Исследование эндокринной, пищеварительной, выделительной систем и системы крови

Врачебный контроль за спортсменами обычно не включает в себя специальное эндокринологическое обсле­дование. Однако по специальным показаниям в ряде слу­чаев его проведение становится необходимым.

Дело в том, что врач, проводя контроль за спортсме­нами, может столкнуться с самой разнообразной эндо­кринной патологией. Более вероятно ее выявление при первичном обследовании по поводу допуска к спортивным занятиям, но оно возможно и в ходе дальнейшего диспан­серного наблюдения. Как правило, эти случаи отличают­ся стертостью клинических проявлений, латентностью течения, позволяющей таким лицам выполнять подчас весьма значительную физическую и эмоциональную на­грузку. Не исключено даже повышение спортивных ре­зультатов.

Как показывает опыт, спортсмена следует подвергать функциональному эндокринологическому обследованию при следующих ситуациях. Прежде всего это необычно высокий рост или большая масса тела подростков, юно­шей и девушек. Такие особенности физического развития считаются весьма ценными факторами успеха в некото­рых видах спорта, например, высокий рост в баскетболе, прыжках в высоту, академической гребле; большая мас­са—в метаниях, различных видах борьбы. В силу этого обстоятельства тренеры активно вовлекают таких лиц в спортивные занятия и их частота при отборе в спорт за­метно выше, чем в популяции вообще. В большинстве

8-76З

случаев высокий рост и большая масса тела у таких лиц являются индивидуальными особенностями физического развития, получающими оценку «высокий уровень» или «очень высокий уровень». Однако среди обладателей ука­занных выше особенностей физического развития могут встречаться и больные с гипофизарными нарушениями, а именно: страдающие гигантизмом, болезнью Иценко — Кушинга, акромегалией.

В тщательном эндокринологическом обследовании нуждаются девушки с выраженной маскулинизацией соматотипа. Вовлечение в спорт таких девушек объясняется тем, что с маскулинизацией связан высокий уровень физи­ческих качеств, обеспечивающих большие преимущества в спортивной деятельности. Однако за этими особенностями соматотипа могут скрываться аномалии процесса поло­вого развития, обусловленные преобладанием продукции андрогенов над продукцией эстрогенов. О вероятном на­рушении баланса этих гормонов в пубертатном периоде у девушек свидетельствует отклонение развития вторич­ных половых признаков от обычной последователь­ности. Оно проявляется в том, что степень оволосения подмышечных ямок и особенно лобка заметно опере­жает (на 1, 2 градации и более по общепринятой схеме) развитие молочных желез и становление овариально-менструального цикла (ОМЦ). Вторичные нарушения последнего, т. е. уже после его нормального становления, могут отмечаться у спортсменок без выраженных приз­наков маскулинизации, но выполняющих большие спор­тивные нагрузки, направленные в основном на развитие выносливости. Наблюдающиеся в этих случаях формы нарушения ОМЦ, такие как опсоменорея и аменорея, свидетельствуют о глубоких гормональных расстройст­вах, требующих проведения специального эндокринологи­ческого обследования.

Исследование функции щитовидной железы пока­зано во всех случаях перетренированности и особенно сопровождающихся потерей массы тела. Результаты такого исследования позволяют иногда диагностировать начальные стадии тиреотоксикоза, скрывающегося под маской перетренированности.

Значительно шире, чем это сейчас практикуется во врачебном контроле, надо предпринимать исследование углеводного обмена с помощью определения сахара на­тощак и сахарной кривой. Его нарушения (предиабет, диабет) встречаются во всех возрастных группах населе-

ния. При нерациональных нагрузках на выносливость в сочетании с систематическим неумеренным потреблением глюкозы патология углеводного обмена различных сте­пеней может развиваться и у квалифицированных спорт­сменов.

