Симптомы непосредственного раздражения желчного пузыря

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.К.АХУНБАЕВА

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ТЕМА: « ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ»

БИШКЕК-2013

УДК 616

ББК 57.33

А 50

Утверждено и рекомендовано: Ученым Советом Кыргызской государственной медицинской академии им. И.К.Ахунбаева и комиссией по экспертизе учебно-методических публикаций и пособий

Составители: сотрудники кафедры факультетской педиатрии КГМА им. И.К.Ахунбаева Алымбаев Э.Ш. д.м.н, профессор, зав.кафедрой

Доценты - Андреева Н.Ш., Ахмедова Х.Р., Шишкина В.Г.

Ассистенты - Бейшебаева Н.А., Кожоназарова Г.К., Маймерова Г.Ш., Штрафун И.М., Джетыбаева А.Б., Онгоева Б.А., Шарипова Н., Жумагулова Г.С., Миристемова Т.А.

Исманова К.А. специалист МВШМ МУК

Рецензенты:

1. Кудаяров Д.К. академик НАН КР, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом неонатологиии КГМА;
2. Алексеев В.П. д.м.н., профессор, заведующий кафедрой педиатрии, акушерства и гинекологии МВШМ МУК;

Члены редакционно-издательского Совета (РИСО):

1.	Зурдинов А.З.	ректор, член-корр. НАН КР, д.м.н., профессор, главный редактор;
2.	Сатылганов И.Ж.	проректор по доклиническому обучению, ВР и гос. языку, д.м.н., и.о. проф. заместитель главного редактора;
3.	Бримкулов Н.Н.	проректор по клиническому обучению и научной работе, д.м.н., проф.
4.	Алдашев А.А.	зав. кафедрой общей и клинической биохимии, академик НАН КР
5.	Молдобаева М.С.	зав. кафедрой пропедтерапии и эндокринологии, д.м.н., профессор, ответственный секретарь
6.	Кутманова А.З.	начальник учебно-методического отдела, д.м.н., и.о. профессора
7.	Оморов Р.А.	зав. кафедрой факультетской хирургии, д.м.н., профессор
8.	Калиев Р.Р.	зав. кафедрой терапии общей практики с курсом семейной медицины, д.м.н., профессор
9.	Рисалиев Д.Дж.	зав. кафедрой общей и клинической эпидемиологии, д.м.н., профессор
10.	Тилекеева У.М.	зав. кафедрой базисной и клинической фармакологии, д.м.н., и.о. профессора
11.	Исакова Ж.К.	нач. отдела НИ и КР, к.м.н., доцент, секретарь

Учебно-методические рекомендации предназачены для студентов, клинических ординаторов, врвчей-интернов медицинских ВУЗов и других медицинских образовательных организаций. Точка зрения, представленная в данной публикации необязательно совпадает с позицией ЮНИСЕФ

