Первичный аффект в сочетании с регионарным лимфаденитом

Ряд инфекционных болезней характеризуется тем, что при них разви­ваются первичный аффект в области ворот инфекции и регионарный умеренно выраженный лимфаденит. Как правило, от первичного поражения до лимфати­ческого узла наблюдается лимфангит. Первичный аффект обычно хорошо заметен и обращает на себя внимание при осмотре больного. Это участок гиперемии кожи диаметром 3...5 см, ближе к первичному аффекту определяется также воспалительная инфильтрация кожи. В середине воспаленного участка

120

отмечается темное пятно коричневого или буроватого цвета диаметром 6...8 мм. Это корка, после удаления которой образуется эрозия или небольшая язва. Регионарный лимфатический узел умеренно увеличен (1,5...2 см в диа­метре), болезненный при пальпации. В отличие от бубонов при этом варианте лимфаденопатий не бывает размягчения (расплавления, нагноения) лимфати­ческого узла.

В период выздоровления размеры лимфатического узла обычно восста­навливаются до исходного уровня. От первичного аффекта нередко тянется к лимфатическому узлу красная полоска, а в глубине может определяться болезненность при пальпации по ходу глубоких лимфатических сосудов. Этот симптомокомплекс может наблюдаться при ряде иифекционных болезней, в частности передающихся трансмиссивно при укусах клещей,— клещевых риккетсиозах и клещевом энцефалите. При других инфекционных болезнях, а также и при неинфекционных заболеваниях этого синдрома не наблю­дается, что имеет большое значение для проведения дифференциальной диагностики. Однако этот синдром может возникать иногда у чувствительных (аллергизированных) к укусам насекомых людей. На месте укуса клещей через несколько дней появляется инфильтрат с небольшим участком некроза в центре, на котором образуется темная корочка диаметром 3...5 мм, увели­чивается регионарный узел. Общее состояние у таких лиц остается хорошим.

Синдром «первичный аффект — регионарный лимфаденит» при всех перечисленных выше болезнях имеет сходную симптоматику, поэтому диффе­ренциальная диагностика проводится с учетом других проявлений заболе­ваний.

Марсельская лихорадка. Первичный признак — «черное пятно» и регио­нарный лимфаденит наблюдаются почти у всех больных. Риккетсиоз распро­странен в странах бассейна Средиземного моря, в СССР может встречаться по побережью Черного моря. Болезнь начинается остро с высокой лихорадки (39...40°С), выраженной общей интоксикации. Рано (на 2...4-й день) появ­ляется экзантема. Сыпь обильная, сначала появляется на груди и животе, затем распространяется на шею, лицо, конечности, захватывая у всех больных ладони и подошвы, часто отмечается и в межпальцевых складках. Сыпь состоит из розеол, пятен, папул, часть которых превращается в везикулы, могут быть отдельные петехии. Сыпь сохраняется в течение всего лихорадоч­ного периода (8... 10 дней). Печень и селезенка увеличены, в крови чаще лей­копения, СОЭ умеренно повышена.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих данных: пребывание в эндемичной местности, короткий инкубационный период (3...7 дней), раннее появление первичного аффекта, лимфаденита и поли­морфной сыпи по всему телу с распространением на ладони и подошвы, пигмен­тация после исчезновения сыпи. Для подтверждения диагноза используют серологические реакции (РСК и РНГА) со специфическим диагностикумом.

Клещевой сыпной тиф Северной Азии распространен как природноочаго-вое заболевание в некоторых районах Сибири (Новосибирская и Тюменская области, Красноярский край) и Дальнего Востока (Хабаровский и Примор­ский края), реже в других районах. Резервуаром инфекции являются мелкие грызуны, передача осуществляется клещами. Заболеваемость наблюдается в весенне-летний период в виде спорадических случаев. Инкубационный период чаще 4...5 дней. Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 39...40 °С, развиваются признаки общей интоксикации. Рано появляются первичный аффект и регионарный лимфаденит. По клинической симптоматике болезнь в начальном периоде очень сходна с марсельской лихорадкой (кроме района распространения). Лихорадка длится чаще 7... 10 дней (если не на­значать антибиотики). Экзантема обычно появляется на 2...4-й день, но в неко-

121

торых случаях бывает и более позднее еепоявление (5...6-й день). Сыпь обиль­ная по всему телу, но в отличие от марсельской лихорадки отсутствует на кистях и стопах, кроме того, сыпь не такая полиморфная. Экзантема состоит в основном из розеол и папул, пятен и везикулезных элементов обычно нет. На месте элементов сыпи длительно сохраняется пигментация (до 12... 14-го дня от начала болезни). Репарация регионального лимфаденита и первичного аффекта затягивается до 1...2 мес.

