Ii. методы, подходы и процедуры диагностики и лечения
Клинический протокол диагностики и лечения
«Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST,
С зубцом Q (трансмуральный), осложненный»
I ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Клинический протокол диагностики и лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, с зубцом Q (трансмуральный), осложнённый
2. Код протокола:
3. Koa (-ы) MKБ-10:
I 21 - Острый инфаркт миокарда
I 21.0 - Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
I 21.1 - Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
I 21.2 - Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
I 21.3 - Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации
I 22 - Повторный инфаркт миокарда
I 22.0 - Повторный инфаркт передней стенки миокарда
I 22.1 - Повторный инфаркт нижней стенки миокарда
I 22.8 - Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации
I 23 - Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда
I 23.0 - Гемоперикард как ближайшее осложнение острого инфаркта миокарда
I 23.1 - Дефект межпредсердной перегородки как текущее осложнение острого инфаркта миокарда
I 23.2 - Дефект межжелудочковой перегородки как текущее осложнение острого инфаркта миокарда
I 23.3 - Разрыв сердечной стенки без гемоперикарда как текущее осложнение острого инфаркта миокарда
I 23.4 - Разрыв сухожильной хорды как текущее осложнение острого инфаркта миокарда
I 23.5 - Разрыв сосочковой мышцы как текущее осложнение острого инфаркта миокарда
I 23.6 - Тромбоз предсердия, ушка предсердия и желудочка как текущее осложнение острого инфаркта миокарда
I 23.8 - Другие текущие осложнения острого инфаркта миокарда
I 30 - Острый перикардит
I 25.3 - Аневризма сердца
I 47 - Пароксизмальная тахикардия
I 47.0 - Возвратная желудочковая аритмия
I 47.1 - Наджелудочковая тахикардия
I47.2 - Желудочковая тахикардия
I 47.9 - Пароксизмальная тахикардия неуточненная
I 48 - Фибрилляция и трепетание предсердий
I 49 - Другие нарушения сердечного ритма
I 49.0 - Фибрилляция и трепетание желудочков
I 49.1 - Преждевременная деполяризация предсердий
I 49.2 - Преждевременная деполяризация, исходящая из соединения
I 49.3 - Преждевременная деполяризация желудочков
I 49.4 - Другая и неуточненная преждевременная деполяризация
I 49.5 - Синдром слабости синусового узла (синдром тахикардии-брадикардии)
I 49.8 - Другие уточненные нарушения сердечного ритма
I 49.9 - Нарушение сердечного ритма неуточненное
I 50 - Сердечная недостаточность
I 50.0 - Застойная сердечная недостаточность
I 50.1 - Левожелуд очковая недостаточность
I 50.9 - Сердечная недостаточность неуточненная
I 44 - Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гисса
I 44.0 - Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада первой степени
I 44.1 - Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада второй степени
I 44.2 - Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада полная
I 44.3 - Другая и неуточненная предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада
4. Сокращения, используемые в протоколе:
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АКШ - аорто-коронарное шунтирование
АЛТ - апанинаминотрансфераза
АО - абдоминальное ожирение
БАК - биохимический анализ крови
БКК - блокаторы кальциевых каналов
БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гисса
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДЛП - дислипидемия
ЕОК - Европейское общество кардиологов
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМТ - индекс массы тела
КАГ - коронароангиография
КА - коофипиентатерогенности
КФК - креатинфосфокиназа
МС - метаболический синдром
OXC - общий холестерин
OKCбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
OKCcпST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ОТ - объем талии
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
ТГ - триглицериды
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ФК - функциональный класс
ТФН - толерантсность к физической нагрузке
ФР - факторы риска
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
ЧKB - чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхо кардиография
5. Дата разработки протокола: 2013 год.
6. Категория пациентов: пациенты с подозрением на ОКС с подъемом сегмента ST.
7. Пользователи протокола: врачи скорой помощи, реаниматологи, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.
8. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
9. Определение: (EOK, 2012)
Термин «острый инфаркт миокарда» (acute myocardial infarction) (ОИМ/АМІ) необходимо использовать, когда есть клинические доказательства некроза миокарда, обусловленные ишемией миокарда. В данных условиях при любом из ниже перечисленных случаев ставится диагноз инфаркта миокарда.
