными больными отрицает. Живет в благоустроенной квартире, 2 контактных. Наличие домашних животных и грызунов отрицает.
2. Выявление возможного механизма передачи инфекции: накануне заболевания употреблял тефтели, пирожок с рисом и мясом. За последний месяц из города не выезжал.
Парентеральный анамнез: инъекции, трансфузии крови, инструментальное обследование, оперативные вмешательства, стоматологические манипуляции в течение последних 6 месяцев до начала заболевания отрицает;
Наличие ранений, укуса животными, ушибов, потертостей отрицает.
3. Иммунологический статус:
- перенесенные ранее инфекционные заболевания: в детстве перенес ветряную оспу;
- прививку по календарю;
- введение лечебных сывороток и иммуноглобулинов отрицает.
4. Сведения о наличии гельминтов: был обследован на описторхоз, результат отрицательный.
Заключение:
Источник инфекции – не выявлен;
Факторы передачи – тефтели, пирожок с рисом и мясом;
Путь передачи – пищевой;
Механизм заражения – фекально-оральный.
V. Аллергологический анамнез
Не отягощен.
VI. Анамнез жизни
Родился 11 ноября 1998 года в Томской области 3 ребенком в семье. Рос и развивался соответственно своему возрасту. В школу пошел с 7 лет. Окончил 9 классов. В 2014 году поступил в Томский техникум железнодорожного транспорта, в настоящее время является студентом 2-го курса.
Семейный анамнез: сведения о бабушках и дедушках не имеет. Матери 50 лет, страдает артериальной гипертензий. Отцу 59 лет, страдает болезнью печени и почек, точный диагноз не знает. Имеет 2 брата и 2 сестры, братья и сестры здоровы. Туберкулез, венерические заболевания, нервно-психические заболевания у родственников отрицает.
Материально-бытовые условия: живет в съемной квартире, социально-бытовые условия расценивает как удовлетворительные. Питание трех-четырех разовое.
Условия труда, профессиональные вредности, интоксикации: в настоящее время пациент не работает, интоксикации отрицает.
Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков и наркотиков отрицает.
Перенесенные соматические заболевания и операции: в детстве перенес ветряную оспу, простудными заболеваниями болеет 1-2 раза в год, в 13 лет был поставлен диагноз хронический гастрит. В 13 лет перенес операцию на левой околоушной железе по поводу нагноившегося свища.
VII. Настоящее состояние больного
Общее состояние: удовлетворительной. Температура тела 36,6°С,
Сознание ясное. Интеллект сохранен, настроение хорошее. Положение тела активное. Реакция на осмотр адекватная. Повышенная двигательная возбудимость, судороги – тонические, клонические, постоянные или приступами, эйфория, агрессивность, угнетение – замкнутость, вялость, апатия, сонливость, оглушенность не отмечается.
Телосложение, рост, вес: нормостеническое, 168 см, 60 кг. ИМТ 21,26.
Внешний вид больного: выражение лица спокойное.Одутловатость, инъекция сосудов склер, конъюнктивы, иктеричность склер, кровоизлияния в склеры, герпетическая сыпь не отмечается.
Кожа: естественной окраски, влажная. Эластичность сохранена. Рубцы, пигментация и депигментация, кровоизлияния нет.
Волосы, пальцы и ногти: волосы блестящие, цианоз кончиков пальцев, ломкость ногтей не выявлены.
Подкожно-жировая клетчатка: развита удовлетворительно, распределена равномерно, отеков и пастозности нет, тургор не снижен.
Лимфатические узлы: заднешейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, поднижнечелюстные лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа: не пальпируется.
Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус нормальный, сила сохранен, болезненности при ощупывании, при активных и пассивных движениях нет.
Костная система: деформации черепа и костей не определяется, болезненности при надавливании и поколачивании нет. Позвоночник не искривлен. Грудная клетка правильной формы, западение или выпячивание над- и подключичных ямок не определяется.
Суставы: конфигурация сохранена. Гиперемия, отечность кожи и местное повышение температуры в области суставов отсутствуют. Движения в суставах в полном объеме.
Система дыхания: носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешанный. ЧДД – 16 в минуту, глубина и ритм дыхания сохранены. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.
При пальпации болевые точки не определяются, межреберные промежутки не расширены. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание: над передними, боковыми и задними отделами грудной клетки, над симметричными участками голосовое дрожание проводится одинаково.
Перкуссия легких:
1. Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми и задними отделами грудной клетки перкуторный звук лёгочный, на симметричных участках одинаков.
2. Топографическая перкуссия:
| Исследование | Справа | Слева | |
| Высота стояния верхушек | Спереди | 4 см над ключицей | 4 см над ключицей |
| Сзади | На 1 см ниже остистого отростка СVII | На 1 см ниже остистого отростка СVII | |
| Поля Кренига | 5 см | 5 см | |
| Нижние границы лёгких (по линиям) Окологрудинная | V межреберье | _____ | |
| Срединно-ключичная | VI ребро | _____ | |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро | |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро | |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро | |
| Лопаточная | X ребро | X ребро | |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов и шумов не выслушиваются.