СОДЕРЖАНИЕ

Перечень условных сокращений…………………………………………………. 4

Введение……………………………………………………………………………. 5

Базовые элемениы темы…………………………………………………………… 6-12

Рефлюкс-эзофагит………………………………………………………………….12-15

Хронический гастродуоденит……………………………………………………..15-19

Язвенная болезнь……………………………………………………………………19-24

Функциональные расстройства желчного пузыря………………………………..24-34

Холецистит………………………………………………………………………….34-39

Желчнокаменная болезнь…………………………………………………………. 39-42

Панкреатит…………………………………………………………………………. 42-50

Синдром раздраженного толстого кишечника……………………………………50-53

Хронический энтерит……………………………………………………………....53-55

Хронический колит…………………………………………………………………55-58

Неспецифический язвенный колит………………………………………………..58-61

Целиакия…………………………………………………………………………….61-63

Дисахаридазная недостаточность………………………………………………….63-64

Ситуационные задачи………………………………………………………………65-72

Приложение 1……………………………………………………………………….73

Приложение 2……………………………………………………………………….74-76

Приложение 3……………………………………………………………………….76-77

Приложение 4……………………………………………………………………….77-79

Перечень условных сокращений

1. АД - артериальное давление
2. АЛТ - аланинаминотрансфераза
3. АСТ - аспартатаминотрансфераза
4. АR – антирефлюксная терапия
5. ВНС - вегетативная нервная система
6. ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта
7. ГБО – гипербарическая оксигинация
8. ДН – дисахаридазная недостаточность
9. ДРБТ - дисфункциональные расстройства билиарного тракта
10. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
11. ЖВС – желчевыводящая система
12. ВЗЖВС – воспалительное заболевание желчевыводящей системы
13. ИПП – ингибиторы протонной помпы
14. НР – хеликобактер пилори
15. НЯК – неспецифический язвенный колит
16. ОКИ – острая кишечная инфекция
17. ПДФ – показатель двигательной функции
18. РЭ – рефлюкс – эзофагит
19. СКЛ – санаторно-курортное лечение
20. ССС – сердечно-сосудистая система
21. СРТК – синдром раздраженной толстой кишки
22. УЗИ – ультразвуковое исследование
23. ХБХ – хронический бескаменный холецистит
24. ХП – хронический панкреатит
25. ЭГДФС - эзофагогастродуоденофиброскопия
26. ЯБ - язвенная болезнь
27. D - наибольший поперечник желчного пузыря
28. L - наибольший длинник желчного пузыря

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания органов пищеварения относятся к числу наиболее часто встречающихся заболеваний детского возраста. Распространенность их в настоящее время превышает 100 на 1000 детского населения и имеет тенденцию к дальнейшему росту. За последние 20 лет рост гастроэнтерологических заболеваний составил 30 % (Баранов А.А., 2007).

По данным эпидемиологических исследований, распространенность хронических гастроэнтерологических болезней у детей в Кыргызской Республике колеблется от 80 до 240 на 1000 детского населения (Кожоназаров К.К., Алымбаев Э.Ш., 2000).

Повышение заболеваемости у детей отмечается в возрасте 5—6 и 9—12 лет, т.е. в периоды наиболее интенсивных морфофункциональных изменений в детском организме, когда вследствие неравномерного роста и созревания отдельных органов и систем возникают диспропорции роста и дисфункция органов. Установлено, что до 30 % выявленных в эти возрастные периоды заболеваний являются не чем иным, как функциональными расстройствами, более половины которых бесследно проходит без какого-либо лечения. В то же время значительная часть функциональных нарушений при условии постоянного воздействия на ребенка неблагоприятных факторов внешней среды прогрессирует и переходит в хронический процесс.

Важна и такая особенность гастроэнтерологической патологии детского возраста, как сочетанный характер поражения системы пищеварения, что составляет 70—90 % случаев. Это обосновывает необходимость всестороннего и комплексного обследования гастроэнтерологического больного.

К настоящему времени получены новые данные, касающиеся этиологии, патогенеза, диагностики и лечения большинства болезней органов пищеварения. Однако, до настоящего времени нет единства взглядов на сущность многих современных аспектов детской гастроэнтерологии, оценка их неоднозначна, именно поэтому заболевания ЖКТ у детей является актуальной проблемой. Это обусловлено не только большим объемом специализированной информации, но отчасти и ее разноречивой интерпретацией.

В предлагаемом учебно-методическом пособии представлена схема диспансерного наблюдения детей с болезнями органов пищеварения с перечнем обязательных лабораторных и инструментальных исследований, характеристикой лечебных и профилактических мероприятий. Шифр заболеваний приведен согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

Базовые элементы темы :

«ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ»

I. Мотивация изучения темы

Необходимость изучения заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей диктуется значительным нарастанием их частоты, достигающей до 80% всей неинфекционной патологии системы пищеварения, а также существующим фактом, что именно в детском возрасте формируется патология ЖКТ, принимающая нередко необратимый хронический характер у взрослых.

На современном этапе развития медицины как терапия заболеваний органов пищеварения так и все профилактические мероприятия должны проводиться комплексно, индивидуально, дифференцированно.

II. Тематический план практических занятий

1. РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ У ДЕТЕЙ

2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ У ДЕТЕЙ

3. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ

4. ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

5. ХОЛЕЦИСТИТ У ДЕТЕЙ

6. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ

7. ПАНКРЕАТИТ У ДЕТЕЙ

8. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ

9. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ У ДЕТЕЙ

10. ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ У ДЕТЕЙ

11. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ У ДЕТЕЙ

12. ЦЕЛИАКИЯ У ДЕТЕЙ

13. ДИСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ДЕТЕЙ

III. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научить обучающихся классификации, клиническим проявлениям и вариантам течения, дифференциальной диагностике, основным принципам терапии и оздоровления детей с патологией желудочно-кишечного тракта.

