Хирургическое лечение ожогов

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения необходимость применения активной хирургической тактики в лечении пострадавших с глубокими, тем более обширными ожогами (Атясов Н.И. 1972). Только раннее удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия), только ускоренное энергичное восстановление утраченного кожного покрова (серия этапных, следующих друг за другом через 4-6 дней аутодермопластик на площади от 800 до 2000 см ² каждая) позволяют опередить сроки наступления тяжелых, в т.ч. и инфекционных осложнений ожоговой болезни (сепсис, пневмония, полиорганная недостаточность, ожоговое истощение) и спасти жизнь тяжелообожженных с площадью глубоких ожогов свыше 40-50% поверхности тела, ранее считавшихся абсолютно несовместимыми с жизнью.

Хирургия ожогов - это новый раздел клинической и оперативной хирургии. Она делится на превентивную, восстановительную, направленную на замещение утраченного кожного покрова, и реконструктивную, направленную на устранение последствий травмы – послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур, восстановление функций опорно-двигательного аппарата, частично или полностью утраченных.

Некрэктомия

Ранняя Отсроченная Поздняя

первичная вторичная

Повторная повторная

Радикальная Нерадикальная

С одномоментной АДП

С отсроченной АДП

По способу выполнения

Скальпелем Электродерматомом Лазерная

Тангенциальная

Радикальная, ранняя (5-7 сутки) кровавая некрэктомия подразумевает одномоментное иссечение омертвевших тканей в пределах здоровых. Применяется при глубоких ожогах не более 10-15% поверхности тела. Обычно она сочетается с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Это по сути дела первичная хирургическая обработка ожоговой раны.

По данным Крылова К.М. (2000), показаниями к ранней некрэктомии служат:

- достоверно глубокий ожог не более 1% поверхности тела;

- ожоги IIIБ - IV степени, чередующиеся с участками поражения IIIА степени, но последние в месте предполагаемого иссечения суммарно занимают площадь меньшую, чем достоверно глубокие.

Противопоказания к ранней некрэктомии служат:

- острое гнойное воспаление в области предполагаемой некрэктомии.

Некрэктомия может быть проведена в срок от 1 до 14 суток с момента поступления, оптимальные сроки - 3-4-5 сутки с момента травмы (при условии выведения из шока и стабилизации витальных функций).

Анализ опыта оперативного лечения обширных глубоких ожогов позволяет считать, что прибегать к некрэктомии следует если:

- глубокий ожог располагается на конечностях, особенно в области суставов, кистей и стоп;

- имеется достаточно донорских ресурсов неповрежденной кожи;

- гемодинамика и другие показатели гемостаза стабильны;

- нет признаков ингаляционной травмы и развития легочных осложнений;

- отсутствуют признаки раннего сепсиса;

- нет острого гнойного воспаления в ранах и окружающих тканях, хотя в настоящее время этот тезис оспаривается (Тюрников Ю.И. с соавт., 1999).

Однако применение ранних некрэтомий до сих пор не получило широкого распространения. Это обусловлено факторами, сдерживающими начало оперативного восстановления кожного покрова. К ним относятся:

- тяжелое общее состояние больных в ранние сроки после травмы, обусловленное обширностью глубокого поражения (более 30% поверхности тела);

- ожог и поражение дыхательных путей дымом и, как следствие этого, тяжело протекающие легочные осложнения;

- тяжелые проявления ожоговой токсемии, генерализация инфекции;

- неблагополучное течение раневого процесса с развитием преимущественно влажного некроза.

Поэтому наиболее щадящим и менее травматичным способом остается поэтапная поздняя (с12-14 суток) тангенциальная, бескровная некрэтомия с аутодермопластикой гранулирующих ран. При выполнении аутодермопластики пользуются либо клеевым дерматомом (используется клей М.В. Колокольцева), либо механическим или электрическими дерматомами. Последние позволяют брать кожный лоскут практически с любой поверхности тела. Способы применения аутотрансплантатов различны: сплошной лоскут (на функционально важной поверхности), экономные способы (почтовые марки, полоски, перфорированные трансплантаты и т.д.)

Аллопластика используется лишь как временная биологическая повязка, предупреждающая потерю белка с гнойным отделяемым, уменьшает патологическую импульсацию из раны, ее микробное загрязнение и генерализацию раневой инфекции.

При тотальной и субтотальной гибели всех тканей конечности, развитии гнойных процессов в мягких тканях, костях и суставах и неэффективности других методов оперативного лечения производят ампутации пораженных сегментов конечности. Угроза или развитие сепсиса при обширных гнойных раневых осложнениях на обожженной конечности также может служить показанием для ее ампутации. Важно помнить, что любое успешно проведенное оперативное вмешательство при глубоких ожогах не может гарантировать гладкого послеоперационного течения и полного приживления трансплантатов.

Для этого хирургу-комбустиологу, как агроному, нужно правильно выбрать момент выполнения аутодермопластики с точки зрения готовности гранулирующих ран, и второе -обеспечить надлежащие меры для лечения больных и ухода за ними в послеоперационном периоде.