Влияние на инсулинорезистентность

Недиабетических препаратов

Ингибиторы АПФ	менее 25%
Блокаторы AТ1 - рецепторов	Лозартан	нет изменении
Кандесартан
Карведиол		небольшое / нет изменений
Метопролол		более 14%
Статины		менее 9-14%
Фенофибрат		менее 19%
Моксонидин		менее 11%
Амлодипин		менее 20%

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Особую роль в патогенезе СДС играет инфекция. Острые гнойно-воспалительные процессы кожи и мягких тканей, прежде всего нижних конечностей, являются частыми спутниками сахарного диабета, что существенно отягощает течение заболевания и создает угрозу генерализации инфекции. Появление гнойных очагов приводит к катастрофическому нарастанию гипергликемии, глюкозурии, кетоацидоза. Основной причиной заболевае­мости, госпитализации и смертности больных сахарным диабетом является инфекцион­ное поражение нижних конечностей. Инфекция - обычное осложнение формирующихся язв или ран на стопе. Инфекционный процесс способствует тромбозу уже измененных артерий вследствие атеросклероза, что приводит к прогрессированию ишемии и развитию гангрены. Микробный пейзаж гнойно-некротических очагов у больных СД носит по­ливалентный характер, причем необходимо учитывать вероятность наличия различных штаммов микроорганизмов на поверхности и в глубине язвенного дефекта.
В настоящее время общепризнанным стало положение о полимикробном характере гнойного очага на стопах у больных СД с ассоциацией аэробов и анаэробов. Четкой корреляции между вида­ми возбудителей при различных формах СДС (нейроишемической или нейропатической) установить не удалось. Сложность купирования инфекционного процесса, обусловлено анаэробно-аэробными ассоциациями, что связано с синергизмом ассоциантов. Нередко вследствие длительности течения раневого процесса у больных СД сохраняется открытая послеоперационная рана, которая определяет постоянный риск реинфицирования госпи­тальными высокорезистентными штаммами. Наряду с хирургическими вмешательствами, направленными на дренирование гнойных очагов и удаление некротических тканей, од­ним из важных звеньев комплексного консервативного лечения этой категории больных является своевременная, адекватная антибактериальная терапия. Следует отметить, что о рациональности и адекватности назначения антибактериальных препаратов можно судить только наряду с восстановлением нарушенного регионального кровотока в нижних конеч­ностях, особенно при нейроишемической форме поражения стопы.

Показаниями к проведению антибактериальной терапии служат:

- общие проявления инфекции (температура, лейкоцитоз и т.д.);

- локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса (перифокальный отек, формирование вторичных некрозов, гнойное отделяемое, характерный запах);

- наличие целлюлита в глубине раневого дефекта;

- наличие трофических язв, пенетрирующих всю глубину мягких тканей до кости с признаками инфекционного процесса;

- наличие остеомиелита или артрита с признаками прогрессирования инфекции;

- выполнение ранних восстановительных операций на стопе.

При лечении инфекции у больных с осложненным СДС проводится два вида антибактериальной терапии - эмпирическая и целенаправленная.

Схемы различных вариантов применения антибиотиков, по данным литературы, представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Схемы различных вариантов применения антибиотиков

Применение таблетированных форм антибиотиков при поверхностном локальном процессе	Выбор антибиотиков при парентеральном введении
Флуклоксациллин + Ампициллин + Метронидазол	Ампициллин + Флуклоксациллин + Метронидазол
Со - amoxiclav (amoxicillin + clavulanic acid)	Cefuroxime или (cefatoxime) Метронидазол
Co - trimoxazole + Метронидазол	Ампициллин + Гентамицин + Метронидазол
Ципрофлоксацин + Метронидазол	Со - amoxiclav (amoxicillin + clavulanic acid)
Ципрофлоксацин + Клиндамицин	Ципрофлоксацин + Метронидазол
Монотерапия	Ципрофлоксацин + Клиндамицин
Ципрофлоксацин	Ceftazidime + Метронидазол
Клиндамицин	Клиндамицин + Нетилмицин
Ампициллин / Сульбактам	Клиндамицин + Диоксидин
Левофлоксацин	Монотерапия
Моксифлоксацин	Имипенем/циластатин. Меропенем
	Цефоперазон/сульбактам
	Антибиотики второго ряда
	Цефалоспорины III-IV генерации
	Фторхинолоны (Левофлоксацин, Моксифлоксацин)
	MRS A - гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), линкозамин

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Эмпирическая терапия проводится до получения результата микробиологического исследования из гнойного очага и играет одну из главных ролей в комплексной терапии у больных с гнойно-некротическими поражениями стоп при сахарном диабете.

Адекватная эмпирическая терапия основывается на следующих принципах:

- антимикробный спектр препарата должен охватывать всех потенциально возможных возбудителей при этой патологии;

- режим антибактериальной терапии учитывает современные тенденции антибиотикорезистентности и вероятность наличия мультирезистентных возбудителей;

- режим антибактериальной терапии не должен способствовать селекции резистентных штаммов возбудителей.

В качестве препаратов выбора целесообразно использование фторхинолонов III-IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспоринов III-IV поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефетим), гликопептидов (ванкомицин), ингибиторозащищенные пенициллины (коамоксилав). Ряд препаратов эмпирической терапии, не обладающих спектром действия на анаэробную микрофлору, назначают в сочетании с метронидазолом. В особо тяжелых случаях (при септическом состоянии) считается оправданным назначение в качестве эмпирической терапии группы карбапенемов (имипенем, меропенем). Препараты указанных групп отличаются низкой токсичностью, хорошей переносимостью больными, длительным сохранением высоких концентраций в крови и тканях гнойного очага, что позволяет предотвратить развитие к ним резистентности ми­кроорганизмов. Из комбинаций антибактериальных препаратов в основном используются: левофлоксацин + метронидазол; левофлоксацин + линкомицин (клиндамицин); цефало-спорины III-IV генерации (цефотаксим, цефтазидим, цефепим) + амикацин (гентамицин) + метронидазол. Схема выбора антибактериальных препаратов представлена на рис. 1.

После получения результатов бактериологического исследования проводится коррекция антибактериальной терапии с учетом выделенных микроорганизмов и их чув­ствительности к антимикробным препаратам. Таким образом, своевременно начатая и адекватная эмпирическая антибактериальная терапия позволяет остановить прогрессирование гнойно-некротического процесса на пораженной стопе, давая время, особенно при нейроишемической форме поражения стопы, восстановить нарушенную макро- и микрогемодинамику на нижней конечности и выполнить адекватное хирургическое лечение гнойного очага, а при нейропатической форме поражения после ранней хирургической санации гнойного очага предотвратить распространение инфекции и тем самым избежать повторных хирургических вмешательств, и сохранить опорную функцию стопы.

Рис.1. Выбор антибактериальных препаратов