ОБУЧАЮЩИЙСЯ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

- определение заболеваний, входящих в группу патологии желудочно-кишечного тракта;

- этиологические факторы заболеваний органов пищеварения у детей;

- основные патогенетические звенья гастроэнтерологических заболеваний у детей;

- классификацию заболеваний органов пищеварения у детей;

- основные клинические симптомы патологии желудочно-кишечного тракта у детей;

- критерии вариантов течения;

- лабораторные, рентгенологические изменения, результаты ЭГДФС и УЗИ;

- заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз;

- основные принципы медикаментозной терапии терапии;

- исход и прогноз заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей.

ОБУЧАЮЩИЙСЯ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

- выявить жалобы больного с заболеванием органов пищеварения;

- целенаправлено собрать анамнез заболевания и жизни;

- провести осмотр больного и выявить основные симптомы гастроэнтерологических заболеваний;

- обосновать предварительный диагноз;

- составить план обследования больного;

- интерпретировать данные лабораторных и функциональных методов исследования;

- провести дифференциальный диагноз;

- обосновать клинический заключительный диагноз;

- определить план лечения больного;

- выписать основные лекарственные препараты данному больному;

- дать рекомендации по профилактике заболеваний.

IV. БАЗИСНЫЕ РАЗДЕЛЫ

Без повторения анатомии органов пищеварения, физиологии образования секретов и регуляции его отделения, влияния основных компонентов биологических жидкостей на процессы пищеварения, патофизиологических и патологоанатомических изменений в желудочно-кишечном тракте нельзя уяснить воспалительные и функциональные изменения органов пищеварения у детей.

V. ЛИТЕРАТУРА ПО БАЗИСНЫМ РАЗДЕЛАМ:

А. Основная:

1. Анатомия человека. Привес М.Г. и др., М., "Медицина", 1985; "Гиппократ". 1988.

2. - с.285.

3. Атлас анатомии человека. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. М., «Медицина», 1996.-с.92.

4. Гистология. Под ред. Елисеева В.Г. и др., М., "Медицина". 1983.

5. Лекарственные средства. Машковский М.Д., Пособие для врачей. Харьков, «Торсинг». 1998.

6. Нормальная физиология. Касицкий Г.И., - М., 1985.

7. Патологическая анатомия. Струков А.И., Серов В.В., - М., 1985.

8. Пропедевтика детских болезней. Мазурин А.В..Воронцов И. М., - М., «Медицина», 1986.

9. Справочник педиатра по клинической фармакологии. Гусель В.А.,Марков И.В. «Медицина», 1989.

Б. Дополнительная:

1. Малая Медицинская Энциклопедия. Под ред. Покровского В.И. - М., 1991.

2. Патологически анатомия плода и ребенка. Ивановская Т.Е, Гусмон Б.С., - М., "Медицина", 1981.

3. Практические навыки педиатра. Усов Л.И., -Минск, 1983.

4. Практическая гастроэнтерология. Преображенский В.Н., Златкина А.Р., Уметова М.Д. -Алмата, 1999.

VI. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ ПО ТЕМЕ

ЗАНЯТИЯ:

1. Дайте определение воспалительным заболеваниям ЖКТ у детей.

2. Какие основные этиологические факторы развития воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта в детском возрасте?

3. Основные патогенетические механизмы формирования гастроэнтерологических заболеваний у детей.

4. Какова структура заболеваний органов пищеварения у детей?

5. Классификация воспалительных заболеваний и дисфункциональных расстройств пищеварительной системы в детском возрасте.

6. Назовите основные жалобы, которые предъявляют больные дети.

7. Есть ли связь болей в животе с характером принятой пищи, какая?

8. Какиедиспептические жалобы предъявляют дети с заболеваниями органов пищеварения.

9. Назовите основные клинические симптомы, характерные для гипомоторного типа ДРБТ (дискинезии желчевыводящих путей).

10. Какова клиника гипермоторного типа ДРБТ (дискинезии билиарных путей).

11. Клиника воспалительных заболеваний кишечника.

12. Какие отличия результатов ЭГДФС при различных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки у детей?

13. Назовите основные направления терапии при гастродуоденальной патологии.

14. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

15. Составьте план обследования больного с патологией желудочно-кишечного тракта.

16. Укажите основные отличия в лечении различных форм дискинезии желчевыводящей системы.

17. Какие желчегонные препараты применяется в зависимости от формы ДРБТ?

18. Какие мероприятия по оздоровлению следует проводить детям с СРТК?

19. Назначьте лечение больному с воспалительными заболеваниями кишечника.

20. Назовите прогноз, исход патологии пищеварительной системы в детском возрасте.