Система кровообращения:
Осмотр области сердца: выпячивания в области сердца (сердечный горб) нет; видимой пульсации в области сердца не определяется.
Пальпация: верхушечный толчок находится на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, не усилен, не разлитой. Дрожание в области основания сердца не определяется.
Перкуссия сердца:
| Границы | относительной тупости | абсолютной тупости |
| Правая | IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины | IV межреберье по левому краю грудины |
| Левая | V межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии | V межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии |
| Верхняя | III ребро | IV ребро |
Ширина сосудистого пучка 5 см
Аускультация сердца: ритм сердца правильный, тоны сердца ясные, шумов нет. Ps 72 ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения и органы брюшной области:
Губы розового цвета, влажные, без высыпаний.
Слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, язв нет.
Язык влажный, слегка обложен белым налетом.
Зубы санированы.
Десны розового цвета, кровоточивости, язв нет.
Глотка: задняя стенка не гиперемирована.
Слюнные железы: околоушные, подчелюстные, подъязычные не увеличены, болезненности при жевании и открывании рта не отмечается.
Живот правильной формы, симметричный, не увеличен. Вздутие, выпячивание, видимая пульсация, расширение вен стенки живота не наблюдается. Равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный.
Кишечник:
Слепая кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; форма цилиндрическая, диаметр 3 см; эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность 2-2,5 см; безболезненная; определяется урчание.
Восходящий отдел толстой кишки – расположен в правом фланке; форма цилиндрическая, диаметр 2 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2- 3 см; безболезненная; урчания нет.
Поперечная ободочная кишка – расположена на уровне пупка; цилиндрической формы, диаметр 2 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2-3 см; безболезненная; урчания нет.
Нисходящая отдел толстой кишки – расположен в левом фланке; цилиндрической формы, диаметр 2 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2-3 см; безболезненная; урчания нет.
Сигмовидная кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости; цилиндрической формы, диаметр 2 см; эластичная, стенка гладкая, ровная; подвижность 2 см; безболезненная; урчания нет.
Симптом Падалки отрицательный.
Аускультация желудка и кишечника – выслушивается перистальтика.
Пальпация – нижняя граница желудка находится на 2,5 см выше пупка, стенка безболезненная, эластичная, гладкая, ровная.
Печень:
Перкуссия:
| Границы печени | Расположение |
| Верхняя (по срединно-ключичной) линии: - относительной тупости - абсолютной тупости | V ребро VI ребро |
| Нижняя: - по срединно-ключичной линии - по срединной линии тела | Не выступает за нижний край правой реберной дуги. На границе верхней и средней трети расстояния от пупка до основания мечевидного отростка |
| Левая (по левой реберной дуге) | не выходит за левую парастернальную линию. |
Размеры печени по Курлову:
1. От верхней границы абсолютной тупости печени до нижней границы по срединно-ключичной линии 10 см
2. От основания мечевидного отростка до нижней границы печени по срединной линии тела 9 см
3. От основания мечевидного отростка до левой границы печени 8 см
Пальпация: нижний край печени находится на уровне реберной дуги по серединно-ключичной линии, безболезненный, эластичный, ровный, поверхность гладкая.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Кера, Мерфи отрицательный.
Селезенка: не пальпируется.
Стул ежедневный, оформлен.
Мочеполовые органы: в области поясницы видимых изменений не обнаружено. Пальпаторно почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется. Перкуторный звук над мочевым пузырем тимпанический.
Мочеиспускание свободное, боли, рези не отмечаются.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Интеллект сохранен, настроение хорошее. Повышенная возбудимость (эйфория, чрезмерная говорливость, агрессивность), угнетение (вялость, апатия, сонливость, оглушенность) не отечается.
Менингеальные синдромы:
1) Ригидность затылочных мышц: не отмечается
2) Симптом Кернига: отрицательный с обеих сторон
3) Симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний): отрицательный с обеих сторон.
Двигательная сфера: походка при открытых и закрытых глазах устойчивая. Стояние в позе Ромберга устойчивая. Объем активных движений в нижних конечностях полный. Сила сохранена. Тонус мышц сохранен, атрофии нет. Координация не нарушена.
Рефлексы (кожные, сухожильные) сохранены. Патологических рефлексов нет.
Органы зрения: экзофтальм, нистагм, стробизм, птоз, анизокория не отмечается. Острота зрения не нарушена. «Тумана», «сетки» перед глазами, диплопии нет.
Органы слуха: выделения из уха нет, при надавливании на козелок или при поколачивании по сосцевидному отростку безболезненны.