Что касается особенностей исследования пищевари­тельной системыспортсмена, то сопряженный с регуляр­ными спортивными занятиями эмоциональный стресс, а также частые нарушения режима питания в сочетании с большими физическими нагрузками, безусловно, на­кладывают определенный отпечаток на частоту и осо­бенности клинического течения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Трудности своевременного распозна­вания таких заболеваний возникают еще и из-за распространенной среди спортсменов недооценки клини­ческих симптомов заболевания и диссимуляции. Все это создает определенные трудности при исследовании желу­дочно-кишечного тракта спортсменов, особенно при сборе анамнеза.

Присборе анамнеза следует тщательно расспросить о жалобах, среди которых особого внимания заслужи­вают жалобы на боли в области живота. Следует уточ­нить характер болей, их локализацию, время возникнове­ния, связь с приемом пищи и физическими нагрузками. Не менее важно получить сведения об аппетите обсле­дуемого, наличии отвращения к жирной пище, возникно­вении тяжести, вздутия живота, тошноты, рвоты, отрыж­ки и ее характере. При расспросе следует уточнить сведе­ния о характере стула (наклонность к запорам или поно­сам), его окраске, примеси алой крови.

Следует уточнить режим и характер питания, посколь­ку нарушения его могут явиться причиной развития ряда желудочно-кишечных заболеваний. При этом важно обратить внимание на устойчивость массы тела, а также на правильность соотношений в рационе белков, жиров и углеводов и содержание микроэлементов и витаминов.

При осмотре следует обращать внимание на наличие кариозных зубов, окраску кожи и склер, слизистых обо­лочек полости рта, а также на наличие и цвет налета на языке. Все это существенно облегчает своевременное вы­явление патологии желудочно-кишечного тракта, печени и желчевыводящих путей. Пальпация живота позволяет выявить болезненность в области желудка, печени, желч­ного пузыря или кишечника. При пальпации необходимо учитывать, что боли в надчревной области могут быть

8** 227

связаны с расхождением прямых мышц живота или гры­жей белой линии, что можно выявить при напряженной брюшной стенке.

При отсутствии анамнестических и физикальных дан­ных, позволяющих заподозрить заболевание пищевари­тельной системы, дальнейшие исследования не прово­дятся.

При наличии каких-либо отклонений следует провести специальное обследование, позволяющее уточнить харак­тер патологии. Оно включает в себя широкий круг инструментальных, функционально-диагностических и лабораторных методов, подробно рассмотренных в клини­ческой литературе.

Необходимо учесть, что точность рентгенологической диагностики заболеваний желудка невысока, поэтому в последние годы все чаще предпочтение отдается эндо­скопическим методам исследования [Эльштейн Н. В., 1984] и ультразвуковой диагностике (УЗД).

Благодаря возможностям УЗД при исследовании органов брюшной полости удается не только выявить дефекты тканей и опухоли, но и оценить состояние сли­зистой, размеры и форму желчного пузыря, подже­лудочной железы и др.

При необходимости используются все общепринятые клинические методы исследования секреторной функции желудка, состояния желчного пузыря и кишечника (копрограмма), а также биохимические исследования крови и мочи.

Роль выделительнойсистемы в обеспечении гомеоста-за при выполнении физических упражнений чрезвычайно велика. Повышение нагрузки на почки приводит к ряду изменений в моче, укладывающихся в пределы, допусти­мые для физиологических реакций. Однако такие изме­нения, как преходящая протеинурия, цилиндрурия и ге­матурия, после интенсивной физической нагрузки могут носить и патологический характер, и потому в подоб­ных случаях необходимо клиническое обследование и врачебное наблюдение. Исследование выделительной системы у спортсменов ничем не отличается от исследо­ваний такого рода у лиц, не занимающихся спортом.

При опросе необходимо выяснять, бывают ли боли в области поясницы или при мочеиспускании, измене­ния цвета мочи и отеки под глазами по утрам.

При пальпации следует пытаться прощупать почку (у спортсменов нередко встречается нефроптоз), выявить

болезненность по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря или при поколачивании в поясничной области (нефролитиаз).

