Глава 15 Опухоли мочевых путей 3 страница

Ганглионеврома — опухоль из симпатических нервов, может достигать больших размеров.

Смешанная опухоль состоит из нескольких тканей, имеющих самостоятельный рост. Она возникает при нарушении эмбриональ­ного развития. Смешанные опухоли делятся на две группы:

— простые смешанные опухоли — образованы из двух зароды­шевых листков;

— сложные опухоли — из трех зародышевых листков. Простые смешанные опухоли чаще встречаются в околоушной

или других слюнных железах, в молочной железе. Состоят из жировой, слизистой ткани, эпителиальных клеток и железистых образований. Опухоль окружена капсулой, не спаяна с рядом рас­положенными тканями, растет медленно.

Сложные смешанные опухоли делятся на тератоидные опухоли и тератомы.

Тератоидные опухоли напоминают дермоидные кисты, но со­став их более сложен (волосы, зубы, костные пластинки).

Тератомы — это врожденные образования. Чаще располага­ются на поверхности, в области черепа и копчиковой области. Содержат в себе части органов и целые органы (рис. 3).

4.1.2. Общая характеристика злокачественных опухолей

Злокачественные новообразования в сво­ем развитии подчиняются определенным закономерностям, которые обусловлены размером опухоли, темпом роста, склон­ностью к метастазированию, способностью опухолевых клеток вырабатывать биоло­гически активные вещества.

Предопухолевые или предраковые забо­левания отличаются длительным течени­ем и могут существовать в течение десят­ков лет. Предрак подразделяется на:

- облигатный предрак — заболевание, на почве которого всегда или в большей части случаев возникает рак;

- факультативный предрак — заболе­вание, на почве которого рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоро­вых людей.

Немаловажной закономерностью опухолевого роста является длительность и скрытность развития опухолевого процесса. В настоящее время считается доказанным, что три четверти сво­его пути опухоль проходит незаметно для больного и врача, т. е. этот процесс не выявляется современными диагностическими средствами, и занимает 8-20 лет.

В развитии опухоли, которая уже проявила себя клинически, имеются определенные закономерности. Опухоль, постепенно уве­личиваясь в размерах, прорастает в глубоко лежащие слои, а затем и окружающие ткани. Клетки злокачественной опухоли распространяются по организму с током крови или лимфы, обус­ловливая появление метастазов. Метастаз по своему строению ана­логичен первичной опухоли, и это помогает иногда обнаружить первичную опухоль.

В зависимости от направления роста опухоли различают экзофитный рост, когда опухоль возвышается над эпителиальным покровом или растет в просвет полого органа, и эндофитный рост (инфильтративный), когда опухоль прорастает стенку поло­го органа. В последнем случае стенка или сам орган становятся толще, граница опухоли четко не определяется. Отмечено, что по сравнению с экзофитными инфильтративные раки протека­ют более злокачественно, отличаются ускоренным течением, ран­ним и бурным метастазированием, худшим прогнозом. Возможен также смешанный вариант роста опухоли.

Характерной чертой опухолевого роста является распад опу­холи. Распад и изъязвление иногда возникают с самого начала, в других случаях они проявляются после достижения опухолью значительных размеров. Экзофитные опухоли, распадаясь, стано­вятся похожими на блюдце. В центре их располагается бугристая поверхность, окруженная подрытыми, выступающими в виде ва­лика краями, довольно четко отграниченными от здоровой тка­ни. Такие опухоли называют блюдцеобразными. При распаде эндофитного рака валикообразные края не образуются, и раковая инфильтрация постепенно, без четких границ, переходит в нор­мальную стенку органа. Такие опухоли называют язвенно-инфильтративными.

Профессор A.A. Штайн ввел понятие клинических феноменов и с их помощью объяснил происхождение важнейших симптомов опухолевого роста. Понятие «феномен опухолевого роста» подра­зумевает патологические изменения в органе или организме, кото­рые вызывает растущая опухоль.

В клиническом периоде рак проявляется многочисленными и многообразными симптомами, которые могут характеризовать неопухолевые заболевания того или иного органа. Это значи­тельно затрудняет распознавание опухолей. В то же время при раке часто встречаются характерные симптомы, характеризую­щие неопухолевые заболевания того или иного органа. Они обус­ловлены физическими и биологическими особенностями ново­образований. Опухоль представляет собой, с одной стороны, по­степенно увеличивающееся плотное, а с другой стороны — хруп­кое, легко травмируемое образование, которое приводит к нару­шению функций пораженного органа и вызывает общую интокси­кацию организма.

