Несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии по поводу гангрены легкого

Летальность после радикального хирургическо­го лечения гангрены легкого, к сожалению, остает­ся высокой не только из-за полиорганной дис­функции в условиях плевропульмонального сепси-

Рис. 12. Схема дренирования плевральной по­лости после пульмонэктомии по поводу ганг­рены легкого.

са, но и локальных, трудно корригируемых ослож­нений, среди которых особое место занимают не­состоятельность культи бронха и бронхиальные свищи. Частота развития несостоятельности куль­ти бронха (НКБ) может достигать 50-65%, а леталь­ность при возникновении этого жизнеутрожающе-го осложнения составляет 56-70%.

В зависимости от величины свища Е. А. Вагнер и соавт. (1993) разделяют НКБ на три степени: I — ди­аметр свища до 0,4 см, II — до 1 см, III —более 1 см и полное расхождение стенок бронха.

Несостоятельность культи бронха возника­ет вследствие нарушений условий, необходи­мых для заживления ран первичным натяже­нием,— это раздавливание бронха браншами сшивающего аппарата, некачественное прошива­ние культи отдельными танталовыми скобками, до­полнительное наложение частых швов на повреж­денный участок, обусловливающее нарушение кро­воснабжения культи бронха и провоцирующее по­вторную несостоятельность. Кровоснабжение тка­ней культи нарушается при выделении бронха из клетчатки корня; проведение швов через слизис­тые оболочки и просвет бронха способствует ин-

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис. 13. Миобронхопластика при несостоя­тельности культи главного бронха.

Рис. 14. Пациент И. после внутрипросветной миобронхопластики.

фицированию тканей раны, формированию лига­турных бронхоплевральных сообщений; пересече­ние вблизи бифуркации, где выражена ригидность хрящевого каркаса, вызывает прорезывание краев раны швами. Приведенные выше причины НКБ универсальны для оперативных вмешательств, вы­полненных при любой легочной патологии. В слу­чае распространенной гангрены легкого добавля­ется еще один немаловажный фактор - это явле­ния некротического панбронхита. Гистологичес­кие исследования краев пересеченного бронха продемонстрировали глубокое вовлечение в дест­руктивный воспалительный процесс всех его сло­ев, включая хрящевую ткань.

Вышеприведенные факторы обусловили фор­мирование нового направления - внутри-просветного формирования культи главного бронха.В качестве пластического материала ис­пользовали как мышечную ткань (широчайшая мышца спины), так и большой сальник.

Существо метода внутрипросветного закрытия несостоятельности культи бронха и бронхиального свища с использованием мышечного лоскута с со­храненным осевым кровоснабжением заключалось в следующем (рис. 13). Мобилизовали аутотранс-плантат из широчайшей мышцы спины путем пере­сечения трех точек фиксации - от гребня подвздош­ной кости, остистых отростков позвонков, нижних ребер. Из него формировали большой и подвижный мышечный лоскут (а). Далее из дистального конца мышечного трансплантата формировали три пряди (б). Среднюю прядь адаптировали к размеру просве­та культи бронха и внедряли до карины трахеи под контролем фибробронхоскопа (в). Крайние пряди располагали перибронхиально и фиксировали от­дельными швами циркулярно (г). Тем самым дости­гали эффективной окклюзии свища.

В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больной И., 46 лет, доставлен в клинику 23.08.96 ма­шиной скорой помощи в тяжелом состоянии.

Ранее, в 1995 г., перенес пневмонэктомию по поводу распространенной гангрены правого легкого. На

протяжении всего послеоперационного периода чувствовал себя неплохо. За последние два месяца по­явилась одышка в покое, слабость, кашель с отхожде-нием зловонной мокроты в объеме до 500-700 мл за сутки. За медицинской помощью, до момента поступ­ления в клинику, не обращался.