При оценке данных анализа мочи необходимо учиты­вать время, прошедшее с момента последней тренировки до получения материала для анализа. Дело в том, что появление белка в моче можно расценивать как физио­логическое явление только в том случае, если он выявляется после интенсивной тренировки. В состоянии покоя моча не должна содержать патологических эле­ментов. Если исследование мочи проводится в течение ближайших 24 ч после тренировки, можно допустить, что появление умеренной протеинурии, цилиндрурии или гематурии связано с большой нагрузкой. Однако в подоб­ных случаях нужны повторные исследования мочи. В слу­чаях, когда состав мочи не нормализуется через 48 ч и более после окончания тренировки или соревнования, необходимо клиническое обследование.

Среди возможных причин изменений мочи у спортсме­нов необходимо в первую очередь назвать инфекционно-токсическую почку, гломерулонефрит, закрытые травмы почек, нефроптоз и почечнокаменную болезнь. По дан­ным А. Г. Дембо и Е. Ю. Шамис (1976), изменения в моче у спортсменов могут быть следствием перенапряже­ния почек, что доказано пункционной биопсией. Это является следствием хронического физического перена­пряжения и требует клинического исследования и лече­ния [Дембо А. Г., 1984].

Для уточнения диагноза необходимо использовать весь арсенал современных диагностических средств и ме­тодов, которыми располагает урология и нефрология. В ряду многочисленных инструментальных методов иссле­дования, использующихся в диагностике заболеваний вы­делительной системы, следует особо упомянуть о внутри­венной урографии. Последняя при правильной подготовке больного позволяет определить положение и форму по­чек, оценить состояние почечно-лоханочной системы н мочеточников. Существенную помощь в постановке диаг­ноза оказывают и биохимические исследования крови, не отличающиеся от методов, использующихся в клиниче­ской практике. В тех случаях, когда клиническое, лабора­торное н инструментальное исследование не позволяют уточнить причину стойких изменений в моче, необходимо стационарное обследование с биопсией почки.

Необходимо помнить, что у спортсменов могут наблю-

даться гематурия, возникающая чаще всего при охлаж­дении после большой физической нагрузки, и миогло-бннурия (выделение с мочой миоглобина), обычно возни­кающая при травматическом миозите. В последнем слу­чае может иметь место тяжелая общая интоксикация. При исследовании системы крови следует иметь в виду, что жалобы на повышенную утомляемость, сла­бость, головокружения могут быть следствием так назы­ваемой спортивной анемии, возникающей под влиянием чрезмерных физических нагрузок.

О заболевании системы крови нередко свидетельству­ют выраженная бледность кожных покровов и слизистых оболочек, кровоизлияния под кожу и кровоточивость де­сен, увеличение лимфатических узлов и селезенки; болез­ненность при перкуссии грудины также нередко сопровож­дает патологию системы крови.

Современная диагностика состояния крови сегод­ня немыслима без ее клинического исследования. Количество лейкоцитов, эритроцитов и гемоглобина у спортсменов в состоянии покоя, как правило, не отли­чается от их количества у лиц, спортом не занимаю­щихся. Выявляющееся у некоторых из них снижение этих показателей нельзя оценивать как патологический признак без учета соотношения объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) [Петров Ю. А., 1980]. Дело в том, что ошибочное представление о сниженном количестве эритроцитов, лей­коцитов н гемоглобина может быть связано с увеличе­нием ОЦП, что приводит к относительному уменьшению форменных элементов в единице объема крови. Однако эти данные вовсе не дискредитируют общепринятые пока­затели состояния периферической крови, которые были и остаются важнейшими характеристиками ее состояния, особенно с учетом возможности динамического наблюде­ния за спортсменами.

Специального рассмотрения заслуживает лейкоцитар­ная формула, в которой у спортсменов обнаруживается увеличение количества лимфоцитов (до 37%) и эозино-филов (до 5%) при соответствующем уменьшении про­центов содержания нейтрофилов. По мнению В. X. Гар-кави и соавт. (1979), исследование лейкоцитарной фор­мулы в состоянии покоя у спортсменов позволяет оценить состояние адаптации организма к физическим нагрузкам и систему защиты организма в целом. По данным этих авторов, исследование лейкоцитарной формулы может

