Классификация острого абсцесса и гангрены легкого
ЦЕЛЬ
Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение нагноительных заболеваний легких: абсцессов, бронхоэктазов, кист, хронических пневмоний.
ЗАДАЧИ
Понимать: этиологию и патогенез нагноительных заболеваний легких, патогенез клинической симптоматики.
Знать: клиническую анатомию легких, этиологию и патогенез, патологическую анатомию нагноительных заболеваний легких, клиническую симптоматику, взаимосвязь клинической картины с формой заболевания, дополнительные методы исследования (лабораторные, рентгенологические, микробиологические, цитологические), эндоскопические исследования, дифференциальную диагностику, принципы лечения, показания к операции, хирургические методы лечения.
Уметь: обследовать больных с нагноительными заболеваниями легких, интерпретировать результаты дополнительного исследования, обосновывать диагноз,
проводить дифференциальную диагностику, определять тактику лечения, ассистировать на операциях, вести больных в пред- и послеоперационном периоде, заполнять историю болезни.
17.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО
СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУ
ЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ
КУРСАХ
17.4.1. Анатомия легких: строение, кровоснаб
жение, иннервация.
17.4.2. Функция легких.
17.4.3. Методика обследования органов дыха
ния.
ПАЛ. Методы функциональной диагностики внешнего дыхания.
17.4.5. Рентгенологические методы диагностики
заболеваний легких, их методика и кли
ническая оценка.
17.4.6. Гноеродная микрофлора. Хирургическая
инфекция.
17.4.7. Противовоспалительные лекарства. Ан
тибиотики.
17.4.8. Операции на легких.
17.4.9. Пред- и послеоперационный периоды.
17.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ
17.5.1. Классификация нагноительных заболе
ваний легких.
17.5.2. Этиология и патогенез абсцессов.
17.5.3. Стадии абсцесса легкого.
17.5.4. Стадии гангренозного абсцесса легкого.
17.5.5. Клиника, диагностика абсцесса легкого.
17.5.6. Особенности клиники гангренозного аб
сцесса легкого.
17.5.7. Клиника, диагностика распространенной
гангрены легкого.
г
Нагноительные заболевания легких
17.5.8. 
Бронхоэктазы. Классификация, клиника,
диагностика.
17.5.9. Кисты легкого. Классификация, клиника,
диагностика.
17.5.10. Пневмосклероз. Понятие, клиника, диа
гностика.
17.5.11. Методы диагностики нагноительных за
болевание легких.
17.5.12. Рентгенологические признаки абсцесса
лёгкого.
17.5.13. Рентгенологические признаки гангреноз
ного абсцесса легкого.
17.5.14. Рентгенологические признаки гангрены
легкого.
17.5.15. Принципы консервативного лечения на
гноительных заболеваний легких.
17.5.16. Пути и методы введения антибиотиков
при нагноительных заболеваниях легких.
17.5.17. Показания к операции при нагноитель
ных заболеваниях легких. Объем опера
тивного вмешательства.
17.5.18. Дифференциальный диагноз абсцесса
легкого с раком легкого.
17.5.19. Дифференциальный диагноз нагноитель
ных заболеваний легких с туберкулезом.
17.5.20. Дифференциальный диагноз нагноитель
ных заболеваний легких с пневмонией.
17.6. СОДЕРЖАНИЕ И ЛОГИЧЕСКАЯ
СТРУКТУРА УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
17.6.1. Клиническая анатомия легких.
17.6.2. Клиническая физиология легких. Мето
ды исследования внешнего дыхания
(спирометрия, спирография, бронхоспи-
рография). Днательная недостаточность,
ее формы и системы выраженности.
17.6.3. Нагноительные заболевания легких. Эти
ология и патогенез.
17.6.3.1. Классификация нагноительных забо
леваний легких.
17.6.3.2. Клиническая симптоматика.
17.6.3.3. Специальные методы исследования
больных с заболеваниями легких, пле
вры (рентгенография, пневмомедиас-
тинография, бронхоскопия и катете
ризация бронхов, торакоскопия, плев-
рография, цитологическое исследова
ние мокроты).
