Операция «хобот слона»
По твердому убеждению кардиохирургов одними из наиболее сложных операций в сердечно-сосудистой хирургии являются реконструкции аорты при тотальном ее расслоении (I типа по Де Бейки) или при аневризме всей аорты (мегааорта). Ввиду большей опасности для жизни больного аневризмы восходящего отдела и дуги аорты, первоначально выполняют реконструкцию именно этих участков аорты. Вторым этапом, при наличии показаний, проводят замену торакоабдоминальной аорты. Для облегчения формирования проксимального анастомоза при торакоабдоминальном протезировании в будущем лучше применить операцию «хобот слона». Суть ее состоит в том, что при протезировании дуги аорты в нисходящую аорту опускают свободный конец протеза длиной 5-10 см, который свободно находится в просвете аорты и к которому в последующем легко пришить конец протеза торакоабдоминальной аорты.
Основные этапы операции аналогичны таковым при протезировании дуги аорты с тем же обеспечением операций и аналогичным подключением аппарата искусственного кровообращения.
Перед анастомозированием протеза к одному из его концов подшивают толстую нить, после чего этот конец инвагинируют внутрь протеза так, что остается 5-10 см наружной (неинвагинированной) части протеза.
Протез полностью погружают вниз в нисходящую аорту, оставляя место перегиба протеза на уровне перешейка аорты. Перед этим необходимо через просвет аорты максимально низко вырезать ножницами отслоившуюся интиму-мембрану что обеспечит в будущем кровоток как в истинном, так и в ложном просветах аорты и исключит спинальные и почечные осложнения после операции.
По периметру заворота протеза его фиксируют к аорте на уровне перешейка непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с иглами 26-30 мм. Заднюю и боковые стенки анастомоза дополнительно обшивают отдельными П-образными поли-
сердечно-сосудистая хирургия
пропиленовыми швами 2/0 на тефлоновых прокладках 10x5 мм, ибо остановить кровотечение из этих зон в будущем бывает крайне трудно.
Потягивая за нити, выходящие из просвета протеза, и помогая при этом пинцетом, в рану выводят большую часть протеза, оставляя в аорте его меньшую часть длиной 5 -10 см.
В проекции ветвей дуги аорты овальным разрезом вырезают «окно» в протезе и имплантируют в него ветви дуги на единой площадке. Для шитья анастомоза используют полипропиленовую нить 2/0 с большими иглами (26-30 мм). Первый фиксирующий стежок накладывают у заднелевого края подключичной артерии и дистального угла выреза протеза. Затем пришивают задний край протеза к аорте позади ветвей дуги аорты. Швы проводят с внутренней части протеза на аорту.
Эту часть анастомоза завершают у правого края бра-хиоцефального ствола, после чего другой нитью шьют переднюю стенку анастомоза от подключичной артерии «на себя». Вколы делают с протеза на аорту.
Закончив анастомоз, приступают к переключению артериальной магистрали с бедренной артерии на протез. Начинать перфузию через бедренную канюлю нельзя, ибо при токе крови через нее свободный конец протеза в нисходящей аорте может завернуться. Для этого на уровне левой общей сонной артерии на
нижнюю часть протеза накладывают П-образный шов на тефлоновых прокладках, в центре которого скальпелем делают отверстие и вводят аортальную канюлю для перфузии, предварительно удалив ее из бедренной артерии или подключив дополнительный отвод от артериальной магистрали. Протез с канюлей приподнимают, голову больного опускают и медленно начинают подачу крови из аппарата искусственного кровообращения в протез и ветви дуги аорты, эвакуируя воздух. Проксимальнее канюли протез пережимают, и при согревании больного выполняют реконструкцию восходящей аорты, либо анастомоз с ней. Ранняя диагностика аневризм грудной аорты и тщательное выполнение всех этапов описанных оперативных вмешательств являются залогом успешного лечения этого тяжелейшего контингента больных.
Литература
1. Белов Ю.В Руководство по сосудистой хирургии с атласом опе
ративной техники. М.: ДеНово, 2000.- 447 с.
2. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / Под ред. В.И.Бу-
раковского, ЛАБокерия. М.: Медицина, 1989.- 752 с.
3. Crawford E.S., Crawford J.L. Disease of the aorta including an atlas of
angiographic pathology and surgical tecnique.- Baltimore, Williams &
Wilkins, 1984- 393 p.