VII. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ПО ТЕМАТИКЕ ЗАНЯТИЯ:

А.Основная:

1. Болезни органов пищеварения у детей. Руководство для врачей. Под ред. Мазурина А.В., М., 1984.

2. Практическая гастроэнтерология для педиатра. Денисов М.Ю, Авдошина С.П. Новосибирск, 1994.

3. Детская гастроэнтерология. Лукьянова Е.М.. Киев, "Здоровья", 1987.

4. Детские болезни. Под ред. Шабалова Н.П. Санкт-Петербург, "Сотис", 1993.

Б. Дополнительная:

1. Артемова А.В., Богдарнн Ю.А., Батенькова Ю.В. Фосфолипиды желчи при заболеваниях билиарной системы. Педиатрия , 1994. - №5. -С.44-46.

2. Бабаян М.Л. Современные подходы к терапии функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей. Педиатрия, 2012. -№3. –С.20-26

3. Бакасов С.С., Андреева Н.Ш., и др. К вопросу о функциональных нарушениях органов пищеварения у детей. Сб. научн. трудов КНИИАиП. - Бишкек, 1998.

4. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Валиулина С.А., Винярская И.В. Изучение качества жизни детей – важнейшая задача современной педиатрии. Российский педиатрический журнал. 2005. - № 5. - С.30-34.

5. Бережанская С.Б. и соавт. Структура типов дискинетических нарушений желчевыведения у детей первых трех лет с перинатальным поражением центральной нервной системы гипоксически-ишемического и гипоксически-травматического генеза. Педиатрия, 1997. №3. -С.28-32.

6. Бельмер С.В. и соавт. Современные пути коррекции функциональных нарушений органов пищеварения у детей. Вопросы детской диетологии. 2011. –Т.9. -№2. – С.10-14.

7. Бельмер С.В. Гастроэнтерология детская и взрослая: точка зрения педиатра. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2011. -Том 56. - № 4. - С.6-9.

8. Богдарин Ю.А. и соавт. Механизмы формирования желчно-каменной болезни. Педиатрия 1997. - №1. –С.27-30.

9. Григорьев П.Л., Яковенко А.В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. «Медицинское информационное агентство», -М., 1997.

10. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology, and treatment. A Multinational Consensus. Little, brown and Company. Boston /New York/ Toronto/ London. 1994. - 370 р.

11. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006. -Vol.103. -№ 5. -P.1377-90.

12. Болезни печени и желчевыводящих путей у детей. Руководство для врачей. Под ред. Нисевич Н.И., -М., 1981.

13. Детская хирургия. Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Я. "Медицина", -М., 1971. -С.328-334.

14. Детские болезни. Под ред. Исаевой Л.А. «Медицина», -М., 1986.

15. Евсеева И.В. Установление в условиях поликлиники генетического риска развития хронического холецистита. Ж. "Врач", 1994. -С.67-69.

16. Ешукова О.Б., Лобанов Ю.Ф. и соавт. Патология гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у детей. Педиатрия. 1998. - №1. -С.110.

17. Ж."Врач"; "МРЖ", раздел №5; "Педиатрия"; раздел №17 "Гастроэнтерология", "Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии".

18. Кожоназаров К.К., Алымбаев Э.Ш. и соавт. Структура дискинезии желчевыводящей системы у детей. В сб. науч. трудов. "Вопросы акушерства и педиатрии". - Бишкек, 1993. -с.169.

19. Керпель-Фрониус Э. Педиатрия. –Будапешт, 1981.

20. Крылов. А.А. и др. "Неотложная гастроэнтерология". Руководство для врачей, М.1988.

21. Менджерицкий И.М. Секреты гастроэнтерологии. - Ростов-на-Дону, "Феникс", 1998.

22. Осадчук М.А., Гераськина Т.Б. Хронический холецистит - некоторые аспекты литогенеза. Тер.архив, 1997. - № 2. -С.27-30.

23. Панчев Г., Радивенска А. "Детская гастроэнтерология". - София, 1986.

24. Педиатрия. Руководство под ред. Бермана Р.Е., Вогана В.К. "Болезни органов пищеварения". - М., 1986. Книга 5.

25. Радбиль О.С. "Фармакотерапия в гастроэнтерология. –М., 1991.

26. Симбирцев С.А., Гурии Н.Н. Общая врачебная практика. - Санкт-Петербург, 1996. том 1.