Выделяют пять клинических феноменов, которые являются патогенетической основой наиболее информативных симптомов рака различных органов и являются ключом для распознавания опухолей.

Феномен обтурации. Наблюдается при раке большинства по­лых и некоторых паренхиматозных органов. Обусловлен посте­пенным сужением либо сдавлением просвета трубки органа расту­щей опухолью. Симптомы, зависящие от феномена обтурации, нередко являются ведущими в клинической картине заболевания. В разных органах феномен обтурации проявляется по-разному. Например, сужение опухолью просвета пищевода вызывает дис-фагию, рак левой половины толстой кишки — к обтурационной непроходимости, рак выходного отверстия желудка — к стенозу привратника. Типичным для рака является постепенное нараста­ние симптомов обусловленных феноменом обтурации. Но бывают исключения, когда непроходимость органа наступает внезапно, казалось бы, среди полного здоровья.

Феномен деструкции. Чаще встречается при экзофитных и изъязвленных опухолях. Феномен обусловлен распадом опухоли или травмой, наносимой хрупким опухолевым массам твердым содержимым органа или какими-либо механическими факторами. При этом происходит разрыв сосудов и кровотечение из опухоли. Чаще повреждаются мелкие сосуды, поэтому кровотечение обыч­но бывает незначительным, возникает периодически, иногда мо­жет продолжаться длительное время. Нередко кровотечение бы­вает скрытым. Часто повторяющиеся кровотечения приводят к анемии. У больного появляется бледность кожных покровов, го­ловокружения, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца и слабый пульс. Иногда при разрыве крупного сосу­да может развиться профузное кровотечение. Примесь крови час­то обнаруживается при раке толстой кишки, скрытая кровь в кале, кровавая рвота — при раке пищевода и желудка, кровохар­канье — при раке почки, гематурия — при раке мочевого пузыря или почки и т. д. Учитывая вышеизложенное, при наличии даже однократных кровянистых выделений следует думать о злокачествен­ной опухоли и тщательно исследовать соответствующие органы.

Феномен компрессии подразумевает давление опухоли на не­рвные стволы, окружающие органы и ткани. Этот феномен прояв­ляется болевыми ощущениями и нарушением функций органов. Болевые ощущения появляются, когда опухоль, увеличиваясь в размерах, прорастает или сдавливает окончания нервов. Боль, обусловленная опухолью, носит постоянный характер. Вначале это мало ощутимая тупая ноющая боль, с течением времени боль усиливается, становится постоянной, острой, потом нестерпи­мой. Частота болевых ощущений при различных злокачествен­ных опухолях неодинакова. Например, при раке поджелудоч­ной железы, тела желудка, печени, при опухолях почек и остеосаркомах боль является одним из главных симптомов. При раке легкого, пищевода, наружных органов болевые ощущения возникают реже.

Феномен общей интоксикации. Злокачественная опухоль, раз­виваясь в организме, приводит к нарушению обмена веществ: бел­кового, углеводного, и к нарушению баланса гормонов и фермен­тов. Интоксикация, вызванная нарушением обмена, проявляется разнообразными клиническими симптомами. Наиболее типичны общая слабость и быстрая утомляемость, снижение или потеря аппетита, снижение массы тела, которые являются основанием для обращения пациента к врачу. Эти симптомы обычно стано­вятся более выраженными по мере роста опухоли и, как правило, характерны для далеко зашедших форм рака. Но иногда эти сим­птомы могут наблюдаться и при небольших, еще не проявившихся другими симптомами образованиях. Поэтому во всех случаях жалоб пациента на немотивированную слабость, потерю аппетита и снижение веса фельдшер обязан подумать о злокачественном новообразовании и направить пациента к специалисту для прове­дения специального обследования с целью подтверждения или ис­ключения этого предположения. Симптомы общей интоксикации характерны для опухолей внутренних органов. Чаще они встре­чаются при раке пищевода, желудка, печени, поджелудочной же­лезы, реже — при раке дистальных отделов толстого кишечника и прямой кишки.

Феномен опухолевого образования. Наличие видимого или прощупываемого опухолевого образования является наиболее дос­товерным признаком злокачественного образования.