При поступлении: АД 60/0 мм рт.ст., пульс на пери­ферических сосудах нитевидный, одышка до 38 в ми­нуту. Сознание угнетено (сопор). Больной помещен в палату интенсивной терапии и реанимации, где пе­реведен на искусственную вентиляцию левого легко­го. При дренировании правой плевральной полости эвакуировано 1500 мл мутной жидкости с хлопьями и неприятным запахом. При фибробронхоскопии ос­мотрена культя правого главного бронха длиной до 1 см - видны лигатуры и металлические скрепки, при дыхательных экскурсиях обнаружен дефект культи в 1/4 ее просвета. На обзорной рентгенограмме груд­ной клетки определяется уровень жидкости до I реб­ра. Слева, по всей легочной ткани, определяются мно­жественные инфильтративные тени, больше выра­женные в базальных отделах. В течение 5 сут прово­дилась продленная ИВЛ, санация плевральной полос­ти, антибактериальная, симптоматическая терапия. После стабилизации состояния, 28.08.96 переведен в общее отделение, где была продолжена антибактери­альная, противовоспалительная терапия, санация плевральной полости. 30.11.96 больному была выпол­нена операция: внутрипросветная миобронхоплас­тика. Доступом, разработанным в клинике (рис.14), обнажена широчайшая мышца спины и отсечена от 3-х точек ее фиксации с сохранением осевого крово­снабжения (a. et v. thoracodorsalis).

Мышца истончена, видны признаки ее рубцового перерождения. Единым блоком резецированы III—VI ребра. Объем плевральной полости до 800 мл, стенки покрыты рыхлым фибрином, небольшое количество мутной жидкости. Париетальная декортикация. Свищ культи бронха диаметром 1,5 см. Выполнена внутри-

Рис. 15. Оментобронхопластика при бронхи­альном свище культи главного бронха.

Рис. 16. Алгоритм лечебных мероприятий в за­висимости от степени легочного кровотечения.

Операция

* Гемостаз

Специализированное отделение

БАГ - бронхиальная артериография; ФБС - фибро-бронхоскопия; ТБС - ригидная трахеобронхоско-пия; ОБ - окклюзия бронха; ЭОБА - эндоваскуляр-ная окклюзия бронхиальной артерии; ЭРИТ - эндо-васкулярная регионарная инфузионная терапия.

Рис. 17. Бронхиальная артериография больного М.

а - ранняя артериальная фаза. Массивная экстравазация контрастированной крови в 3-м сегменте лево­го легкого (3); б - после эндоваскулярной окклюзии обеих ветвей бронхиального ствола.

просветная миобронхопластика. Контроль на герме­тичность. Дренирование плевральной полости. Уши­вание раны. Послеоперационный период протекал гладко. Выписан с выздоровлением 24.01.96 Пациент осмотрен через 2 года, жалоб не предъявляет, работа­ет по специальности (водитель). В случаях нарушения осевого кровоснабжения широчайшей мышцы спины или ее атрофии целе­сообразно производить внутрипросветную омен-тобронхопластику. Ее проводили по следующей методике: после мобилизации культи бронха и са­нации плевральной полости выполняли верхнес­рединную лапаротомию, мобилизовали большой сальник. Сохранение кровоснабжения трансплан-

тата осуществлялось ветвями левой желудочно-сальниковой артерии. Проведение трансплантата в грудную полость осуществляли через окно в диа­фрагме в области реберно-диафрагмального сину­са. И далее по аналогии мышечного трансплантата выполняли внутрипросветную бронхопластику (рис.15).

Опыт лечения 66 больных НКБ показал преиму­щество пластических способов укрытия при пер­вичных и вторичных операциях по поводу гангре­ны легкого. Рецидивы свища произошли в 9,2 % слу­чаев, послеоперационная летальность снизилась с 79,4 до 15,6%.

Рис. 18. Схема проведения окклюзии сегмен­тарного бронха с помощью фибробронхоскопа при ЛК первой степени.

а - схема манипуляции; б - внешний вид фиброб­ронхоскопа с окклюдером; 1 - коникостомический катетер; 2 - окклюдер

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение (ЛК) является жизнеуг-рожающим осложнением ОБДЛ. Его частота дости­гает 12-27% и не находится в прямой зависимости от массивности поражения легочной ткани. Что ка­сается источника кровотечения, то в настоящее время принято считать, что как ветви легочной ар­терии, так и бронхиальные артерии (преимущест­венно), при их вовлечении в патологический про­цесс, могут стать причиной геморрагии различной интенсивности

Ниже приведем классификацию легочных кро­вотечений, разработанную в клинике госпиталь­ной ХИрурГИИ: