Показания к назначению антагонистов кальция

Показания	Дигидро-пиридины	Дил-тиазем	Верапамил
Артериальная гипертония	+	+	+
Стенокардия напряжения	+	+	+
Вазоспастическая стенокардия	+	+	+
Нестабильная стенокардия	-	+	+
Инфаркт миокарда	-	+	+
Синдром Рейно	+	+	+
Наджелудочковая тахикардия	-	+	+
Фибрилляция предсердий	-	+	+
Гипертрофическая кардиомиопатия	-	+	+

Фармакологическое действие дилтиазема и особенно верапамила во многом похоже на бета-адреноблокаторы. Поэтому антагонисты кальция часто применяют у пациентов, не имеющих сердечной недостаточности или выраженного снижения сократимости миокарда, в случаях, когда бета-адреноблокаторы противопоказаны, не переносятся или недостаточно эффективны.

Дигидропиридины (нифедипин-ретард, амлодипин, фелодипин, лацидипин) являются препаратами выбора для лечения АГ у пациентов с поражением сонных артерий, они способны контролировать симптомы заболевания, предупреждать сердечно-сосудистые осложнения, но и замедлять прогрессирование атеросклероза.

Сегодня амлодипин – самый популярный в мире и наиболее изученный с позиций доказательной медицины антигипертензивный препарат, который ежегодно получают более 70 млн. больных (Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2008).

В последние годы в научной литературе появилось такое понятие как «инсультный парадокс». Данные проспективных исследований, опубликованных после 1990-х годов, свидетельствуют о существенном преобладании частоты инсультов над частотой развития инфаркта миокарда, которое может достигать 30% (Kjeldsen S.E. et al., 2001). В настоящее время получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что АК способны снижать риск цереброваскулярных осложнений у больных АГ (Opie L., Schall R., 2002). В известном исследовании ALLHAT включавшем 42 тыс. Больных с АГ и повышенным риском ССО, амлодипин оказался более эффективным по сравнению с диуретиками в плане предупреждения развития такого грозного осложнения АГ, каким является инсульт (рис.2) (Leenen F.H. et al., 2006).

Смерть от ИБС и нефтальный ИМ

Общая смертность

Все случаи ИБС

Инсульт

Все сердечно-сосудистые исходы

Стенокардия

Поражение периферических артерий

0,6 0,8 1,0 1,2 1,4

Преимущества Преимущества

Амлодипина диуретиков

Рис.2. ALLHAT: эффективность и безопасность АК в предупреждении осложнений гипертензии.

Доказано, что в 6-месячная терапия АК (фелодипином) приводила, по данным МРТ головного мозга, к существенному увеличению показателей мозгового кровотока, что сопровождалось значительным улучшением когнитивных функций (Мордовин В.Ф., 2008).

Улучшение мозгового кровотока отмечено и под воздействием терапии нимондипином, который не вызывал синдрома обкрадывания, а расширение сосудов и улучшение кровотока в большей степени наблюдалось в зоне поражения.

В исследовании PREVENT 3-летняя терапия амлодипином привела к значительному снижению частоты неблагоприятных клинических исходов у больных коронарным атеросклерозом: частота госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и застойной сердечной недостаточности в группе амлодипина снизилась на 35% , частота операций на коронарных артериях – на 43% по сравнению с таковыми в группе плацебо (З = 0,001).

АК являются эффективными антигипертензивными лекарственными средствами, снижают гиперреактивность бронхов, усиливают бронхолитический эффект агонистов β₂-адренорецепторов, снижают легочную гипертензию. Они служат препаратами первого ряда для лечения АГ у пациентов, страдающих бронхиальной астмой и ХОБЛ (Карпов Ю.А., 2003; Негода С.В., 2008).