17.6.3.4. Принципы консервативного лечения.
«Малые» хирургические вмешатель
ства.
17.6.3.5. Методы хирургического лечения.
17.6.4. Абсцесс и гангрена легкого. Понятие.
17.6.4.1. Этиология и патогенез.
17.6.4.2. Острый абсцесс и гангрена легкого.
17.6.4.2.1. Клиническая картина.
17.6.4.2.2. Диагностика.
17.6.4.23. Дифференциальная диагностика.
17.6.4.2.4. Принципы консервативного лечения. 17.6.4.25. Показания к операции.
17.6.4.2.6. Методы операций.
17.6.4.2.7. Послеоперационные осложнения.
17.6.4.3. Хронический абсцесс.
17.6.4.3.1. Клиническая картина.
17.6.4.3.2. Диагностика.
17.6.4.33. Дифференциальный диагноз.
17.6.4.3.4. Показания к операции и виды оперативных вмешательств.
17.6.435. Профориентация и экспертиза трудоспособности.
17.6.5. Бронхоэктатическая болезнь. Понятие.
17.6.5.1. Этиология и патогенез.
17.6.5.2. Классификация по форме заболева
ния и стадиям процесса.
17.6.5.3. Клиническая картина.
17.6.5.4. Диагностика. Значение бронхогра
фии.
17.6.5.5. Дифференциальный диагноз.
17.6.5.6. Показания к операции и ее методы.
17.6.5.7. Ведение пред- и послеоперационного
периода.
17.6.6. Кисты легкого. Понятие.
17.6.6.1. Этиология и патогенез.
17.6.6.2. Классификация.
17.6.6.3. Клиническая картина.
17.6.6.4. Диагностика.
17.6.6.5. Дифференциальный диагноз.
17.6.6.6. Показания к операции и ее методы.
17.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
В паспортной части обратить внимание на пол, возраст и профессию больного.
ЖАЛОБЫ.Выявить типичные для нагноительных заболеваний жалобы у курируемого больного, обратив внимание на характер кашля, наличие мокроты (слизистая, гнойная, гнилостная, слоистая, количество, интенсивность, выделение в течение суток, связь и положение тела больного), кровохарканье, его характер и интенсивность. Боли в груди локализация, интенсивность, иррадиация и связь с дыханием. Наличие признаков интоксикации организма. Обсудить жалобы и поставить общий диагноз.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.Обратить внимание на начало болезни и предшествующие заболевания, динамику основных симптомов, выделить основные признаки заболевания. Указать на наличие острых воспалительных процессов в начале заболевания и выделить факторы, способствующие переходу острого воспаления в хроническое. В течении заболевания отметить цикличность периодов ремиссии и обострения. Установить характер лечебных мероприятий до поступления в клинику. Обобщить анамнез и поставить предварительный диагноз.
Глава 17
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.Выявить наследственные предрасположения для возникновения хронических на-гноительных заболеваний легких (врожденные бронхо-эктазы, кисты), условия труда и быта, перенесенные заболевания легких, вредные привычки.
Обсудить анамнез для выяснения этиологии и патогенеза заболевания.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕОбратить внимание на внешний вид больного, положение в постели, цвет видимых слизистых, форму грудной клетки (деформация ребер, межреберных промежутков), симметричность обеих ее половин, состояние над- и подключичных ямок, изменения грудной клетки при дыхании. Указать на изменения формы пальцев и суставов. Провести послойную пальпацию грудной клетки, сравнительную и топографическую перкуссию, аускульта-цию, обсудить объективные данные и поставить клинический диагноз.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.Студент обращает внимание на характер и количество мокроты, цитологическое и бактериологическое исследование, изменения крови и мочи, данные рентгенологического исследования (рентгеноскопия, рентгенография, бронхография, томография грудной клетки), результаты бронхоскопии и спирометрии. Обсудить дополнительные данные и поставить окончательный диагноз.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.Обоснование диагноза проводится последовательно при обсуждении жалоб, анамнеза, объективных данных и дополнительных методов исследования. Ставится подробный диагноз курируемого больного с учетом локализации процесса, стадии, этиопатогенеза, морфологических изменений и осложнений.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗпроводится индивидуально для курируемого больного. Следует проводить дифференциальный диагноз с раком легкого, туберкулезом, актиномикозом.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.Обратить внима ние на причины возникновения хронических нагнои-тельных заболеваний легких, выявить возможные причины, вызвавшие заболевание у курируемого больного. В патогенезе подчеркнуть роль острых воспалительных процессов в легких и нарушение дренажной функции бронхиального дерева.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯНа основа нии клинических данных, объективного обследования и дополнительных данных подробно изложить возможные макро- и микроскопические изменения в легком.
