Классификация. Основные критерии оценки тяжести черепно-мозговой травмы
Классификация ЧМТ у детей. Впервые классификационное разделение черепно-мозговой травмы предложил в 1774 г. Petit. Он выделил три ее основные формы: сотрясение (comocio), ушиб (сontusio), сдавление (сompresio). С учетом повышенной ранимости незрелой структуры мозга и указанных выше анатомо-физиологических особенностей черепа и головного мозга, а также особенностей проявлений ЧМТ у детей, прежде всего в раннем и младшем возрасте, в 1991 г. А. А. Артарян с соавт. внесла следующие изменения и дополнения в классификацию ЧМТ:
1. К легкой ЧМТ отнести только сотрясение головного мозга.
2. В понятие «ЧМТ средней степени» включить ушибы мозга легкой и средней степени.
3. Линейный перелом кости свода черепа без неврологических симптомов отнести к признакам ушиба мозга чаще локализующегося соответственно месту перелома.
4. Добавить к характеристике закрытой ЧМТ формулировку – «закрытая черепно-мозговая травма с разрывом твердой мозговой оболочки».
5. В рубрикацию травматических гематом ввести термин «эпидурально-под-надкостничная гематома».
Таблица№2. Классификация черепно-мозговой травмы у детей
| 1. Черепно-мозговая травма легкой степени. | - сотрясение головного мозга |
| II. Черепно-мозговая травма средней степени. | - Ушиб мозга (легкая и средняя степени). Эпидурально-под-надкостничная гематома (без сдавления мозга). Поднадкостничная гидрома. |
| III. Черепно-мозговая травма тяжелой степени. | - Ушиб мозга тяжелой степени (размозжение). Внутричерепные гематомы со сдавлением мозга: a) Эпидуральная; b) Субдуральная; c) Внутримозговая. Внутричерепные гигромы со сдавлением мозга. Диффузное аксональное повреждение мозга. |
Основная задача диагностических приемов при ЧМТ заключается в выявлении разнообразных повреждений, возникающих в результате воздействия механической энергии на голову ребенка. Наибольшее распространение получило предложение J. Miller et al., разделить эти изменения на первичные и вторичные. К первичным относятся внезапные и необратимые повреждения, возникающие в момент воздействия механической энергии. Они могут быть как очаговыми, так и диффузными. К очаговым относятся травмы мягких тканей головы, переломы костей черепа и локальные повреждения мозга.
Основными причинами вторичных повреждений мозга являются гипоксия и гипотония. Особенности лечебно-диагностических алгоритмов при оказании первой медицинской помощи детям при ЧМТ является, использование КТ при малейших подозрениях на нарастание внутричерепных изменений (первичная КТ), а для оценки динамики показаны повторные (иногда многократные) КТ.
Оценка тяжести состояния в остром периоде ЧМТ у старших детей, включая прогноз как для жизни, так и восстановления трудоспособности, может быть полной лишь при учете как минимум четырех слагаемых, а именно:
1) состояния сознания; 2) состояние жизненно важных функций; 3) выраженности очаговых неврологических симптомов; 4) изменение показателей гомеостаза.
Выделяют следующие градации качественной оценки нарушения сознания при ЧМТ:
1) ясное; 2)оглушение (сомноленция); 3) оглушение глубокое; 4) сопор; 5) кома умеренная; 6) кома глубокая; 7) кома терминальная.
Основное значение при мониторинге выраженности функциональных нарушений головного мозга принадлежит оценке динамики сознания по шкале комы Глазго (ШКГ).
Состояние больных оценивается по трем параметрам: открыванию глаз на звук или боль, словесному и двигательному ответу на внешние раздражители. Их суммарная оценка варьирует от 3 до 15 баллов.
Таблица №3. Шкала комы Глазго для оценки степени нарушения сознания (Teasdale G., Jennett B., 1974).
| Функциональные исследования | Оценка (баллы) |
| Открывание глаз Двигательная реакция Словесная реакция | Спонтанно 4 По команде 3 На боль 2 Нет реакции 1 Выполнение команд 6 Локализует боль 5 Сгибание-отдергивание 4 Сгибание аномальное 3 Разгибание 2 Нет реакции 1 Ориентирован и отвечает 5 Дезориентирован, но отвечает 4 Несоответствующие слова 3 Непонятные звуки 2 Нет реакции 1 |
| Оценка по шкале Глазго | |
| 15 баллов | сознание ясное |
| 13-14 баллов | оглушение |
| 9-12 баллов | сопор |
| 4-8 баллов | кома |
| 3 балла | смерть мозга |
Таблица№4
Клинико-диагностическое значение некоторых физических и лабораторных показателей у больных с черепно-мозговой травмой
Спинномозговая жидкость (ликвор)
Общий объем ликвора составляет 120-150 мл, их них 25-35 мл находятся в субарахноидальном пространстве. Скорость продукции ликвора составляет 0,35 мл/мин (до 500 мл в сутки). Относительная плотность спинномозговой жидкости составляет 1,006 (1,003-1,009), pH-7,32 (7,27-7,37), PCO2 - 48 (45-64) мм рт. ст., PO2 – 1,41 (1,01-1,66) мм рт.ст, НСО3 – 23 ммоль/л.
1. Давление ликвора. В норме у взрослых больных в лежачем положении ликворное давление колеблется в пределах 0,686-1,96 кПа, или 70-200 мм вод. ст., или 5-15 мм рт. ст; у детей младшего возраста 0,441-0,981 кПа, или 45-100 мм вод. ст., или 3,28-7,3 мм рт. ст; а у грудных детей – 0,294-0,588 кПа, или 30-60 мм вод. ст., или 2,19-4,28 мм рт. ст.
2. Лейкоциты:
30/3 т. е. 30 лейкоцитов в 3 мм - 3 , что равно 10 лейкоцитов в мм -3 = 10∙10 6 /л.
3. Эритроциты:
0,3 или 0 в мм -3 = 0.0 ∙ 10 6/л.
60/3или 20 в мм -3 = 20 ∙ 10 6/л.