Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе

Лечение как хронической, так и острой крапивницы представляет собой непростую задачу. Антигистаминные препараты II поколения - базисные средства лечения крапивниц. Однако они не подходят для купирования проявлений острой генерализованной крапивницы, так как их действие начинается не сразу, а кроме того, их эффект носит в основном предупредительный характер. В связи с этим основными средствами лечения острых крапивниц остаются антигистаминные препараты I поколения [клема-

стин (тавегил♠), хлоропирамин (супрастин♠)], дозу которых подбирают индивидуально.

Использование ГКК, казалось бы, оправдано при острой крапивнице, однако довольно часто обострения происходят как раз при отмене назначенных схем ГКК. В связи с этим при острых крапивницах применяют лишь короткие курсы (не более 1 нед) преднизолона 1-2 мг/кг в сутки. В свою очередь, при аутоиммунном варианте крапивницы именно ГКК оказываются препаратами выбора для индукции ремиссии.

Положительным действием обладают также сеансы плазмафереза, применение иммуноглобулина и циклоспорина А.

Нарастающий отек Квинке гортани является угрожающим жизни состоянием и показанием к проведению трахеостомии. Больные с острой генерализованной крапивницей и отеком Квинке должны находиться в палате интенсивной терапии. Назначают диету с низким содержанием продуктов-гистаминолибераторов.

Отдельную проблему представляет лечение острых приступов наследственного ангиоотека. Основное средство помощи - введение свежей или свежезамороженной одногруппной плазмы, содержащей С1-ингибитор в объеме 300 мл внутривенно капель-но. Также показана аминокапроновая кислота 100200 мл 5% раствора каждые 4 ч. Одновременно вводят 8-12 мг дексаметазона внутривенно капельно. Симптоматические средства (анальгетики, спазмолитики) применяют при необходимости.

Наиболее часто встречающиеся ошибки

• Введение анальгетиков, НПВС.

• Использование местных средств (мазей, кремов) для купирования кожных проявлений крапивницы.

• Применение кальция глюконата, кальция хлорида.

• Отказ от госпитализации при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания.

Список литературы

1. Аллергология: В 2 т. / Под ред. Г.Б. Федосеева. - СПб.: Нормед-Издат, 2001. - Т.1. - 816 с.; Т. 2. - 644 с.

2. Горячкина Л.А., Ненашева Н.В., Борзова Е.Ю. Острая и хроническая крапивница и отек Квинке: Учебное пособие. - М., 2004.

3. Емельянов А.В. Крапивница и отек Квинке: Пособие для врачей. - СПб., 2002.

4. Ильина Н.И., Гущин И.С., Латышева Т.В. и др. Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы. - 2-е изд., доп. и пере-раб. / Под ред. Р.М. Хаитова. - М., 2001.

5. Лопатин А.С., Гущин И.С., Емельянов А.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита // Consilium Medicum. - 2001. -

УТОПЛЕНИЕ

В.И. Картавенко

Определение

В настоящее время принято предложенное в 2005 г. ВОЗ определение утоплениякак процесса первичного повреждения легких в результате погружения в жидкую среду, что приводит к затруднению или прекращению попадания воздуха в дыхательные пути и нарушению газообмена с внешней средой.

Одновременно согласительная комиссия при ВОЗ не рекомендует использовать большинство терминов, применяемых ранее (мокрое или истинное утопление, сухое или асфиктическое утопление, вторичное или синкопальное утопление), так как они не определяют патогенез изменений, происходящих в организме, и не влияют на лечение. Однако в большинстве учебных пособий до настоящего времени для характеристики утопления выделяют эти три типа утопления - истинное, асфиктическое и синкопальное.

Классификация

• При «истинном»(мокром) утоплении,которое встречается в 80-90% случаев всех утоплений, вода заполняет дыхательные пути и легкие. При этом виде утопления кожные покровы и видимые слизистые резко цианотичны, поэтому его называют «синим».