характеризовать состояние организма в ответ на любое неспецифическое воздействие, в том числе на физические нагрузки. Они выделяют три общие неспецифические адаптационные реакции (ОНАР) организма, которые за­висят от силы и дозы воздействия, — это реакции трени­ровки, активизации и стресса. Реакция тренировки воз­никает при слабых раздражителях, реакция активизации в ответ на раздражители средней силы, стрессорная ре­акция развивается в ответ на сильный раздражитель. Спортивную тренировку можно рассматривать как неспе-цифнческнн раздражитель, а ее объем и интенсивность являются показателями дозы этого раздражителя. Иссле­дования Л. X. Гаркави и соавт. показали, что каждой из перечисленных ОНАР соответствуют характерные сдвиги в состоянии эндокринной и иммунной систем и изменения соотношения форменных элементов лейкоци­тарной формулы. В частности, для реакции тренировки характерен умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и уме­ренной лимфопенией, для реакции активизации — лимфо­цитоз и эозинофилия при умеренной нейтропенин и нор­мальном общем числе лейкоцитов, а для стресса — лейко­цитоз и нейтрофилез при умеренной лнмфопении и выра­женной эозинопении. Эти данные в общем согласуются с выявленными изменениями лейкоцитарной формулы у спортсменов (см. выше). Так, выявляющийся умеренный лнмфоцитоз соответствует реакции тренировки и активи­зации, а многенный лейкоцитоз — реакции стресса.

Индивидуальный подход к оценке лейкоцитарной формулы, динамические наблюдения за ее изменениями с учетом интенсивности физических нагрузок и состояния иммунной системы могут оказаться весьма перспектив­ными. Однако это требует дальнейшего изучения.

Биохимические исследования, использующиеся для диагностики заболеваний у спортсменов, не отличаются от таковых в клинической практике. В то же время ис­пользующийся при наблюдении за спортсменами ряд биохимических исследований играет существенную роль в комплексной оценке их функционального состояния.

Так, изучение концентрации креатинина, неорганиче­ского фосфора и лактата до и после выполнения дози­рованной физической нагрузки позволяет оценить эконо­мичность отдельных путей энергопродукции у спортсмена (алактатный анаэробный, лактатный анаэробный к гли-колитнческий). Биохимические исследования и изучение гормонов в крови и моче позволяют оценить состояние

симпатической и парасимпатической регуляции, гормо­нальной регуляции и их особенностей в процессе адапта­ции к спортивным тренировкам. Эти данные подробно изложены в монографиях Н. Н. Яковлева (1974) и А. А. Виру (1977).

Глава VI

НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ВРАЧЕБНОГО КОНТРОЛЯ

САМОКОНТРОЛЬ СПОРТСМЕНА

Систематические врачебные обследования спортсме­нов в порядке диспансеризации, как правило, проводят­ся, как уже было сказано, два раза в год, а при необ­ходимости чаще, в сроки, указанные врачом. Эти обсле­дования являются обязательными.

Без соответствующей справки от врача о том, что спортсмен прошел очередное диспансерное обследование, тренер не имеет права допустить спортсмена к трениров­кам. Учитывая, что в современной тренировке исполь­зуются очень интенсивные и объемные физические на­грузки, причем тренировки проходят иногда 2—3 раза в день, представляется чрезвычайно важной организа­ция постоянного, повседневного контроля за состоянием здоровья и функциональным состоянием спортсмена. Очевидно, что сделать это силами врачей невозможно.

Как уже было сказано, для обеспечения правильно­го, рационального тренировочного процесса и достиже­ния высоких спортивных результатов, как следствия по­вышения уровня здоровья, в современном спорте необ­ходимо объединение усилий врача, тренера и спортсмена.

Современный спортсмен, представляющий себе сущ­ность тренировочного процесса, должен четко понимать значение состояния здоровья в достижении высоких спортивных результатов.

Такой спортсмен может и должен помочь спортив­ному врачу в правильной и глубокой оценке своего состояния при очередных диспансерных исследованиях. Для этого он сам должен уметь выявлять и правильно оценивать изменения в своем организме, происходящие под влиянием тренировок и соревнований, возникающие в период между врачебными обследованиями. Он должен

своевременно сигнализировать тренеру и врачу о тех или иных отклонениях в состоянии здоровья, которые он выявляет сам. Такие наблюдения за состоянием своего здоровья и его изменениями являются обязательными и носят во врачебном контроле название «самоконтроль спортсмена:».

