Специальные методы обследования

Бронхоскопия (БС) -эндоскопический метод исследования, позволяющий с помощью эндоскопического прибора – бронхоскопа – визуально оценить состояние дыхательных путей со стороны их просвета до устьев сегментарных, а с помощью детского фибробронхоскопа и субсегментарных бронхов. При этом оценивается форма бронхов, правильность их деления, а также наличие, характер и протяженность воспалительного процесса слизистой бронхов, который при эндоскопии называется эндобронхитом. При оценке эндоскопической картины у больных с пороками развития легких с воспалением учитывают следующие признаки:

v вид слизистой оболочки трахеи и бронхов;

v вид и качество секрета в просвете бронхов;

v эластичность стенок трахеи и бронхов;

v кровоточивость слизистой бронхов при инструментальной пальпации;

v вид и подвижность шпор и устьев сегментарных бронхов;

v вид сосудистого рисунка слизистой бронхов;

v вид и характер складчатости слизистой оболочки;

v дистония трахеи и бронхов.

Используя эти основные признаки, выделяют три формы эндобронхита (Lemoine,1971):

Диффузный – распространяется на все видимые бронхи, отчетливо выражен в крупных бронхах вплоть до устьев сегментарных и субсегментарных;

Диффузный частичный – отличается интактностью верхнедолевых бронхов, тогда как слизистая оболочка остальных бронхов находится в состоянии воспаления;

Ограниченный локальный – характеризуется четко видимыми границами воспаления на уровне долевых или сегментарных бронхов.

Каждая из названных форм эндобронхита может выражаться той или иной степенью воспаления (по Г.И. Лукомскому с соавт., 1982):

I степень – отек слизистой бронхов стирает нормальный рельеф хрящей, шпор и устьев долевых бронхов, складчатость сохранена, сосудистый рисунок смазан, секреция умеренная;

II степень – слизистая оболочка на шпорах бронхов отечна и сглаживает их заостренный контур, устья долевых и сегментарных сужены, складчатость не выражена, сосудистый рисунок отсутствует, гиперсекреция выражена;

III степень – обильная гиперсекреция затрудняет исследования, калибр крупных бронхов резко уменьшен.

Кроме того, оценивают характер бронхиального отделяемого: слизистый, слизисто-гнойный или гнойный, а также изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов – катаральная, атрофическая или гипертрофическая.

Наряду с диагностической целью бронхоскопия может применяться и как лечебное мероприятие: для удаления мокроты и инородных тел из трахеобронхиального дерева, санации дыхательных путей и введения туда лекарственных средств. У детей бронхоскопия проводится только под наркозом с применением миорелоксантов и управляемого дыхания.

Фиброэндоскопия у детей, выполняемая детскими моделями фиброскопов, дает возможность осмотреть пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку у ребенка любого возраста, даже у новорожденного. С помощью подобного исследования устанавливают уровень и степень выраженности поражений пищевода (эзофагит, стеноз и пр.). Удается осмотреть и кардиальный переход, при этом в суперкардиальной области четко видна зубчатая (Z-образная) линия, отделяющая бледно-розовую слизистую оболочку пищевода от красной - желудка. При необходимости для установления характера слизистой оболочки или возможного опухолевого процесса может быть выполнена щипцовая биопсия.

Торакоскопия (ТС) –метод осмотра плевральной полости с помощью эндоскопа впервые выполнен в эксперименте G. Kelling, который в 1901 г. сообщил о своих опытах на съезде врачей в Гамбурге. В клинике торакоскопия впервые была произведена H. Jacobaeus в 1910 г., с помощью сконструированного им торакоскопа. В основу метода были положены четыре принципа, сформулированные автором:

Ø безопасность,

Ø безболезненность,

Ø прозрачность среды в полости во время осмотра

Ø малые размеры инструментов.

Под контролем торакоскопа в 1913 г. H Jacobaeus осуществил с помощью гальванокаутера первую торакокаустику – пережигание плевральных сращений.

Дальнейшее развитие торакоскопии идет по пути усовершенствования торакоскопов, систематизации и детализации торакоскопических картин, улучшения их визуализации, документирования, расширения диагностических и лечебных возможностей метода при заболеваниях органов грудной полости.

Бронхография (БГ) -метод исследования с помощью которого производят контрастирование бронхиального дерева (Рис. 16).

Рис. 16 Бронхограмма (норма) Правое легкое.

Он дает возможность оценить состояние крупных и мелких бронхов, степень их расширения. Показанием к проведению бронхографии является длительный хронический бронхит. Перед бронхографией непосредственно осуществляют бронхоскопию, которая позволяет хорошо очистить бронхиальное дерево от мокроты и добиться его лучшего контрастирования на всем протяжении, вплоть до периферии. При проведении бронхографии наиболее широко применяют водорастворимые контрастные вещества, обладающие определенной вязкостью, в частности, пропилйодон, хитраст. У детей наиболее принятой методикой является бронхография под наркозом: сначала проводят исследование с одной стороны, затем после санации - с другой, т. е. все исследование выполняют в один прием. Рентгеновские снимки получают в прямой и боковой проекциях. Для правильной интерпретации бронхограмм необходимо ориентироваться в сегметарном строении легкого. Наиболее информативны бронхограммы в боковых проекциях, на которых хорошо видны не только долевые, но и сегментарные бронхи. В норме бронхи заполняются контрастным веществом вплоть до терминальных разветвлений, при этом они равномерно суживаются к периферии и имеют ровные, гладкие контуры. При бронхоэктазии бронхи не всегда заполнены контрастным веществом до периферии, выявляются деформации, вздутия, цилиндрические и мешковидные расширения. В зонах ателектаза и склероза бронхи особенно деформированы и сближены.