• К «синему» типу утопления относят также асфиктическое утопление,связанное с ларин-госпазмом при попадании воды в гортань. Ларингоспазм препятствует попаданию воды в легкие, поэтому вода поступает в желудок. Однако при потере сознания наступает релаксация, спазм голосовой щели сменяется атонией и вода беспрепятственно поступает в легкие. Отсутствие воды в легких указывает на то, что смерть наступила перед погружением в воду; у пострадавших выраженный цианоз.

• Синкопальное утоплениевозникает при попадании пострадавшего в холодную воду и рефлекторном раздражении рецепторов, следствием чего является остановка дыхания и сердечной

деятельности. Кожный покров и видимые слизистые у таких пострадавших бледные. Этот тип утопления называют«бледным».Данная характеристика утопления скорее имеет значение для судебно-медицинской экспертизы. В зависимости от сроков пребывания под водой и тяжести пострадавших выделяют три степени тяжести утопления- легкую, среднюю, тяжелую.

Этиология и патогенез

По данным ВОЗ, в мире ежегодно от утопления умирают до 500 000 человек, причем 40% составляют дети до 5 лет. В данную статистику не включены погибшие во время наводнений, при крушении судов. Смертность от утопления в РФ среди умерших от внешних причин составляет 4,4-5,2%.

Смерть в воде может также наступить при заболеваниях (ИМ, нарушения ритма и др.), но эти случаи не относят к утоплению. Большинство утоплений (90%) происходит в пресной воде, в морской воде происходит около 10% утоплений, в других жидкостях утопления бывают крайне редко, как правило, при производственных авариях.

К факторам рискапри утоплении относятся как внешние причины, так и зависящие от состояния организма. Среди внешних причин имеет значение скорость течения, глубина воды, температура воды и длительность пребывания в ней, а также столкновение с плавучими средствами, затонувшими предметами др. Предрасполагающие факторы к утоплению - детский и юношеский возраст, подводное плавание, алкогольное опьянение, прием наркотиков, травма головы и шеи, потеря сознания при обмороке. Важные факторы риска утопления - ряд заболеваний, таких как эпилепсия, нарушения ритма, СД.

Как правило, тонущий человек в панике начинает хаотично двигать руками и ногами, глубоко и часто дышать, вследствие чего в легкие попадает вода. Поскольку тело человека полностью погружено в воду, а дыхательные движения продолжаются, легкие постепенно заполняются водой, прекращается газообмен. Тяжелая гипоксия приводит к потере сознания и поступлению еще большего количества воды в легкие. Через некоторое время происходит остановка сердца, после чего начинаются необратимые изменения в коре головного мозга.

Патофизиологические механизмы при утоплении.Попадание даже небольшого количества воды в легкие (300-350 мл) вызывает тяжелые острые повреждения легких. В зависимости от того, в какой воде произошло утопление (морской или пресной), патогенезнарушений будет разным.

• Морская водапо отношению к крови является гипертоническим раствором. Попадая в альвеолы, она действует подобно губке и притягивает жидкость в альвеолы из плазмы. Богатая протеином жидкость переходит из внутрисосудистого пространства в альвеолы, развивается острый альвеолярный отек легких. Заполненные жидкостью альвеолы не участвуют в газообмене, поскольку отсутствует вентиляция; в то же время кровообращение в легких сохраняется и неок-

сигенированная кровь попадает в артериальное русло, вследствие чего развивается тяжелая гипоксия.