Другие феномены опухоли. Клинические проявления опухоли не исчерпываются пятью феноменами, и наблюдается еще целый ряд симптомов и синдромов.

Нарушение специфических функций органов. Наиболее от­четливо это проявляется при опухолях желез внутренней секре­ции и органов кроветворения. Например, опухоли гипофиза ха­рактеризуются признаками общего ожирения, угасанием половых функций, инволюцией половых органов и молочных желез. Опу­холи инсулярного аппарата поджелудочной железы — гипогли­кемией и прибавлением веса. Гормонально активные опухоли яичников проявляются симптомами вирилизации или фемини­зации. Лейкозы приводят к глубокому нарушению функций костного мозга, а при раке голосовых связок наблюдается осип­лость голоса.

Паранеопластические синдромы — это совокупность симп­томов, возникающих при появлении опухоли и исчезающих при ее удалении, паранеопластические синдромы обусловлены синтезом опухолью гормонов, гормоноподобных веществ, био­логически активных веществ.

Классификация паранеопластических симптомов по Woldstrem:

1. Кожные проявления:

- кольцевидная эритема;

- ихтиоз;

- чернеющий акантоз;

- гипертрихоз:

- акрокератоз;

- артропатии;

- неполитическая эритема;

- дерматомиозит;

- гиперкератоз;

- беспричинный зуд.

2. Неврологические:

- гиперкальциемия;

- трофический боковой склероз;

- мионейропатия;

- гипокоэпические парезы;

- полиневриты.

3. Гематологические:

- анемия,

- повышение СОЭ;

- эритроцитоз;

- моноцитоз;

- лейкоцитоз;

- увеличение свертываемости крови;

- эозинофилия.

4. Сосудистые телеангиоэктазии.

5. Почечные:

- синдром задержки воды;

- гипонатриемия;

- гипернатрийурия.

6. Костные:

- остеопороз.

Факторами, влияющими на клиническую картину, являют­ся также предшествующие заболевания и присоединившаяся инфекция. При этом затушевываются симптомы и затрудняет­ся распознавание опухоли.

После лечения злокачественные опухоли склонны к рецидивированию.

От истинных опухолей необходимо отличать опухолеподобные процессы. К ним относят дисгормональные гиперплазии в виде узловатых, ограниченных разрастаний в различных органах (фиб­роаденомы молочных желез, фибромиомы матки, эндометриоз, аденомы щитовидной или предстательной желез). Опухолевидные Пороки развития, не прогрессирующие в своем развитии (терато­мы), также являются опухолеподобными процессами.

4.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

4.2.1. Международная классификация болезней

Классификация болезней — это система рубрик, в которые от­дельные патологические состояния включены в соответствии с ус­тановленными критериями.

В настоящее время врачи всех специальностей пользуются Меж­дународной классификацией болезней (МКБ). Неопластические болезни наиболее полно описаны в действующей Международной классификации болезней 10-го пересмотра, принятой ВОЗ в Же­неве в 1992 г. (МКБ-10). Изданная ВОЗ Международная класси­фикация онкологических болезней (МКБ-О-2) представляет собой расширенную 2-ю главу МКБ-10 (по сравнению с предыдущими изданиями введено почти 20 дополнительных локализаций).

При работе с МКБ придерживаются следующих правил.

Первой осью при кодировании является характер новообразо­вания (злокачественное, доброкачественное, in situ, неопреде­ленное, вторичное); второй осью — локализация. Коды новооб­разований сгруппированы по характеру новообразования в та­кой последовательности:

С00-С75 — злокачественные новообразования уточненных ло­кализаций, которые обозначены как первичные или предположи­тельно первичные, кроме новообразований лимфоидной, крове­творной или близкой к ним ткани.

С76-С80 — злокачественные новообразования, неточно обо­значенные, вторичные и неуточненных локализаций.

С81-С96 — злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и близкой к ним ткани, которые обозначены как первичные или предположительно первичные.

D00-D09 — новообразования in situ.

DIO—D36 —доброкачественные новообразования.

D37-D48 — новообразования неопределенного и неизвестного характера.

Важным разделом МКБ-10 является раздел морфологических кодов, который учитывает характер новообразования и его гисто­логический тип. Морфологические коды состоят из буквы М, за которой следует четырехзначная характеристика гистологическо­го типа опухоли и характера новообразования, указываемого че­рез разделительную черту (табл. 1).