Пневмомедиастинография - исследование, при котором благодаря введению воздуха в средостение лучше контрастируются его органы. Показанием к проведению исследования являются в первую очередь рентгенологически определяемые тени в области средостения или в примыкающих к нему участках. Газ, введенный в средостение, или окаймляет полоской воздуха патологическое образование при его локализации в средостении, или оттесняет его, если оно находится вне средостения.

Диагностический пневмоторакс- исследование, при котором на фоне воздуха, введенного в плевральную полость, более отчетливо прослеживаются состояние легких, их топика, взаимосвязь с прилегающими органами.

Рентгенографические исследования пищевода с контрастным веществом.Показаниями к проведению таких исследований являются рвота, признаки дисфагии. Для исследования применяют бариевую взвесь различной консистенции, масляные и водорастворимые контрастные вещества. Естественно, при подозрении на наличие различных свищей, перфоративных отверстий, ран пищевода следует проводить исследования водорастворимыми или, в крайнем случае, масляными растворами (йодолипол). При этом объем контрастного вещества должен быть минимальным. Логичнее в этом случае выполнить рентгеноскопию, а затем уже производить рентгеновские снимки.

Исследование пищевода с контрастным веществом (бариевая взвесь) сначала проводят в вертикальном положении. При этом оценивают диаметр пищевода на различных уровнях, определяют перистальтику и скорость эвакуации в желудок. При умеренных сужениях или для выявления свища целесообразно проводить исследования в горизонтальном положении с различными поворотами. Для выявления возможного желудочно-пищеводного рефлюкса необходимо убедиться в полном самоочищении пищевода от контрастного вещества, а затем, если желудок заполнен соответствующим возрасту объемом бариевой взвеси, ребенку придают горизонтальное положение или положение Тренделенбурга с умеренной компрессией живота в эпигастральной области. Заброс контрастного вещества из желудка в пищевод указывает на пищеводный рефлюкс, отсутствие заброса позволяет полностью исключить наличие этого синдрома.

Компьютерная томография (КТ) - является более совершенным методом исследования; она позволяет получить четкое изображение органов и тканей в плоскости исследуемого среза без наслоений выше и ниже прилежащих тканей. Показанием к проведению компьютерной томографии служат затруднения в диагностике главным образом опухолевидных образований и воспалительных процессов органов грудной полости. С помощью этого метода исследования можно довольно четко судить о степени прорастания опухоли в тот или иной орган и определить лечебную тактику. У детей первых лет жизни данное исследование практически невыполнимо, так как ребенок не может задержать дыхание и быть неподвижным.

Радиологические методы исследования легких основаны на применении радионуклидов, с помощью которых можно оценить регионарные нарушения легочной вентиляции и кровообращения в малом круге. Показанием к проведению исследования являются в основном хронические нагноительные процессы в легких. Для изучения легочной вентиляции радионуклидный препарат вводят в легкие с дыхательной смесью, а для изучения кровообращения - в любую периферическую вену в виде раствора. У детей до 5-6 лет провести вентиляционное исследование легких с помощью радионуклида очень сложно.

В обоих методах исследования накопление радиофармпрепарата в легких улавливается гамма-камерой; подсчет проводят по трем зонам легких - верхней, средней и нижней. По степени накопления в этих зонах препарата косвенно судят о функции легкого в том или ином отделе.

Ангиопульмонографию - контрастирование сосудов малого круга кровообращения - проводят с обязательным измерением давления в легочной артерии. Показания к проведению исследования: обширные двусторонние поражения легких; определение операбельности и функционального состояния всех участков легкого. При этом оценивают степень гипертензии в малом круге кровообращения; обычно давление не должно превышать у детей старше 1 года 12-15 мм рт. ст. В здоровых участках прослеживаются 3 фазы последовательного заполнения контрастным веществом сосудов: артериальная,капиллярная и венозная. В зависимости от глубины и выраженности процесса в пораженных участках могут наблюдаться различные изменения: обеднение артериальной сети, сужение и деформация сегментарных артерий и вен вплоть до полного отсутствия капиллярных вен и венозной сети. Весьма важна сравнительная оценка скорости кровотока в здоровых и больных участках легкого.

Ангиографию бронхиальных артерий проводят у детей по узким показаниям - при подозрении на их порок развития (ангиоматоз) и при наличии у ребенка кровохарканья без видимого очага деструкции в легком. Ангиография бронхиальных артерий может оказаться полезной при выборе объема оперативного вмешательства при бронхоэктазиях.