ЛЕЧЕНИЕ.Определить показания и противопоказания к оперативному и консервативному методам лечения. Рассмотреть виды консервативной терапии. Об-
судить основные принципы предоперационной подготовки, консервативного лечения. Составить план операции: выбор анестезии, оперативного доступа и объема операции у курируемого больного. Выяснить послеоперационные осложнения и пути их профилактики до операции, во время операции и в послеоперационном периоде.
ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.Прогноз для жизни, восстановления трудоспособности. Трудовая экспертиза устанавливается индивидуально в зависимости от объема операции, характера и условий труда.
ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Абсцесс без секвестрации— гнойно-некротическое воспаление легкого с бактериальным и/или аутоли-тическим протеолизом некроза по мере его формирования с образованием одиночной (или множественной) полости с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани.
Абсцесс с секвестрацией— некроз участка легкого с последующим протеолизом его периферии с формированием полости с демаркацией от жизнеспособной легочной ткани с секвестрацией зоны некроза.
Гангрена легкого— бурно прогрессирующий гнойно-гнилостный некроз всего легкого или отделенной плеврой анатомической структуры (доли), в котором перемежаются зоны гнойного расплавления, не отторгнутого и секвестированного некроза.
Классификация острого абсцесса и гангрены легкого
A. Клинико-морфологические формы:
I. Острый абсцесс:
1. Без секвестрации.
2. С секвестрацией.
II. Гангрена.
Б. По этиологии:
1.Грамположительные кокки:
а) стафилококки;
б) стрептококки.
2. Грамотрицательные палочки:
а) Enterobacteriacae;
б) синегнойные палочки.
3. Неклостридиальные анаэробные микроорга
низмы.
4. Haemophilus influenzae.
5. Патогенные микоплазмы.
6. Грибы.
B. По механизму проникновения повреждающего
агента в легкое:
1.Эндобронхиальный:
а) ингаляционный;
б) аспирационный;
в) обтурационный.
2. Гематогенный:
а) тромбоэмболический (постинфарктный);
б) септический.
3. Травматический
Нагноителъные заболевания легких
4. Из пограничных тканей и органов:
а) контактный;
б) лимфогенный.
Г. По предрасполагающим к развитию гнойно-деструктивного процесса факторам:
а) респираторная вирусная инфекция;
б) пневмония;
в) другие неблагоприятные факторы (бессозна
тельное состояние, алкоголизм, иммунодефи-
цитные состояноя, черепно-мозговая травма, ос
ложнения наркоза и т. д.).
Д. По распространению:
I.Односторонние поражения:
1. Абсцессы:
а) одиночные;
б) множественные.
2. Гангрена:
а) лобарная;
б) субтотальная;
в) тотальная.
II. Двусторонние поражения:
1. Абсцессы множественные.
2. Гангрена.
3. Абсцессы одного легкого и гангрена другого.
Е. Осложнения:
1.Серозный плеврит.
2. Эмпиема плевры.
3. Пиопневмоторакс.
4. Кровотечения.
5. Флегмона грудной клетки.
6. Наружные торакальные свищи:
а) плевроторакальный;
б) бронхопульмоноплевроторакальный.
7. Респираторный дистресс-синдром.
8. Пневмоторакс.
9. Гнойный перикардит.
10. Гнойные метастазы в другие органы и ткани.
11. Другие вторичные токсические и септические
осложнения (энцефалопатия, анемия, ДВС-син-
дром, гепатит, почечная недостаточность и др.);
12. Аспирация гнойного отделяемого.
