Эпидемиология и факторы риска
Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек. Выделяют 3 возрастных пика заболеваемости пиелонефритом:
- от рождения до трёх лет (частота 7-10 на 1000 человек/населения; с одинаковой частотой у мальчиков и девочек);
- от 18 до 35 лет (частота 1 на 1000 человек/населения). Чаще болеют девушки и женщины. Причиной большей частоты хронического пиелонефрита у женщин являются:
а) особенности анатомического строения уретры (она более широкая и короткая, что облегчает проникновение инфекции в мочевыводящие пути);
б) дефлорация, нередко сопутствующие ей травматизация и инфицирование уретры;
в) вульвовагинит (при этом возможно инфицирование мочевыводящих путей);
г) беременность (гестационный пиелонефрит);
д) применение гормональных контрацептивных средств может способствовать развитию дискинезии мочевыводящих путей и тем самым предрасполагать к развитию хронического пиелонефрита.
- пожилой и старческий возраст (к 60 годам число болеющих мужчин и женщин выравнивается, а к 70 годам чаще болеют мужчины в связи с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и затруднением мочеиспускания). Пиелонефрит является основной проблемой гериатрической нефрологии. Частота в общей популяции лиц старших возрастов достигает 36%. Это обусловлено накоплением с возрастом «факторов риска» развития заболевания:
а) нарушение уродинамики, в том числе с возникновением рефлюксов на различных уровнях, вследствие развития нейрогенного мочевого пузыря (СД, остеохондроз поясничного отдела позвоночника), аденомы предстательной железы, МКБ, опухолей мочевых путей;
б) нарушение почечной гемодинамики вследствие сочетания инволютивных изменений почечных сосудов с их атеросклеротическим поражением и поражением при АГ;
в) воспалительные заболевания других органов, увеличивающие риск инфицирования почек (простатит, аднексит, холецистит и др.), возникающие чаще в результате обусловленной ими бактериемии;
г) нарушение адекватности иммунного ответа за счёт нередких старческих иммунодефицитов;
д) заболевания, сопровождающиеся выраженными метаболическими нарушениями (СД, подагра и инволютивный остеопороз с гиперкальциемией и гиперкальциурией и др.);
е) частые инструментальные обследования почек и мочевой системы, катетеризация мочевых путей, что повышает риск их инфицирования;
ж) полипрагмазия с применением нефротоксических препаратов.
Этиология
Ведущими этиологическими агентами, инфицирующими мочевые пути и почки в любой возрастной категории, являются представители семейства Enterobacteriaceae, из которых большая часть приходится на кишечную палочку – около 80%.
Частота высеваемости возбудителей пиелонефрита приведена в таблице 3.
Таблица 3
Частота высеваемости различных возбудителей пиелонефрита
| Возбудитель | Частота высеваемости | |
| Средняя, % | Разброс, % | |
| Кишечная палочка | 39,8 | 27,2 - 68,0 |
| Энтерококки | 21,1 | 4,6 - 36,7 |
| Протей | 16,3 | 6,5 - 41,6 |
| Синегнойная палочка | 10,6 | 2,1 - 18,7 |
| Клебсиелла | 3,2 | 2,3 - 8,0 |
| Стафилококки | 7,6 | 5,1 - 11,5 |
| Ассоциации возбудителей | 26,9 | 4,1 - 45,5 |
Патогенез
Выделяют три пути проникновения инфекции в почку: гематогенный, лимфогенный и уриногенный (восходящий).
При гематогенном пути первичными очагами инфекции могут являться кариозные зубы, ЛОР-органы, кишечник, бактериемия при сепсисе. Основным резервуаром инфекции служит кишечник. При наличии дисбиоза содержание кишечной палочки в кишечнике многократно возрастает. Лимфатический барьер не справляется, и происходит прорыв бактерий в кровь с последующей фиксацией их в мозговом слое почек.
При лимфогенном пути микроорганизмы могут попадать в почку по лимфатическим сосудам из желчевыделительной системы и кишечника.
Однако основным путём инфицирования является восходящий (уриногенный) путь. Предварительным условием инфицирования мочевых путей часто является смена микробного пейзажа этих областей, когда дифтероиды, стрептококки и стафилококки, в норме их населяющие, уступают своё место грамотрицательной флоре кишечной группы. Причины этого, возможно, связаны с дисбактериозом кишечника, гормональным дисбалансом, применением внутриматочных контрацептивных средств. Первым этапом инфицирования мочевых путей является инфицирование дистального отдела уретры изменёнными микроорганизмами, колонизирующими периуретральную область и промежность.
Вторым этапом является инфицирование мочевого пузыря. Третьим этапом является проникновение бактерий в почечные лоханки и далее в ткань почек. Здесь огромную роль играют рефлюксы мочи и обструкция мочевых путей, которая может быть функциональной или органической природы. Функциональная обструкция проявляется в виде повышения тонуса при спазме чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) или его понижения при гипотонии и атонии ЧЛС. Причинами функциональной обструкции могут быть психоэмоциональный стресс, нарушения иннервации, гормональный дисбаланс, который часто наблюдается у девушек в пубертатном периоде.