Таблица 1

Соотношения между кодом характера новообразования и рубриками класса II «Новообразования»

Код характера новообразования	Рубрики	Термин
/0	D10-D36	Доброкачественные новообразова­ния
/1	D37-D48	Новообразования неопределенного или неизвестного характера
	D00-D09	Новообразования in situ
/3	С00-С75	Злокачественные новообразования уточненных локализаций
	С81-С96	Первичные или предположительно первичные
/6	С76-С80	Злокачественные новообразования вторичного или предположительно вторичного характера

Так, например, рак легкого кодируют как М8010/3, аденому легкого обозначают М8140/0, метастатическую аденокарциному — М8140/6.

С клинической точки зрения в классификации злокачествен­ных опухолей особое внимание уделяют степени распространенно­сти заболевания, которая характеризуется тремя основными па­раметрами: размер первичной опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и наличие отдаленных ме­тастазов. Суммарная характеристика всех трех компонентов, учитывающая особенности процесса в пределах каждого из них, дает представление о стадии заболевания. В клиническом аспекте деление на стадии основано на различном течении и исходе лока­лизованных и распространенных злокачественных процессов. Ос­новной целью Международной классификации злокачественных процессов по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Единые критерии оценки способствуют обмену объективной ин­формацией между медицинскими центрами и дальнейшему изуче­нию проблемы рака.

4.2.2. Классификация опухолей по системе ТNМ

Планирование наиболее эффективного курса лечения и опреде­ление прогноза заболевания невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса. Для этой цели необходима классификация, основные принципы которой были бы применимы к большинству злокачественных опухолей, и кото­рую можно было бы впоследствии дополнять сведениями, полу­ченными при гистологическом исследовании и /или хирургичес­ком вмешательстве.

В период с 1943 по 1952 годы Р. Denoix (Франция) была раз­работана система ТNМ, отвечающая указанным требованиям. Дей­ствующее в настоящее время 5-е издание (1997) классификации одобрено всеми национальными комитетами ТNМ. В 2002 г. опуб­ликовано 6-е издание, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Между­народным противораковым союзом, которое было рекомендовано к использованию с января 2003 г.

Классификация ТNМ применяется для описания анатомичес­кого распространения опухолевого процесса и основана на трех компонентах:

Т — размер и распространение первичной опухоли;

N — отсутствие или наличие в регионарных лимфатических уздах метастазов и степень их поражения;

М — отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Цифры, добавляемые к этим трем основным компонентам, указывают на распространенность процесса:

ТО, Т1, Т2, ТЗ, Т4, N0, N1, N2, N3 МО, М1.

Клиническая классификация TNM или c TNM основана на клинических, рентгенологических, эндоскопических, хирургичес­ких и других методах исследования и использует общие принци­пы:

Т — первичная опухоль:

Т_х — оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;

ТО — первичная опухоль не определяется;

T_is— преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

TI, T2, ТЗ, Т4 — отражает нарастание размера и /или местное распространение первичной опухоли.

N — регионарные лимфатические узлы:

N_x _ недостаточно данных для оценки лимфатических узлов;

N0 — нет признаков метастатического поражения регионар­ных лимфатических узлов;

N1, N2, N3 — отражает различную степень поражения мета­стазами регионарных лимфатических узлов.

Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарны­ми для данной локализации, классифицируются как отдаленные.

М — отдаленные метастазы:

М_х _ недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов; МО — нет признаков отдаленных метастазов; Ml — имеются отдаленные метастазы.

Категорию Ml можно дополнять символами в зависимости от локализации отдаленных метастазов:

Легкие — PUL

Кости — OSS

Печень — HEP

Головной мозг — BRA

Лимфоузлы — LYM

Костный мозг — MAR

Плевра — PLE

Брюшина — PER

Надпочечники — ADR

Кожа — SKI

Другие — ОТН

Морфологическая (постхирургическая) классификация — pTNM — базируется на данных, имеющихся до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полу­ченных при хирургическом вмешательстве и гистологическом ис­следовании операционного материала. При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для пра­вильной оценки ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить на­личие или отсутствие в них метастазов. Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопи­ческое исследование.

