Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря

Симптомокомплекс: задержка мочи, гематурия, ложная анурия, вытекание мочи из раны, ограниченное напряжение брюшной стенки над лобком.

Жалобы на частые болезненные мочеиспускания малыми порциями с примесью крови, часто имеют место ложные позывы на мочеиспускание.

При осмотре: общее тяжелое состояние (шок), часто вынужденное положение. Живот не напряжен, границы мочевого пузыря не определяются, через 10-12 ч над лобком и в паховой области появляется припухлость мягких тканей (инфильтрация мочой). При катетеризации мочевого пузыря получают кровь с примесью мочи, а иногда и кала (при одновременном повреждении прямой кишки). При зияющей ране может выделяться моча. Общее состояние начинает быстро ухудшаться за счет интоксикации из области мочевых затеков, некроза, флегмоны. В неясных случаях правильный диагноз помогает поставить цистография - снимок после наполнения и опорожнения мочевого пузыря. При массовом потоке раненых на этапе КвХП раненые с внебрюшными повреждениями мочевого пузыря условно могут быть отнесены к II группе по срочности выполнения операции.

Пример: в ОмедБ (Кабул) доставлен раненый через 16 часов после ранения без оказания помощи. Состояние тяжелое, не контактен, бледный, АД=60, пульс за 140, нитевидный. Живот напряжен, как доска. В области тазобедренного сустава справа, кпереди от большого вертела рана до 1 см в диаметре. При катетеризации мочевого пузыря получено несколько мл мочи с примесью крови и кала. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружен огромный дефект задней стенки кишки. На рентгенограмме костей таза обнаружена пуля латеральнее большого вертела левого бедра. Диагноз: «Пулевое слепое ранение таза. Внебрюшинное повреждение прямой кишки. Внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря. Огнестрельный перитонит. Терминальное состояние». Начата инфузионная терапия. Под общим обезболиванием срочная лапаротомия. В брюшной полости повреждений не обнаружено. Выполнена сигмостома в виде двуствольного ануса. Брюшина ушита. Внебрюшинно выявлено: полное разрушение мочевого пузыря, разрыв прямой кишки на 2/3 диаметра, отрыв левого мочеточника. Выполнено дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому. Во время операции АД=120/60, но мочи не выделилось, как и в последующие 4 часа. Смерть. При несомненной клинике внутрибрюшинного повреждения полого органа живота таких повреждений не оказалось. Тяжесть состояния объяснялась интоксикацией вследствие тяжелых разрушений мочевого пузыря и прямой кишки.

Этот пример показывает, какие трудности могут быть при диагностике и, следовательно, при распределении раненых по нуждаемости в неотложных или срочных операциях.

ПОВРЕЖДЕНИЯ УРЕТРЫ

При закрытых повреждениях таза разрыв уретры часто наблюдается при разрыве симфиза. Повреждается перепончатая часть уретры.

При огнестрельных ранениях изолированные ранения уретры встречаются редко. Они могут почти всегда сочетаться с переломами лобковых и седалищных костей, ранениями мошонки и прямой кишки.

Для диагностики имеют значение следующие данные:

- выделение крови из уретры и невозможность помочиться;

- перкуторно и пальпаторно определяется переполненный мочевой пузырь;

- гематома мошонки или промежности.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

Повреждения почек делят на закрытые и открытые.

Закрытые (подкожные) повреждения почекобычно наступают в результате удара при движении мотомеханизированных транспортных средств (танки, орудия, автомобиль, вагон), падения с высоты, удара рукой, ногой, сдавления между двумя телами, резкого напряжения мышц при подъеме тяжестей. Контузия почки происходит при сдавлении ее на большом протяжении между ребрами и позвоночником.

Классификация:

1. Поверхностные повреждения почек и окружающих тканей.

2. Субкапсулярные повреждения почек.

3. Большие повреждения почек (разрывы) с перфорацией лоханки и чашечек.

4. Повреждение почечной ножки (отрыв ее).

Следует также выделять сочетанные повреждения, комбинированные.

При каждом повреждении почки можно выявить наиболее важный и ведущий для данного вида травмы признак, который определяет клиническую картину, прогноз и тактику хирурга.

Симптоматология. Основными симптомами травмы почки являются боль, припухлость почечной области (околопочечная гематома) и гематурия. Хотя эти 3 симптома встречаются не всегда, но одновременное присутствие их делает диагноз повреждения почки несомненным. Кроме основных симптомов, наблюдаются косвенные. Хотя они неспецифичны для клинической картины травмы почки, тем не менее благодаря своей интенсивности выступают на первый план и приковывают к себе внимание, а иногда затрудняют диагностику. К ним относятся: тошнота, рвота и парез кишечника, напоминающий картину кишечной непроходимости. Почти постоянно наблюдается некоторое напряжение мышц брюшной стенки на поврежденной стороне (вследствие раздражения париетальной брюшины забрюшинной гематомой). При тяжелых повреждениях может возникнуть шок. При повреждении брюшины излившаяся в брюшную полость кровь и моча могут явиться причиной перитонита, который может также возникнуть при повреждении внутрибрюшинных органов. Далеко не всегда удается установить, имеется ли в данном случае изолированное повреждение почки или сочетание его с повреждением внутренних органов.

При изолированных повреждениях почки клиническая картина более отчетливая.

Симптомы поверхностных повреждений почки (первая группа): локализованная боль, припухлость поясничной области, слабо выраженная гематурия, общее удовлетворительное состояние.

Симптомы субкапсулярных повреждений почки (вторая группа): локализованная боль, иногда почечная колика, макрогематурия, отсутствие околопочечной гематомы, быстропроходящий шок, удовлетворительное общее состояние.

Симптомы глубоких повреждений почечной паренхимы (третья группа): боль в поясничной области, имеющая тенденцию к распространению книзу в таз; гематурия, которая может отсутствовать или быть резко выраженной; припухлость в поясничной области, распространяющаяся до мошонки; напряжение мышц, шок, анемия; тяжелое общее состояние.

Симптомы при повреждении (отрыве) сосудистой ножки (четвертая группа): тяжелый шок, резкая анемия, отсутствие гематурии; общее состояние угрожающее.

Указанные симптомы служат ориентировочными данными, необходимо специальное урологическое обследование: хромоцистоскопия, обзорная Rg-графия, экскреторная урография.

Опыт показывает, что большинство почечных повреждений не требует срочной операции, и они вообще заканчиваются благополучно при консервативном лечении.

Показанием к срочной (неотложной) операции при повреждении почек является угрожающее жизни кровотечение, а также повреждения внутрибрюшных органов.