Билирубин общий – 14 мкМ/л

Мочевина – 5,3 мМ/л

Креатинин – 80 мМ/л

Холестерин общий – 5,7 мМ/л

β-липопротеиды – 5,5 мМ/л

Протромбиновый индекс – 91%

Амилаза – 22 мг/мл

Глюкоза венозная капиллярная – 3,7 мМ/л

Белок – 61 г/л

Осмотр нейрохирурга.

Шкала комы Глазго : 15 баллов

А - Открывание глаз произвольное.

Б - Двигательная реакция: выполняет команды.

В - Ориентированность полная.

Психическое состояние: ориентировка не нарушена, синдромы психотического уровня не наблюдаются.

Амнезия ретроградная

Заключение: сотрясение головного мозга.

Рекомендации: необходимо сделать компьютерную томографию.

Осмотр невролога.

Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, боли в области правой щеки, также на онемение кожи подглазничной области справа, верхней губы, кровянистые выделения из носа, периодическое двоение в глазах.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагм горизонтальный мелкоразмашистый, 2ст. Лицо асимметричное, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы умеренные. Патологических спонтанных и менингиальных признаков нет.

Заключение: Сотрясение головного мозга

Осмотр нейроофтальмолога.

Веки не изменены. Оптические среды прозрачные. Глазное дно: диски зрительных нервов не изменены. Артерии обычного калибра, вены расширены. Поля зрения не сужены.

Заключение: ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз.

Осмотр отоневролога.

ЛОР органы без патологии.

Вкусовые ощущения нормальные.

Восприятие запахов в норме.

Неврологические: сознание ясное.

Движение глазных яблок в полном объеме.

Зрачки обычных размеров, реакция живая.

Фотореакция и конвергенция живые

Корнеальные рефлексы живые.

Нистагм горизонтальный, мелкоразмашистый, 2 ст.

Чувствительная нарушена в подглазничной области справа и верхней губы.

Координация движений не нарушена.

Вегетативные реакции: в норме.

Заключение: выявлены признаки умеренно выраженных поражений стволовых вестибулярных образований.

Осмотр челюстно -лицевого хирурга.

При внешнем осмотре выявляется асимметрия лица. В вертикальном положении больного лицо несколько удлинено за счет смещения скуловой кости и нижнего края глазницы вниз. При пальпации мягких тканей подглазничной области ощущается крепитация. На подглазничном крае

определяется костная "ступенька". Определяется ограничение открывания рта.

Заключение: перелом скулоорбитального комплекса справа со смещением.

Необходима рентгенограмма лицевых костей черепа в сагиттальной проекции.

Рентгенограмма.

На рентгенограмме лицевых костей черепа в сагиттальной проекции определяется нарушение целостности кости в области скуло-лобного шва, нижнеглазничного края, скулоальвеолярного гребня справа.

Компьютерная томограмма.

Исследование головного мозга выполнено по стандартной программе контрастирования. На серии Кт получено изображение супратенториальных отделов. Срединные структуры не смещены. Желудочки умеренно расширены, симметричны. Конвекситальные борозды, сильвиевы щели прослеживаются с обеих сторон. Цистерны основания мозга прослеживаются, не деформированы. Зон патологического изменения плотности вещества мозга не выявлено. Костно-травматических, деструктивных изменений не выявлено.

Заключение: КТ признаки умеренно выраженной смешанной гидроцефалии.

На основании анамнеза, данных объективного осмотра и дополнительных исследований можно поставить окончательный диагноз:

Острая механическая кранио-фациальная травма: закрытая ЧМТ, сотрясение головного мозга. Перелом скулоорбитального комплекса справа со смещением вниз.

Лечение:

Операция:

Премедикация – анальгин 50% - 2 мл в/м, димедрол 1% - 2 мл в/м, атропин 0,1% - 1 мл в/м.

Произведена местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором лидокаина, 15 мл.

Внеротовой доступ. Прокол мягких тканей осуществляют остроконечным скальпелем в точке пересечения горизонтальной линии, проведенной по нижнему краю скуловой кости и вертикальной, опущеннойвдоль наружного края глазницы. Далее в эту точку вводят крючок Лимберга. Расположив тело крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают изгиб его в мягкие ткани глубже сместившегося фрагмента. Затем разворачивают ручку крючка на 90 градусов вверх, затем на 90 градусов вниз. При этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения. Во время сопоставления отломков под пальцами левой руки ощущается характерный щелчок. Для предотвращения дистального смещения проводится остеосинтез скулового комплекса мини-скобами из никелида титана с памятью формы. Проверка надежности фиксации и правильной постановки зубов в прикусе. Ушивание операционной раны наглухо капроном.

План лечения.

Создание благоприятных условий для репаративной регенерации в области

перелома: медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений.

Симптоматическая терапия.

Лист назначений.

Анальгин 50 % - 2мл в/м 3 раза в сутки при болях, 7 дней.

Линкомицин 30% -1мл в\м 1р в день, 10 дней.

Ципролет 0,25 – внутрь 2 р/д, утром и вечером, 5 дней.

Пирацетам 20% - 10 мл в/в капельно на 0,9% р-ре NaCl 1 р/д, 10 дней.

Кавинтон 0,5% - 2 мл в/в капельно на 500 мл 0,9% р-ре NaCl 1 р/д, 10 дней.

Сибазон 0,5% - 2 мл в/м 1 р/д, 5 дней.