рТ — первичная опухоль:

рТ_х — первичная опухоль не может быть оценена гистологи­чески;

рТО — при гистологическом исследовании признаков первич­ной опухоли не обнаружено;

pT_is— преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

pTl, pT2, рТЗ, рТ4 — гистологически подтвержденное нарас­тание степени распространения первичной опухоли.

pN — регионарные лимфатические узлы:

pN_x — состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;

pNO — метастатического поражения регионарных лимфати­ческих узлов не выявлено;

pNl, pN2, pN3 — гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Если имеется прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы, то это расценивается как их метастатичес­кое поражение.

Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединитель­ной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатическо­го узла, расценивается как регионарный метастатический лимфо­узел. Опухолевый узел до Змм расценивается как распростране­ние опухоли.

рМ — отдаленные метастазы:

рМ_х – наличие отдаленных метастазов не может быть определе­но микроскопически;

рМО — при микроскопическом исследовании отдаленные ме­тастазы не выявлены;

рМ1 — при микроскопическом исследовании отдаленные мета­стазы подтверждены.

Гистологическая дифференцировка опухоли обозначается G:

G — степень дифференцировки не может быть установлена;

GМ — высокая степень дифференцировки;

G2 — средняя степень дифференцировки;

G3 — низкая степень дифференцировки;

G4 — недифференцированные опухоли.

При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов:

у — во время или после применения различных методов лече­ния опухоли;

г — рецидивы опухоли;

а — установление TNM после аутопсии;

m — наличие множественных первичных опухолей одной ло­кализации;

L — инвазия лимфатических сосудов; V — инвазия венозных сосудов;

V — фактор, который отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов.

R — наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опу­холи после лечения.

Использование всех перечисленных дополнительных символов не является обязательным.

4.3. СТАДИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Классификация по системе TNM дает достаточно точное описа­ние анатомического распространения болезни. Для сравнения и анализа, особенно большого материала, возникает необходимость объединения всех категорий классификации в группы по стадиям. В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отда­ленные органы, выделяют следующие стадии:

0 стадия — carcinoma in situ;

I стадия — опухоль небольших размеров, обычно до 2 см, не выходящая за пределы пораженного органа, без метастазов в лимфоузлы и другие органы;

II стадия — опухоль несколько больших размеров (2—5 см), без одиночных метастазов или с одиночными метастазами в реги­онарные лимфатические узлы;

III стадия — значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с мно­жественными метастазами в регионарные лимфоузлы;

IV стадия — значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль любых размеров с метастазами в отдаленные органы.

Вопросы для самоконтроля

1. Назовите доброкачественные опухоли, развивающиеся из
эпителиальной ткани.

2. Каковы особенности течения доброкачественных опухолей?

3. Назовите главные признаки злокачественных опухолей.

4. Какие признаки положены в основу классификации опухолей по системе ТNМ?

5. Сколько стадий опухолевого процесса вы знаете?

6. В какой стадии отмечаются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы?

ГЛАВА 5

ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ

В любой стадии опухолевого процесса в организме онкологи­ческого больного вероятно развитие так называемых паранеопластических процессов, носящих иногда маску доброкачественно те­кущих поражений, под которой могут скрываться ранние формы злокачественных опухолей.

Диагностика онкологических заболеваний — это комплекс ме­тодов и приемов, используемых у каждого конкретного больного в определенной последовательности и имеющих своей целью уста­новление предварительного или окончательного диагноза болез­ни, а также выявление функциональных различных нарушений и сопутствующих заболеваний. Это не значит, что для каждого па­циента всегда будет использоваться весь существующий арсенал диагностического комплекса. Врач должен отобрать необходимый именно для этого больного набор тестов, назначить необходимые дополнительные методы обследования и определить вид и место оказания соответствующего лечебного пособия.

Несмотря на исключительный прогресс новейших диагности­ческих технологий, общие принципы диагностики злокачествен­ных новообразований относятся к одному из сложных разделов онкологии.

Общие принципы диагностики злокачественных опухолей решают следующие задачи:

а) обнаружение опухолевого процесса;

б) определение его распространенности.

Решение этих задач важно для выбора адекватного современ­ного метода лечения.

5.1. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Основоположник отечественной онкологии H.H. Петровский еще много лет назад сказал: «Судьба больного раком зависит от того врача, к которому он впервые обратился».