Обнаружение повышения и/или снижения уровня (значений) сердечных биомаркеров (предпочтительно тропонина) при условии, чтобы как минимум одно значение было выше 99-го процентиля верхнего референтного предела, и это повышение уровня биомаркера сочеталось как минимум с одним из следующих признаков: - симптомы ишемии;
- новые: или вероятно новые значительные изменения сегмента ST и зубца Т или появление блокады левой ножки пучка Гиса;
- появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
- обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда;
- выявление внутрикоронарного тромба при коронароангиографии или аутопсии.
Сердечная смерть с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, и, возможно, вновь появившиеся ишемические изменения на ЭКГ или вновь появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), в условиях когда смерть наступила до того, как были взяты анализы крови или до, того как могли повыситься уровни биомаркеров некроза миокарда.
Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством, по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 5 раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита или при повышении уровня тропонина более, чем на 20%, если отмечалось повышение исходного уровня при его стабильном значении или снижении в динамике. Кроме динамики уровня тропонинов должен наблюдаться один из следующих признаков:
- симптомы ишемии миокарда;
- новые признаки ишемии на ЭКГ или новая блокада ЛНПГ:
- авгиографически доказанное нарушение проходимости основных коронарных сосудов или ветвей;
- выраженное замедление кровотока или эмболия;
- обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда.
Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии, при установлении ишемии и подъема и/или снижения кардиалньных биомаркеров так, чтобы как минимум одно значение было выше 99-го процентиля верхнего референтного предела, но при этом, смерть, наступила до того, как сердечные биомаркеры высвободились в кровь или до того, как повысились значения сердечных биомаркеров.
Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 10 раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита у пациентов с исходно нормальным уровнем тропонини (<99-ого процентиля).
Кроме повышения уровня тропонинов должен наблюдаться один из следующих признаков:
- новый патологический зубец Q или новая блокада ЛНПГ;
- ангиографически документированная окклюзия шунта или новой артерии;
- обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
10. Клиническая классификация:
Таблица 1 - Классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCP/AHA/WНF, 2007)
| Типы | Характеристика |
| 1 тип | Спонтанный инфаркт миокарда, связанный с разрывом, изъязвлением, повреждением, эрозией или диссекцией атеросклеротической бляшки с развитием тромбоза одной или более коронарных артерий, что приводит к ухудшению кровоснабжения миокарда или к эмболии дистального русла с последующим некрозом кардиомиоцитов. |
| 2 тип | Повреждение миокарда с некрозом в условиях, иных, чем при коронарной болезни сердца, приводящих к нарушению баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, например, вследствие эндотелиальной дисфункции коронарных сосудов, спазма коронарных сосудов, эмболии коронарных сосудов, тахибради-аритмии, анемии, дыхательной недостаточности, гипотензии, гипертензии с наличием или отсутствием гипертрофии ЛЖ. |
| 3 тип | Сердечная смерть с признаками возможной ишемии миокарда и предположительно новыми признаками ишемии на ЭКГ или вновь возникшей блокадой ЛНПГ, в условиях когда смерть наступила до того, как были взяты анализы крови или до, того как могли повыситься уровни биомаркеров некроза миокарда, или в редких случаях, когда биомаркеры не были определены. |
| 4а тип | Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством, по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 5 раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита или при повышении уровня тропонина более, чем на 20%, если отмечалось повышение исходного уровня при его стабильном значении или снижении в динамике. Кроме динамики уровня тропонинов должен наблюдаться один из следующих признаков: 1) симптомы ишемии миокарда, 2) новые признаки ишемии на ЭКГ или новая блокада ЛНПГ 3) ангиографически доказанное нарушение проходимости основных коронарных сосудов или ветвей 4) выраженное замедление кровотока или эмболия 5) обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах в визуализации миокарда |
| 4b тип | Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии, при установлении ишемии и подъема и/или снижения кардиалньных биомаркеров так, чтобы как минимум одно значение было выше 99-го процентиля верхнего референтного предела |
| 5 тип | Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 10 раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита у пациентов с исходно нормальным уровнем тропонини (<99-ого процентиля). Кроме повышения уровня тропойинов должен наблюдаться один из следующих признаков: 1) новый патологический зубец Q или новая блокада ЛНПГ, 2) ангиографически документированная окклюзия шунта или новой артерии, 3) обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда |
Таблица 2 - Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killi Т., Kimballe J. 1967)
| Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип Killip T., Kinrrballe J. 19671 | ||
| Класс | Характеристика | Летальность |
| I | Нет сердечной недостаточности. | 6-8% |
| II | Влажные хрипы <50% легочных полей, III тон, легочная гипертензия. | 30% |
| III | Влажные хрипы >50% легочных полей. Отек легких | 40% |
| IV | Шок | >50% |