Органическая обструкция является следствием любых механических препятствий для оттока мочи: аномалии развития почек, аномалии мочеточников, конкременты, опухоль.
Вместе с тем простого инфицирования мочевых путей и почек недостаточно дли реализации в них воспалительного процесса. Слизистая оболочка мочевого пузыря, и структуры почек легко освобождаются от проникшей в них инфекции. В обычных условиях размножению инфекционных агентов препятствует ряд факторов: местная противоинфекционная защита слизистой оболочки (IgА, лизоцим и др.), частое опорожнение мочевого пузыря. Наиболее эффективно инфекционный процесс реализуется при совпадении по времени следующих факторов:
· нарушения уродинамики или внутрипочечной гемодинамики, причем последние нередко инициируются также инфекционным агентом;
проявления высоковирулентных свойств бактерий;
неадекватности иммунного реагирования организма по отношению к конкретным бактериальным антигенам.
Патоморфология
При хроническом пиелонефрите морфологическая картина представлена главным образом неравномерно выраженными клеточной инфильтрацией, очагово-диффузным склерозом и соответствующими изменениями паренхимы.
Макроскопически в почках определяются многочисленные рубцы на поверхности, с преимущественной локализацией рубцов в области полюсов органа. Нередко наблюдают уменьшение размеров органа (пиелонефритически сморщенная почка). Лоханка почек расширена, выявляют деформации и расширение чашечек. Слизистая оболочка лоханки и чашечек утолщена, тусклая, иногда гиперемированная и изъязвленная (при наличии конкрементов).
Микроскопически в почках обнаруживают лимфогистиоцитарные инфильтраты, склероз и фиброз стромы, склероз сосудов, преимущественно артерий. Впоследствии формируются атрофия и замещение соединительной тканью канальцев. Собственно капиллярные клубочки изменяются мало. В финале заболевания, когда развивается пиелонефритически сморщенная почка, особенно отчетливо проявляются очаговость и асимметрия процесса.
Жалобы пациентов можно подразделить на две группы: общевоспалительные и специфические.
К общевоспалительным симптомам относятся: познабливание при обострении, иногда скоропреходящие подъемы температуры тела до 38,5 - 390С с нормализацией к утру; слабость; снижение работоспособности; плохой сон; снижение аппетита; головные боли.
К специфическим симптомам относятся: боли в поясничной области (нередко односторонние) ноющего характера, иногда довольно интенсивные (болевая форма), могут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро; дизурические явления (болезненное учащенное мочеиспускание, что обусловлено сопутствующим циститом).
При осмотре обращают на себя внимание следующие симптомы:
а) бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
б) пастозность лица (для хронического пиелонефрита не характерны выраженные отеки);
в) симптом А.П. Тофило (1988 г.) – в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области, особенно если при этом глубоко вдохнуть;
г) болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области на стороне поражения;
д) артериальная гипертензия (она менее стабильна, чем при хроническом гломерулонефрите, чаще встречается при выраженном обострении, так как снижается простагландинсинтезирующая функция почек);
е) смещение левой границы сердца кнаружи; приглушенность тонов сердца.
Варианты теченияхронического пиелонефрита.
· Латентная формахарактеризуется скудной клинической симптоматикой. Больных могут беспокоить немотивированная слабость, общее познабливание без катаральных явлений, познабливание в области спины. Некоторые пациенты отмечают полиурию, никтурию, дизурию (поллакиурию – учащение, странгурию – болезненность), неинтенсивные боли в поясничной области, которые нередко объясняют остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Необходимо часто производить общий анализ мочи, пробу по Нечипоренко, исследование мочи на бактериурию. Помогает диагностике УЗИ почек (выявление признаков пиелонефрита).
· Рецидивирующая формахарактеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. В периоде обострения клиническая симптоматика отчетливая. После купирования обострения наступает фаза ремиссии, клинико-лабораторные проявления болезни постепенно затихают.
· Гипертензивная формахарактеризуется тем, что на первый план в клинической картине выступает синдром артериальной гипертензии. Мочевой синдром при этом выражен незначительно и порой непостоянно.
· Анемическая формахарактеризуется доминированием в клинике анемии, обусловленной нарушением продукции эритропоэтина и влиянием интоксикации. Чаще выраженная анемия наблюдается при развитии ХПН. Изменения в моче могут оказаться незначительными и непостоянными.
· Септическая формаразвивается в периоде очень выраженного обострения пиелонефрита, сопровождается высокой температурой тела, потрясающими ознобами, тяжелой интоксикацией, гиперлейкоцитозом, нередко бактериемией.
· Гематурическая форма – редкая форма, в клинической картине на первый план выступает макрогематурия. Только после исключения всех возможных причин гематурии и констатации диагностических критериев хронического пиелонефрита можно сделать заключение о существовании у больного гематурической формы хронического пиелонефрита.