VIII. БЛОК ИНФОРМАЦИИ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ Эзофагит - шифр К 20 Гастроэзофагеальный рефлюкс, РЭ - шифр К 21.0 Эрозия (язва) пищевода - шифр К 22.1 РЭ - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую его желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагеальном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют 4 степени РЭ, которые дифференцируются на основании результатов эндоскопического исследования. У детей чаще встречается РЭ I-II степени. Основные жалобы: Боль в эпигастральной области или неприятное ощущение за грудиной после проглатывания пищи. При выраженной боли дети вообще отказываются от приема пищи. Боль за грудиной возникает при быстрой ходьбе, беге, глубоких наклонах, поднятии тяжести. Патогномичным симптомом является изжога, которая возникает натощак, после приема пищи, при усиленной физической нагрузке. Следует помнить, что дети младшего возраста не умеют описать изжогу. Из других диспептических явлений стоит отметить тошноту, звучную отрыжку, рвоту, икоту, дисфагию. К так называемым «внепищеводным» проявлениям относят ларингит, фарингит, отит, ночной кашель. У 40-80% детей с данной патологией регистрируются симптомы бронхиальной астмы, развивающейся в результате аспирации желудочного содержимого в бронхиальное дерево. Часто поздний ужин, обильная еда могут спровоцировать приступы удушья. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении: 1. Общий анализ крови и мочи 2. Анализ кала на скрытую кровь 3. ЭГДФС – до и по необходимости после лечения, затем 1 раз в год по показаниям (у детей раннего возраста первоначально целесообразно УЗИ пищевода и желудка с заполнением) Дополнительные исследования по показаниям: 1. рН-метрия пищевода и желудка 2. рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием Перечень лечебных мероприятий: а) Режимные мероприятия: - ограничить прием продуктов, вызывающих снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие (крепкий чай, кофе, газированные напитки, цитрусовые, шоколад, мороженое, чеснок, лук, перец); - не лежать после еды в течение 1,5 часов; - последний прием пищи за 2-3 часа до ночного сна; - спать с приподнятым головным концом кровати (не менее чем на 15 см); - снижение массы тела, если имеется ожирение; - прекращение курения; - избегать тесной одежды, тугих поясов, работы в наклонном положении; - избегать приема лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, седативные препараты и транквилизаторы, антагонисты кальция) и повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин, другие нестероидные противовоспалительные средства). б) Диета № 1 (при острых эзофагитах) или № 5. в) Лечение в период обострения. При гастроэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить прокинетики и антациды (см. Приложение 1): домперидон или цизаприд по 5-10 мг (0,2 мг/кг) за 30 мин до еды 3 раза в день, в сочетании с маалоксом или аналогами по 1 дозе (преимущественно в виде гелей - разовая доза 0,5-1 мл/кг) через 1 час после еды 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном. При рефлюкс-эзофагите I и II степени: прокинетики ( мотилиум 0,2 мг/кг 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь) на 7-10 дней, антациды заменить на Н2-блокаторы гистамина: ранитидин 75-150 мг 2 раза в день (4-10 мг/кг/сут) или фамотидин 20-40 мг 2 раза в день (0,5-2 мг/кг/сут) утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов и постепенным снижением дозы. Курсовая терапия до 6 недель. При рефлюкс-эзофагите III-IV степени: ИПП - омепразол 20 мг 2 раза в день (0,7-1 мг/кг/сут) утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов, далее (при отсутствии симптомов) 20 мг утром до 6-8 недель. Одновременно могут быть назначены цитопротекторы – сукральфат 0,5 за 30 мин до еды 3 раза и вечером спустя 2 ч после еды в течение 2-4 недель, далее 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 2 недель. При наступлении ремиссии перейти на Н2-блокаторы гистамина - однократный прием вечером длительно. При отсутствии эффекта – хирургическое лечение. Физиотерапия - электросон № 10; СМТ, электрофорез новокаина, ганглиоблокаторов, холинолитиков, церукала на эпигастральную область и нижнюю треть грудины № 6-10. Особенности лечения ГЭРБ у новорожденных:Позиционная терапия – возвышенное