У больных АГ нифедипин короткого действия применяют для

купирование гипертонического криза (сублингвально 5‑10 мг) и вазоспастической стенокардии

Противопоказания

Противопоказания для назначения антагонистов кальция обусловлены их неблагоприятными эффектами на функции миокарда (брадикардитический, снижение сократимости миокарда – верапамил и дилтиазем) и гемодинамику, особенно при острых состояниях, сопровождающихся склонностью к гипотонии и повышенной активностью симпатоадреналовой системы. Кроме того, они противопоказаны при гемодинамически значимым аортальным и субартальным стенозом. Нифедипин не рекомендуется назначать детям, беременным, кормящим матерям.

При метаанализе ряда клинических исследований дигидропиридов короткого действия при АГ высказано предположение об увеличении риска коронарных осложнений при их использовании. Нифедипин может вызывать рефлекторную активацию симпатоадреналовой системы, связанную с быстро развивающейся вазодилатацией и ведущую к повышению потребности миокарда в кислороде и склонности к аритмиям. Следует избегать назначения производных дигидропиридина короткого действия при нестабильной стенокардии. Сочетание короткодействующих производных дигидропиридина и нитратов приводит к усугублению неблагоприятных эффектов, связанных с избыточной вазодилатацией.

Убедительных данных о повышении риска коронарных осложнений при использовании антагонистов кальция пролонгированного действия (амлодипин, фелодипин, нифедипин) нет.

Сочетание с БАБ желательно при применении производных дигидропиридина. Не применяются сочетания бета-адреноблокаторов с верапамилом и дилтиаземом. В/венное введение верапамила у больных, недавно принимавших бета-адреноблокаторы (и наоборот), может привести к асистолии.

Пожилым пациентам АК следует назначать в низких дозах, учитывая снижение их метаболизма в печени. При изолированной АГ желательно использовать дигидропиридины пролонгированного действия. У беременных АК относятся к категории С по классификации FDA. Мнения относительно безопасности и эффективности данной группы ЛС при лечении АГ в период беременности неоднозначны. Многоцентровое проспективное когортное исследование, результаты которого были опубликованы в 1996 году, подтвердило отсутствие тератогенного эффекта при применении АК в I триместре беременности. Наиболее изученным препаратом из группы АК является нифедипин. Накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий относить его к числу относительно безопасных для плода и рекомендовать в качестве антигипертензивного ЛС второй линии у беременных.

Побочные эффекты АК, связанные с периферической вазодилатацией:

§ головная боль;

§ гиперемия кожи лица и шеи;

§ сердцебиение, тахикардия;

§ артериальная гипотония;

§ отеки голеней.

Нарушения проводимости:

§ брадикардия;

§ атриовентрикулярные блокады.

Желудочно-кишечные расстройства:

§ запоры;

§ диарея;

§ гиперплазия слизистой оболочки десен.

Особого внимания требует парадоксальные побочные эффекты:

§ учащение или усиление выраженности приступов стенокардии;

§ усиление ишемии миокарда при физической нагрузке («синдром обкрадывания»);

§ появление или учащение приступов безболевой ишемии миокарда.

Взаимодействия

Фармакологические взаимодействия проявляются изменением выраженности антигипертензивного эффекта (усиление или замедление) и усилением кардиодепрессивных эффектов (на фоне приема антиритмиков I класса, В-АБ, теофиллина, антикоагулянтов, НПВС, эритромицина, циметидина). НПВС противодействуют антигипертензивному эффекту АК.

Для лечения АГ используются комбинированные формы антагонистов кальция: АК+ ИАПФ - Тарка (верапамил SR -180/240 и трандолаприл - 1/2/4 мг),Лотрель (амлодипин - 2,5/5 мг и беназеприл - 10/20 мг), Лексель (фелодипин - 5 мг и эналаприл - 5 мг) и наиболее рациональные фиксированные комбинации - Экватор (амлодипин - 5 мг и лизиноприл - 10 мг) и Эксфорж(амлодипин – 5, 10 мг и валзартан – 80,160 мг).