Своевременное распознавание онкологического заболевания в ранней стадии вполне возможно при наличии у врачей, фельдше­ров, медицинских сестер любых специальностей онкологической настороженности, позволяющей избежать трагических ошибок из-за необоснованного оптимизма в отношении пациентов с неяркой симптоматикой заболевания.

Онкологическая настороженность — это определенный образ медицинского мышления врача, и она подразумевает:

- знание медицинским работником симптомов злокачествен­ных опухолей в ранних стадиях;

- знание предопухолевых заболеваний и их лечение;

- знание принципов организации онкологической помощи, по­зволяющее сразу направить больного с подозрением на опухоль по назначению;

- тщательное обследование каждого больного с целью исклю­чения онкологического заболевания при обращении его к врачу любой специальности;

- в трудных случаях диагностики помнить об атипичных или осложненных онкологических заболеваниях.

Ранние бессимптомные стадии опухолевого процесса могут быть выявлены при тщательно проведенных профилактических осмот­рах с использованием современных методов обследования.

Клинические проявления злокачественных опухолей зависят от их локализации, темпов роста, от стадии заболевания, от мор­фологических особенностей опухоли, от возраста и общего состоя­ния больного и т. д.

Целесообразно в плане онкологической настороженности по­мнить о некоторых общих признаках, которые могут навести вра­ча на мысль о злокачественной опухоли, обязывая его провести соответствующие диагностические мероприятия.

К таким признакам относятся:

- ухудшение или изменение аппетита;

- немотивированное похудание (даже при сохраненном аппе­тите);

- изменение голоса;

- изменение характера кашля;

- прогрессирующее ощущение слабости;

- нарушение стула;

- появление стойких болей в грудной клетке или в животе (или же их усиление и изменение их характера);

- кровотечения (хотя бы и однократные);

- необъяснимые повышения температуры тела;

- анемизация;

- появление дисфагии.

Несмотря на то, что осведомленность населения об опасности опухолевых заболеваний и их ранних признаках явно возрастает, число больных, выявленных в далеко зашедших стадиях, доста­точно велико. Очевидно, не все лица, получающие сведения об онкологических заболеваниях в рамках санитарно-просветительной работы, могут связать эти знания со своим состоянием. Об этом же свидетельствует известный факт достаточно высокого про­цента запущенных стадий рака у медицинских работников.

Обследование онкологических больных должно носить строго систематический и последовательный характер. При сборе анам­неза и анализе жалоб нельзя упускать ни одной детали. Необхо­димо подчеркнуть, что, расспрашивая больного, особенно пожи­лого, страдающего хроническим заболеванием, не стоит ожидать, что больной сам изложит все жалобы, которые могут быть рас­ценены как ранние признаки опухоли. Многим из указанных выше признаков сами больные не придают серьезного значения и даже «привыкают к ним» (по выражению А.И. Ракова), за исключением кровотечений, которые пугают больных. Поэтому, собирая анамнез, необходимо активно задавать пациенту «конт­рольные» вопросы, ответы на которые могут дать необходимую информацию.

Особенно должно настораживать торпидное течение хроничес­ких заболеваний внутренних органов, нарастание симптоматики, несмотря на проводимую терапию.

Не меньшее значение имеет первичное физикальное исследова­ние больного. Важно обращать внимание и фиксировать в амбу­латорной карте больного его массу тела, что имеет значение для последующих наблюдений. Оценивают состояние кожных покро­вов: наличие участков уплотнений или изъязвлений, необычной пигментации, в том числе вызванной применением грелок, сте­пень тургора кожи, уменьшение подкожного жирового слоя. Обя­зательна пальпация периферических лимфатических узлов, осо­бенно шейных и надключичных, щитовидной железы, молочных желез, печени, почек, скелета, которая дает ценную информацию о расположении, размерах, консистенции, подвижности опухоли и ее взаимоотношениях с окружающими тканями и органами. К числу обязательных методов относятся пальцевое исследование прямой кишки, простаты, бимануальное исследование органов малого таза.

Необходимо помнить, что не только похудание может вызвать подозрение о развитии злокачественного новообразования, но и ожирение, особенно по диэнцефальному типу, которое часто со­путствует раку молочной железы, тела матки и опухолям некото­рых других локализаций, в том числе и органов пищеварения.

Таким образом, клиническое обследование онкологического боль­ного должно правильно ориентировать в отношении целенаправ­ленных дальнейших методов специального исследования.