положение с приподнятой верхней частью туловища на 40 град постоянно, а после кормления укладывать на живот. Увеличение частоты кормлений на 1-2. Перед основным кормлением в отдельной бутылочке 30-50 мл на кормление антирефлюксная смесь (Фрисовом, Нутрилон-AR, Нутрилон Омнео, Семпер Лемолак, Энфамил -AR) Устранение факторов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления: тугое пеленание, запоры, метеоризм. Прокинетики курсом до 2 нед: цизаприд 0,2 мг/кг за 20-30 мин до еды 2-3 раза в сутки или риабал 1 мг/кг/сутки в 3 приема (1 пипетка раствора - 2 мг) или метоклопрамид (осторожно) 1 мг/кг/сутки в 3 приема. Фосфалюгель 0,5 мл/кг 3-4 раза в сутки через 1 час после еды, при недостаточном эффекте – ранитидин 4 мг/кг/сутки в 8 и 20 час курсом 2-4 недель. Продолжительность стационарного лечения при РЭ I-II - 10 дней, при РЭ III-IV – 2-4 недели. г) Физкультура: освобождение от занятий на 5 недель от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. д) СКЛ в период ремиссии по показаниям 1 раз в год. е) Противорецидивные мероприятия: режимные мероприятия, курсы альгинатов (см. Приложение 2) в виде гелей от 1/2 чайной до 1 столовой ложки 1-4 раза в день, фитотерапия - лекарственный сбор: цветки ромашки аптечной 2 г, лист мать-мачехи 2 г, лист подорожника большого 3 г, трава зверобоя продырявленного 3 г, воды до 200 мл, принимать по 10-20 мл за 15-20 мин до еды в течение 2-3 недель. Минеральные воды малой (2-5г/л) и средней (5-15г/л) минерализации в зависимости от секреторной функции желудка (см. хронический гастродуоденит) Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений. При РЭ IV степени направление в Бюро медико-социальной экспертизы.     ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ острый геморрагический гастрит– шифр К 29.0 хронический поверхностный гастрит - шифр К 29.3 хронический атрофический гастрит - шифр К 29.4 хронический гастрит неуточненный - шифр К 29.5 хронический гастрит гипертрофический - шифр К 29.6 хронический дуоденит - шифр К 29.8 гастродуоденит неуточненный - шифр К 29.9 Функциональное расстройство желудка (секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения без видимых при ФЭГДС изменений) - шифр К 31.8 Хронический гастродуоденит - заболевание, характеризующиеся хроническим воспалительным процессом (изолированным или распространенным) в слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной кишки. Хронический гастродуоденит у детей не имеет специфической клиники. Характерные жалобы в наших наблюдениях – боли в животе, возникающие чаще на «голодный желудок» и через 1-2 часа после еды, носящие ноющий, иногда приступообразный характер. Из диспепсических проявлений обращают на себя внимание тошнота, отрыжка и рвота. У большинства детей отмечается склонность к запорам. В период обострения наблюдаются головные боли, головокружение, утомляемость. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной, пилородуоденальной и околопупочной областях, нередко имеет место положительный симптом Ортнера.   Современная классификация хронического гастродуоденита (Модифицированная Сиднейская система) Тип гастрита Этиологические факторы Синонимы (прежние классификации) Неатрофический   Helicobacter pylori Другие факторы Поверхностный Хронический антральный Гастрит типа В Гиперсекреторный гастрит Атрофический аутоиммунный Иммунные механизмы Гастрит типа А Диффузный гастрит тела желудка Гастрит тела желудка, ассоциированный с В12-дефицитной анемией и пониженной секрецией Атрофический мультифокальный Helicobacter pylori Нарушения питания Факторы среды Смешанный гастрит типа А и В Особые формы Химический Химические раздражители Желчь (ДГР) Приём НП Реактивный гастрит типа С Реактивный рефлюкс-гастрит Радиационный Лучевое поражение Лимфоцитарный Идиопатический Иммунные механизмы Глютен Helicobacter pylori Гастрит, ассоциированный с целиакией Гранулематозный Болезнь Крона Саркоидоз Гранулематоз Вегенера Инородные тела Идиопатический Изолированный гранулематоз Эозинофильный Пищевая аллергия Другие аллергены Аллергический Другие инфекционные Бактерии (кроме Нр) Грибы Паразиты Гигантский гипертрофический Болезнь Менетрие Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении: 1. Клинический анализ крови и мочи 2. Копрограмма, кал на яйца глистов и цисты лямблий 3. ЭГДФС до и по необходимости после лечения (по показаниям с прицельной биопсией и цитологическим исследованием, хромогастроскопией), затем 1 раз в год по показаниям 4. Тесты на НР (гистологический, бактериологический, биохимический – «Хелпил-тест», дыхательный: углеродные и аммиачные – «Хелик-тест») 5. