Сердечно-сосудистой системы

Градация риска	НПВС-гастропатия	Кардиоваскулярные катастрофы
Умеренный	- Возраст старше 65 лет при отсутствии факторов риска - Язвенный анамнез (редкие рецидивы язвы) - Прием глюкокортикоидов - Курение и прием алкоголя - Инфицированность H. pilori	- Компенсированная лечением АГ - Наличие традиционных кардиоваскулярных факторов риска при отсутствии клинических или инструментальных признаков ИБС
Высокий	- Язвенный анамнез - Прием ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов и иных препаратов, влияющих на свертываемость крови	- Некомпенсированная АГ и признаки сердечной недостаточности, стабильная и неосложненная ИБС
Максимальный	- ЖКТ-кровотечение, перфорация язвы, часто рецидивирующие язвы (особенно НПВС-индуцированные) - Комбинация 2 и более факторов риска	- Нестабильная ИБС + перенесенный инфаркт миокарда или операции (аортокоронарное шунтирование, эндоваскулярное стентирование и др.), а также ишемический инсульт

Другим фактором риска НПВС–гастропатии – вторым по степени значимости после язвенного анамнеза – является прием препаратов, влияющих на свертывающую систему крови. Goldstein J. и сотр. провели сравнительную оценку риска развития НПВС–гастропатии на фоне приема целекоксиба в комбинации с АСК. Согласно плану исследования, 662 добровольца, у которых при проведении эндоскопического исследования исходно не было выявлено патологии верхних отделов ЖКТ, на 7 дней была назначена АСК 81 мг в сочетании с целекоксибом 200 мг/сут., напроксеном 1000 мг или плацебо. При повторном эндоскопическом исследовании суммарная частота язв желудка и 12–перстной кишки на фоне приема целекоксиба оказалась более чем в 3 раза меньше, чем при использовании напроксена – 7 и 25,5% (р<0,001).

Более низкий риск развития серьезных ЖКТ–осложнений при комбинации целекоксиба и низких доз АСК в сравнении с н–НПВС был показан по результатам масштабного популяционного исследования, проведенного в Канаде.

Большое значение для оценки кардиоваскулярной безопасности НПВС имеет риск дестабилизации артериальной гипертензии (АГ). С одной стороны, артериальное давление (АД) легко поддается инструментальному контролю и поэтому может считаться весьма удобным показателем негативного влияния НПВС на сердечно–сосудистую систему. С другой стороны, АГ является одним из наиболее важных факторов риска кардиоваскулярных катастроф.

В этом плане большой интерес представляет работа White W. и сотр., в которой сравнивалось влияние целекоксиба 400 мг/сут. и плацебо на уровень АД (по данным суточного мониторирования АД, СМАД). Исследуемую группу составили больные, получавшие эффективную антигипертензивную терапию (лизиноприл 10–40 мг/сут.). Через 4 недели наблюдения не было отмечено достоверной отрицательной динамики АД как в основной, так и контрольных группах: изменение САД в среднем составило 2,6±0,9 и 1,0±1,0, а ДАД 1,5±0,6 и 0,3±0,6 мм рт.ст. соответственно. При этом соотношение больных, у которых при контрольном СМАД отмечалось повышение АД в среднем более 5 мм рт.ст., оказалось одинаковым.

Чрезвычайно важны результаты РКИ CRESCENT, в котором оценивалось влияние целекоксиба на АД у больных с высоким кардиоваскулярным риском. В работу были включены 411 пациентов с остеоартрозом и сахарным диабетом 2–го типа, имевших контролируемую АГ. Согласно плану исследования, они в течение 6 недель принимали целекоксиб 200 мг, рофекоксиб 25 мг или напроксен 1000 мг/сут. Дестабилизация АГ (среднее повышение САД выше 135 мм рт.ст.) на фоне приема целекоксиба была отмечена у 16% больных, в то время как на фоне приема напроксена у 19%, а рофекоксиба – 30%. Таким образом, целекоксиб влиял на АД даже в меньшей степени, чем общепризнанный стандарт кардиоваскулярной безопасности напроксен.

Реальная клиническая практика также подтверждает благоприятный профиль кардиоваскулярной переносимости целекоксиба. Так, Mamdani M. и сотр. в ходе популяционного исследования оценили риск развития или дестабилизации сердечной недостаточности на фоне приема целекоксиба и иных НПВС.

Согласно результатам этой работы, риск госпитализации по поводу кардиоваскулярной патологии у 18908 больных, получавших целекоксиб, не отличался от аналогичного риска у 100 тыс. лиц, выступавших в качестве контроля (не использовавших какие–либо НПВС). В то же время у 5391 больного, получавшего н–НПВС, и 14583 больных, принимавших рофекоксиб, риск был повышен на 40 и 80% (ОР 1,4 и 1,8 соответственно).

Целекоксиб, таким образом, имеет четкие доказательства более низкого риска развития ЖКТ–осложнений и кардиоваскулярных катастроф, в сравнении с иными НПВС, в т.ч. и у пациентов, имеющих повышенный риск лекарственных осложнений. Поэтому этот препарат является средством выбора для проведения кратковременной и длительной терапии боли у пациентов, имеющих факторы риска ЖКТ и кардиоваскулярных осложнений.

Несомненно, нельзя забывать и о методах медикаментозной профилактики лекарственных осложнений. Применение эффективных гастропротекторов (ингибиторов протонной помпы, ИПП) позволяет существенно снизить риск развития ЖКТ–кровотечения, развития и рецидивов язв верхних отделов ЖКТ, а также выраженность диспепсии. При этом комбинация с–НПВС + ИПП является более безопасной, нежели комбинация н–НПВС + ИПП. Это подтверждают результаты идентичных по дизайну 6–месячных РКИ VENUS и PLUTO (n=1378). Согласно полученным результатам, у больных, получавших эзомепразол 20 и 40 мг, на фоне приема н–НПВС отмечалось появление язв у 7 и 5% больных соответственно, в то время как у получавших с–НПВС – лишь 1 и 4% (p<0,05).

Использование низких доз АСК рассматривается как действенное средство для профилактики тромбоэмболических осложнений на фоне приема НПВС, которое следует использовать у всех больных, имеющих существенное повышение кардиоваскулярного риска. Так, по данным популяционного исследования Singh G. и сотр. (всего 2356885 пациентов/лет, 15343 эпизода ИМ), комбинированное применение НПВС и низких доз АСК снижало риск развития кардиоваскулярных катастроф на 20–30%. Так, если у больных, получавших целекоксиб, риск (ОР) развития без АСК составил 1,12, то при комбинации – 0,88. Важным исключением здесь является ибупрофен, который снижает антитромботическое действие АСК и поэтому не должен с ней сочетаться. В работе Singh G. ОР инфаркта миокарда у принимавших ибупрофен без и с АСК составил 1,08 и 1,2.

Суммируя вышесказанное, мы можем сказать, что на сегодняшний день оптимальный выбор НПВС, как и методов медикаментозной профилактики, в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска лекарственных осложнений основывается на четких критериях и может быть успешно осуществлен с использованием схемы 1.