Основные данные для дифференциальной диагностики: пребывание в энде­мичной местности (лес, кустарник) в весенне-летний период, укусы клещей, острое начало, раннее появление первичного аффекта и регионарного лимфа­денита, розеолезно-папулезной сыпи (не захватывающей ладони и подошвы). Для подтверждения диагноза исследуются парные сыворотки с помощью РСК и РНГА со специфическим антигеном. Диагностическим является на­растание титра антител в 4 раза и более.

Лихорадка цуцугамушиотносится к риккетсиозам с природной очаго­востью. Распространена в странах Юго-Восточной Азии, в СССР может встре­чаться в южных районах Приморского края. Передается личинками краснотел-ковых клещей, в которых риккетсии сохраняются длительное время. Заболе­ваемость чаще регистрируется в июле — сентябре (период наибольшей числен­ности клещей). Инкубационный период 1...3 нед. Развитие первичного аффекта и регионарного лимфаденита начинается во время инкубационного периода. Болезнь начинается внезапно и протекает довольно тяжело (без лечения антибиотиками летальность доходила до 40 %). С ознобом повышается тем­пература тела (40...41 °С), появляются резко выраженные головная боль, артралгия, миалгия, астенизация. Лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы. Экзантема появляется на 4...7-й день болезни и состоит из розеол и папул, везикул не образуется. Сыпь сохраняется 3...5 дней. Помимо регионарных, увеличены и другие группы лимфатических узлов, часто отме­чаются трахеобронхит и пневмония. Лихорадка (без антибиотикотерапии) длится 2...3 нед.

Дифференциальная диагностика основывается на следующих данных: пребывание в эндемичной местности в соответствующий сезон, внезапное начало, высокая лихорадка, тяжелое течение, розеолезно-папулезная сыпь, первичный аффект, регионарный лимфаденит и генерализованная лимфадено-патия. Подтверждением диагноза служит РСК со специфическим антигеном или реакция Вейля — Феликса с диагностиком из протея ОХ_К.

Везикулезный риккетсиознаблюдался в ряде городов США и в некоторых районах СССР (Молдова, Донецк). В последние годы не регистрировался. Резервуаром инфекции являются крысы, переносчиками — гамазовые клещи. Пик заболеваемости — в мае — июне. Заболевание начинается остро повыше­нием температуры тела и появлением симптомов общей интоксикации (голов­ная боль, слабость, артралгия и миалгия). Уже в первый день болезни выяв­ляются первичный аффект (диаметром до 1 см) и регионарный лимфаденит. Сыпь появляется рано (на 2...3-й день болезни). Экзантема необильная, локализуется по всему телу, иногда отмечается на ладонях и подошвах. Элементы сыпи представляют собой вначале пятна, которые превращаются в папулы и, наконец, в везикулы. В дальнейшем на месте везикул образуются корки. Лихорадка длится 5...8 дней. Течение болезни благоприятное.

Дифференциальный диагноз проводится на основании эпидемиологичес­ких данных, раннего появления первичного аффекта и регионарного лимфаде­нита, характерной везикулезной сыпи. Лабораторные методы малоинформа­тивны, так как возбудитель везикулезного риккетсиоза имеет антигенное сродство к другим риккетсиям (возбудителям марсельской лихорадки и клеще­вого сыпного тифа Северной Азии).

122

Клещевой энцефалиттакже характеризуется появлением первичного аффекта в месте укуса клеща и регионарным лимфаденитом. Однако клиника его резко отличается от перечисленных выше риккетсиозов, так что дифферен­циальная диагностика его ие представляет трудностей. Основное отличие — отсутствие экзантемы и выраженные изменения центральной нервной системы (энцефалит, менингит, парезы и параличи в более поздние стадии болезни).

«Клещевая эритема»— это первичный аффект в месте укуса клеща и регионарный к нему лимфаденит без каких-либо признаков инфекционного заболевания. Следовательно, это просто реакция на укус клеща здорового человека. При наличии «клещевой эритемы» необходимо проводить наблюде­ние (около 2 нед) для выявления симптомов развивающегося инфекционного процесса в случае заражения каким-либо из рассмотренных выше заболе­ваний.

Дифференциальная диагностика этой группы болезней представлена в табл. 1.

Таблица 1