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы 1-кратно Перечень лечебных мероприятий: а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой. б) Диета № 1, механически щадящая, полноценная, с учетом индивидуальной переносимости продуктов. в) Лечение в период обострения гастродуоденита, неассоциированных с НР: - при язвенноподобной диспепсии - гастроцепин 50-25 мг 2 раза в день или ранитидин 75-150 мг 2 раза в день (4-10 мг/кг/сут) или фамотидин 20-40 мг 2 раза в день (0,5-2 мг/кг/сут) утром и вечером с интервалом в 12 часов, с постепенным снижением дозы, курс лечения до 2-3 недель; - при симптомах гипомоторной дискинезии - домперидон или цизаприд 5-10 мг (0,2 мг/кг) 3 раза в день до еды на 5-7 дней; - при гипермоторной дискинезии - бускопан 10 мг 1/2-1 таблетки или миотропные спазмолитики: папаверин, но-шпа 1/2-1 таблетки + маалокс (или другой антацид с аналогичными свойствами) 1 доза 2-4 раза в день через 1 час после еды и на ночь; - при секреторной недостаточности - курсы ферментных препаратов: абомин 0,2 перед едой 2-3 раза в день до 2-3 недель, панзинорм-форте 1 драже 3 раза в день во время еды 1-2 недель. Лекарственное лечение при гастродуоденитах, ассоциированных с НР - включает одну из эрадикационных схем, что и при ЯБ (см. ЯБ). В курс лечения включаются также седативные средства растительного происхождения (валериана, пустырник, новопассит, негрустин, персен, санасон) до 3 недель; тенотен детский 1-3 месяца. Физиотерапия (в острый период начинать с внеорганной методики) - электросон №10; электрофорез натрия бромида 2-5%, кальция хлорида 2-5% на воротниковую зону №10; при умеренном болевом синдроме электрофорез новокаина 1-2%, папаверина гидрохлорида 2%, платифиллина 0,1% на эпигастральную область и сегменты Тh8- Th12 № 7-10; СМТ; ДМВ; индуктотермия на эпигастральную область №10; парафиновые или озокеритовые аппликации на эпигастрий и спину Th7- Th 10 №10. Продолжительность стационарного лечения – 10-14 дней. г) Физкультура: освобождение от занятий на 5 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (в местных санаториях допускается и в период неполной ремиссии, т.е. в первые 3 месяца после обострения). е) Противорецидивные мероприятия: режим питания, щадящая диета, весной (март, апрель) и осенью (сентябрь, октябрь) или в соответствии со временем предыдущих обострений в течение 3 нед. курсы седативных (тенотен детский), антисекреторных (чаще антациды, содержащие Mg и Al) на 2 нед., альгинаты. После курса лекарственной терапии: фитотерапия в течение 3 нед. в виде отваров или настоев (при повышенной кислотности - тысячелистник, зверобой, семя льна и укропа, корни валерианы, солодки, аира; при пониженной кислотности – календула, мята перечная, мать-мачеха, подорожник, полынь, шалфей, плоды тмина, корень одуванчика); затем минеральная вода «Джалал-Абад №27» дегазированная, в теплом виде (35-200) за 1-1,5 часа до еды при повышенной кислотности и за 45 минут при нормальной кислотности по 1/3 - 2/3 стакана (10 мл/год или 3-5 мл/кг) 2-3 раза в день курсами по 3-4 недели. Курсы проводить два раза в год. Возможно снятие с диспансерного учета через 3-5 лет (функциональное расстройство желудка – 1 год) при отсутствии обострений и восстановлении секреторной, кислотообразующей и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь (ЯБ) Язва желудка (в т.ч. эрозия) - шифр К 25 Язва двенадцатиперстной кишки (в т.