Основные положения самоконтроля спортсмена, его методика достаточно хорошо разработаны. Существует также схема дневника самоконтроля спортсмена, в кото­ром он регистрирует свои наблюдения. Эти данные су­щественно помогают врачу при очередном диспансерном обследовании.

Разумеется, данные самоконтроля никак не могут за­менить врачебного наблюдения — это только дополнение к нему. Однако такое дополнение имеет весьма важное значение при общей оценке врачом влияния на организм как занятий спортом, так и отдельных тренировок, тре­нировочных циклов и т. п. Кроме того, эти данные могут помочь тренеру в индивидуализации тренировочного про­цесса.

Показатели, которые регистрируются спортсменом в дневнике самоконтроля, разделяются на субъективные и объективные.

К субъективным показателям относятся само­чувствие, настроение, различные жалобы (боли, неприят­ные ощущения и их локализация), общая оценка своей работоспособности, сна, аппетита и т. д.

Самочувствие и настроение оценивается как хоро­шее, удовлетворительное и плохое. Работоспособность — как повышенная, обычная, пониженная. Боли могут воз­никать в отдельных мышечных группах при нагрузке. Следует обращать внимание на возникновение болей в правом подреберье, особенно при беге, так как такие боли нередко свидетельствуют о хроническом холецисти­те; на боли в области сердца и нх характер, на головные боли и головокружение, ощущение сердцебиения и т. п. Во всех этих случаях спортсмену следует обратиться к врачу. Имеет значение внезапно развивающаяся уста­лость, нежелание тренироваться, что может быть след­ствием перегрузок и перетренировки. В отношении сна — следует указывать количество часов в сутки и наличие нарушений сна (трудность засыпания, перерывы во сне, бессонница и т. п.). Аппетит бывает нормальным, повы­шенным или пониженным. Стул должен быть ежеднев­ным, в одно время, оформленным.

К объективным показателям относятся все показатели, которые могут быть измерены, — ЧСС, ЧД, ЖЕЛ, сила мышц, спортивные результаты и т. д. Наи­большее значение имеют ЧСС, масса тела (измеряется утром натощак, после опорожнения кишечника, в од­ном и том же костюме); динамометрия, спирометрия

И Т. П.

Кроме того, в дневнике самоконтроля следует описы­вать характер ежедневной тренировки и спортивные результаты. Женщины должны отмечать периодичность, длительность, обильность и болезненность менструаций. Следует обязательно отмечать все возможные наруше­ния режима.

Примерная схема дневника самоконтроля приведена в табл. 11. Врач должен научить спортсмена правильно вести этот дневник.

Таблица II. Примерная схема дневника самоконтроля

Продолжение

Необходимо очень тщательно разъяснить спортсмену не только методику самоконтроля, но и его значение как для оценки состояния здоровья, так и для индивидуа­лизации тренировок.

В проведении самоконтроля существует две опас­ности, в одинаковой степени важные и которых необ­ходимо избегать. С одной стороны, это недооценка спортсменом значения данных самоконтроля, приводя­щая к нечетким, несистематическим, а иногда н к выду­манным записям «с потолка>. С другой стороны — пе­реоценка данных самоконтроля, которая бывает у очень мнительных людей. В этих случаях преувеличивается зна­чение тех или иных изменений, которые не имеют ре­шающего характера, чаще, чем это необходимо, иссле­дуются различные показатели и спортсмен бывает глав­ным образом занят тем, что следит за изменением этих показателей в ситуациях, когда в этом необходимости нет. Такие спортсмены обычно приносят врачу толстые тетради своих записей, большая часть которых значения не имеет, но на основании которых спортсмен делает поспешные и неверные выводы.

Тщательный анализ дневника спортсмена дает врачу возможность разобраться в характериологии спортсмена, помогает оценить его личность и индивидуализировать подход к спортсмену.