• При аспирации пресной воды,которая является гипотоническим раствором по отношению к крови, происходит быстрая абсорбция жидкости из альвеол в систему кровообращения, при этом увеличивается ОЦК. Кроме того, гипотоническая вода оказывает прямое токсическое воздействие на альвеолы и эндотелий капилляров, приводя к набуханию клеток и разрыву клеточных мембран, тем самым нарушая альвеолярно-капиллярный барьер. Жидкость быстро переходит в интер-стициальное пространство через нарушенный альвеолярно-капиллярный барьер, развивается интерстициальный и альвеолярный отек легких. Гипотоническая вода нарушает функцию сурфактанта. Из-за снижения сурфактанта нарушается поверхностное натяжение альвеол. Снижение поверхностного натяжения альвеол приводит к их ателектазированию и нарушению вентиляции, при этом кровообращение в легких сохраняется. Следствие нарушения соотношения вентиляция - кровоток - внутрилегоч-ное шунтирование, вызывающее артериальную гипоксемию и гипоксию. Из-за разницы осмотического давления плазмы крови и цитоплазмы эритроцитов происходят их набухание и разрыв, в результате в кровоток попадает большое количество клеточного содержимого и гемоглобина. Гемолиз приводит к отложению гемоглобина в почечных канальцах и развитию почечной недостаточности. Таким образом, при утоплении в пресной воде наблюдается преимущественно коллапс альвеол, а при утоплении в морской воде - отек легких, все это снижает комплайенс легких и увеличивает работу по дыханию.

В обоих случаях при утоплении независимо от различных патофизиологических механизмов первично происходит острое повреждение легких, что приводит к тяжелым расстройствам газообмена (гипоксемии и гиперкапнии). Кроме того, при попадании воды в легкие всегда развивается бронхоспазм, который дополнительно нарушает газообмен. Вследствие нарушений газообмена развивается общая гипоксия организма, которая лежит в основе всех патофизиологических сдвигов. Гипоксия и гиперкапния приводят к грубым изменениям КОС с выраженным ацидозом (рис. 13.23).

Кроме того, у 75% пациентов после утопления в дыхательных путях обнаруживают различные ИТ, такие как рвотные массы, ил, грязь, морские водоросли, что вызывает инфицирование дыхательных путей. При утоплении в бассейне на дыхательные пути дополнительно оказывает раздражающее воздействие хлор, вызывая ларингоспазм и бронхоспазм.

Клиническая картина

Симптоматика при утоплении варьирует от бессимптомной и относительно удовлетворительного состояния пострадавшего до тяжелых повреждений функций органов и систем организма.

Рис. 13.23.Патофизиологические изменения в легких при утоплении

Состояние извлеченных из воды пострадавших определяется длительностью пребывания под водой, степенью охлаждения, наличием психической травмы и предшествующих заболеваний, а также дополнительной травмой при столкновении с другими предметами и др. В литературе имеется много сообщений о выживших пострадавших через 30-60 мин после утопления без неврологических изменений со стороны ЦНС при утоплении в холодной воде при температуре менее 10 °С.

Предложено несколько классификаций степени тяжести утопления в зависимости от сроков пребывания под водой и тяжести пострадавших, но ни одна из них не нашла широкого применения. Наиболее распространенное получило подразделение на три степени тяжести утопления- легкую, среднюю и тяжелую.

• При легкой степени тяжестиутопления (пребывание под водой - 1-2 мин) наблюдается бледность кожного покрова с мраморностью, сознание сохранено, пострадавшие возбуждены, дыхание с приступами кашля, часто бывает рвота проглоченной водой и желудочным содержимым, отмечается дрожь. АД в пределах нормы или повышено. При аускультации легких у пострадавших выслушивают влажные хрипы, также могут быть нарушения ритма, связанные с гипоксией и гипотермией.

• К средней степени тяжестиотносят утопления при пребывании под водой около 5 мин. Как правило, пострадавшие находятся в коматозном состоянии, но сохраняются дыхание и сердечные сокращения, кожный покров холодный, выраженный цианоз, изо рта и носа вытекает пенистая жидкость, патологический тип

дыхания, дыхание шумное, брадикардия, артериальная гипотензия, пульсация определяется на магистральных сосудах, часто наблюдаются клинико-тонические судороги, тризм.

• При тяжелой степениутопления пострадавшего извлекают из воды без признаков дыхания и сердечной деятельности, с выраженным цианозом, лицо одутловатое, вены шеи набухшие, зрачки широкие.

Советы позвонившему

• Проведение реанимационных мероприятий до приезда СМП.

• Не проводить транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение попутным транспортом.

Лечение

Успех лечения пострадавших при утоплении зависит от организации помощи, включающей подготовку профессиональных спасателей, а также обучение населения оказанию первой помощи.