Ж. Тяжесть течения:
I. Легкая; бронхолегочная симптоматика без при
знаков дыхательной недостаточности.
II. Средней тяжести:
а) бронхолегочная симптоматика с дыхатель
ной недостаточностью;
б) сочетание бронхолегочной симптоматики,
дыхательной недостаточности с сепсисом
(системным ответом на воспаление инфек
ционного генеза).
III. Тяжелая: сочетание бронхолегочной симптома
тики, дыхательной недостаточности с тяжелым
сепсисом, сопровождающимся дисфункцией ор
ганов, гипоперфузией или гипотензией.
IV. Крайне тяжелая:
а) септический шок, сохраняющийся несмотря на адекватную инфузионную терапию: — с превалированием гипотензии;
— со снижением перфузии органов при отсутствии гипотензии. б) синдром полиорганной недостаточности.
Диагностика
Жалобы.
Анамнез заболевания. Объективное обследование больного. Данные лабораторного исследования. Рентгенологическое исследование грудной клетки.
6. Томография лёгких.
7. Бронхоскопия.
8. Бронхография.
9. Ангиопульмонография.
10. Сканирование лёгких.
11. Торакоскопия.
12. Абсцессоскопия.
13. Спирография, реопульмонография.
14. Микробиологическое исследование мокроты
и плеврального экссудата.
15. Цитологическое исследование мокроты и плев
рального экссудата.
16. Исследование системы гемостаза.
17. Исследование иммунитета.
Клиника
В клинической картине «классического» абсцесса лёгкого различают два периода: 1. период формирования абсцесса до прорыва гноя через бронхиальное дерево; и 2. период после прорыва гнойника в бронх.
Первый период чаще всего имеет острое начало с высокой температурой тела, ознобами, проливными потами, сухим кашлем, болями в грудной клетке на стороне поражения. Физикально регистрируется массивная пневмония. Чаще поражается зона II, VI и X сегментов, несколько чаще справа. Первый период продолжается от нескольких дней до 2-3 недель, в среднем 7-10 дней.
Во втором периоде клиническая картина становится более специфичной. У больного начинает отходить гнойная, часто с неприятным запахом, мокрота. Иногда мокрота отходит полным ртом. Рентгенологически определяется на фоне инфильтрации лёгочной ткани полость с горизонтальным уровнем жидкости.
Состояние больного начинает улучшаться. Общее самочувствие улучшается, нормализуется температура тела, уменьшается количество гнойной мокроты. Нормализуется картина крови. Инфильтрация лёгочной ткани уменьшается. Уменьшается полость абсцесса. Полная ликвидация полости может произойти через 6-8 недель. В некоторых случаях на месте гнойника остаётся сухая тонкостенная воздушная полость.
Дифференциальный диагноз
Острые инфекционные деструктивные заболевания лёгких, в зависимости от клинической формы, необходимо дифференцировать с рядом заболеваний:
1. Кавернозный туберкулёз лёгких.
Глава 17
| Интенсивная терапия и | Консервативное лечение | |||||||||
| реанимация (до 2 недель) | (до 2 недель) | | | ||||||||
| Показания к | операциям | |||||||||
| Кровотечение | Кровотечение | Отсутствие эффекта | ||||||||
| Напряженный пиопневмоторакс | Пиопневмоторакс: а) напряжженный; б) бронхоплевральный свищ с большим сбросом воздуха в) стабилизация остаточной плевральной полости | Переход процесса в хронический | ||||||||
| Флегмона груди | Устранение процесса в одном легком при деструкции в другом | |||||||||
| Угроза асфикации | ||||||||||
| при большом количестве мокроты | Флегмона груди | Снижение функции легкого, | ||||||||
| Угроза асфиксии | хирургическим путем | |||||||||
| Прогрессирование гангрены | ||||||||||
| J | ||||||||||
| Хирургическое лечение | ||||||||||
Рис. 2. Алгоритм лечения острого абсцесса и гангрены легкого.
2. 
Нагноившиеся кисты легкого.
3. Периферический рак с распадом и центральный
рак лёгкого с деструкцией ткани в ателектазе
или параканкрозной пневмонией.