ч. эрозия)- шифр К 26 ЯБ - хроническое рецидивирующее заболевание, локальным проявлением которого является язвенный дефект на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. Клиническое течение язвенной болезни зависит от многих факторов (стадии болезни, наличия и распространенности воспалительного процесса, сопутствующей патологии). В клинической картине язвенной болезни преобладает болевой синдром. Наиболее ярко он проявляется при язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки и выражается сочетанием голодных и ночных болей, исчезающих после приема пищи. Боль носит ритмичный и интенсивный характер, отличается упорством и продолжительностью, локализуется чаще в пилородуоденальной области. Из диспепсических проявлений более характерны изжога, тошнота, рвота и запоры. При пальпации отмечается резкая болезненность в пилородуоденальной зоне. Таблица 2 Классификация язвенной болезни (пептических язв) (Передерий В. Г. и соавт., 1999) 1. Локализация пептической язвы: Язва желудка Язва двенадцатиперстной кишки /луковицы, постбульбарная/ Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Гастроеюнальная язва /язва анастомоза/ 2. Этиология: H.pylon-ассоциированная язва; H.pylori-негативная язва; лекарственная; стрессовая. при эндокринных заболеваниях (гиперпаратиреоз, синдром Золлингера-Эллисона), при болезни Крона, лимфоме или саркоидозе; при заболеваниях внутренних органов (сердечная недостаточность, ХНЗЛ, цирроз печени). смешанная (H.pylori + другой установленный этиологический фактор) Стадия (фаза) язвенного процесса: активная (острая, свежая); рубцующаяся; стадия рубца; длительно не рубцующаяся язва 4. Сопутствующие морфофункциональные изменения: локализация и активность гастрита и дуоденита; наличие и степень выраженности атрофии слизистой оболочки; наличие кишечной метаплазии; наличие эрозий, полипов; наличие гастроэзофагеального и/или дуоденогастрального рефлюкса 5. Осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз, малигнизация Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес. в последующем постоянно - 1 раз в 6 мес. Консультации хирурга, психотерапевта по показаниям. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении: 1. Клинический анализ крови и мочи 2. Анализ кала на скрытую кровь 3. ЭГДфС с прицельной биопсией и цитологическим исследованием до и после лечения, в первый год после эрадикации через 6-12 мес., затем 1 раз в год по показаниям 4. Тесты на НР (гистологический, бактериологический, биохимический – «Хелпил-тест», дыхательный: углеродные и аммиачные – «Хелик-тест») 5. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы 1-кратно Дополнительные исследования по показаниям: 1. Группа крови, резус-фактор, железо сыворотки крови 2. рН-метрия в период ремиссии 1 раз в год Перечень лечебных мероприятий: а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой. Психотерапия. б) Диета № 1 в острый период на 2-5 дней, затем № 5 с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Режим питания 5 раз в день с интервалами не более 4 часов. в) Лечение в период обострения – эрадикационная терапия: терапия 1 линии (ИПП + 2 антибиотика) в течение 7 дней - омепразол 20 мг 2 раза в день в 8 и 20 часов (0,7-1 мг/кг/сут) альтернатива: ранитидин висмут цитрат = «пилорид»; реже – фамотидин в 8 и 20 час. - кларитромицин (фромилид) 15 мг/кг/сут в 2 приема в конце еды (max 500 мг/сут); - амоксициллин 50 мг/кг/сут в 2 приема в конце еды (max 1 г/сут) или метронидазол 15-20 мг/кг/сут в 2 приема. Терапия 2 линии (квадротерапия) в течение 7 дней - - омепразол 20 мг 2 раза в день в 8 и 20 часов (0,7-1 мг/кг/сут); - коллоидные соли висмута - де-нол 120-240 мг 2 раза в день за 30 мин до еды (дети до 12 лет 120 мг 2 раза в день, дети старше 12 лет 240 мг 2 раза в день); - метронидазол 20 мг/кг/сут в 2 приема после еды или фуразолидон 10 мг/кг/сут в 2 приема после еды; - тетрациклин (детям старше 10 лет) 20-25 мг/кг/сут в 4 приема после еды или рокситромицин (рулид) 5-8 мг/кг/сут в 2 приема после еды; max 300 мг/сут/. Кроме этого, получают распространение комбинированные препараты: «Гастростат» (субцитрат висмута 108 мг, тетрациклин 250 мг, метронидазол 200 мг) по 1 таблетке комплекса препаратов 5 раз в день через равные промежутки времени; «Пилобакт» (омепразол 20 мг, кларитромицин 250 мг, тинидазол 500 мг) 1 блистер 2 раза в день; «Пилорид» (ранитидин и висмута цитрат) 400 мг 2 раза в день после завтрака и ужина. Примечание: обязательна коррекция нарушений моторики и дисбиоза; нейро-вегетативных расстройств: седативные средства растительного происхождения до 3 нед (см. хр.гастродуденит), по необходимости тенатен детский или транквилизаторы (феназепам 0,5 мг на ночь), нейролептики (эглонил 5 мг/кг/сут) до 7-10 дней. Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с НР (отрицательные тесты, в т.ч. из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка) – используется одна из лекар