4. Thoracic + Thoracoabdominal Aortic Aneurysm/ Ed. By S.
Weimann.- Bologna,Monduzzi, 1994- 268p.
Хирургическое лечение цереброваскулярной недостаточности: реальность и перспективы
С.В.Мартемьянов
П |
роблема диагностики и лечения цереброваскулярной недостаточности является в настоящее время одной из важнейших как в медицинском, так и в социальном плане для всех развитых стран мира. Достаточно сказать, что в Японии и Франции смертность от инсульта превышает смертность от ишемической болезни сердца, а в Дании, Швеции, Польше, Югославии, Болгарии она постоянно повышается. Заболеваемость инсультом в США, Финляндии, Китае, Италии, Швеции и Польше составляет от 165 до 264 на 100 000 населения. В Соединенных Штатах Америки ежегодно регистрируется около 500 000 новых инсультов. Официальные данные Минздрава России и Госкомстата свидетельствуют, что болезни системы кровообращения, куда относятся цереброваску-лярные заболевания, являются в последние годы основной причиной смертности взрослого населения нашей страны. При этом они стали причиной летальных исходов в 36,7% в 1994-1995-х годах, лишь не намного уступая ишемической болезни сердца. В последующие годы отмечен абсолютный рост цереброваскулярных заболеваний, а ишеми-ческий инсульт занимает первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности. В настоящее время заболеваемость инсультом в России в несколько раз превышает таковую в США и странах
Западной Европы. В нашей стране ежегодно происходит более 400 000 свежих инсультов, летальность при которых превышает 35%. По заболеваемости мы находимся на «втором месте» в Европе, уступая только Болгарии. По данным АФедина, только в одной Москве ежедневно регистрируется от 80 до 120 новых инсультов.
Причины возникновения
В классическом исследовании сосудистых заболеваний головного мозга, опубликованном в 1976 г. Е.В.Шмидтом и соавт., было показано, что в 50,6% случаев причиной их являются ишемические поражения, обусловленные атеросклерозом.Важнейшими факторами риска являются гиперлипиде-мия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, ожирение, мужской пол, неблагоприятная наследственность. К сожалению, в нашей стране отмечены дополнительные факторы риска болезней системы кровообращения (БСК), в том числе цереброваскулярных заболеваний. К ним относят хронический психоэмоциональный стресс, ухудшающееся материальное положение, недостаточное финасирование лечебных учреждений, недоступность отдыха, лекарств и медицинских услуг для широких слоев населения.
сердечно-сосудистая хирургия
Причиной развития ишемического инсульта в 15-20% случаев служит эмболия внутримозговых
сосудовкардиогенного генеза. Имеются в виду не только классические случаи нарушения сердечного ритма при митральном стенозе, тромбозе левого предсердия, ревматические или септические вегетации на створках сердечных клапанов, но и такие источники образования эмболов, как врожденные или приобретенные гипо- и акинетические зоны миокарда левого желудочка, аневризма сердца, миксома, ате-росклеротические бляшки восходящего отдела аорты, при которых в ряде случаев даже предлагается проводить эндартерэктомию в условиях искусственного кровообращения. Примерно в таком же числе случаев ишемический инсульт обусловлен гипертонической болезнью, приводящей вначале к функциональным, а затем органическим изменениям внутричерепных сосудов. Следует сказать, что и у этих больных в значительном числе случаев выявляются так называемые гемодинамически незначимые «умеренные» или «малые» атеросклеротические поражения магистральных артерий головного мозга, чаще всего сонных артерий, отрицательное влияние которых на мозговой кровоток может суммироваться и приводить к ишемическим повреждениям.
Среди других причин острых нарушений мозгового кровообращения называют патологическую извитость сонных и позвоночных артерий,аортоар-териит, нарушения реологических и агрегационных свойств крови, в частности ускорение спонтанной агрегации тромбоцитов, приводящей к атеротромбозу, что подтвердило исследование Hupparg Study, законченное в 1999 г В литературе последних лет в развитии атеротромбоза определенная роль отводится ан-тифосфолипидному синдрому,приобретенному тромбофилическому дефекту, приводящему к коронарной и цереброваскулярной недостаточности, окклюзии периферических артерий. Об этом, в частности, сообщает R. Bick из Далласа (США). В ряде случаев раннее развитие инсульта связывают с врожденными тромбофилическими состояниями(дефицит протеина С, Лейденовская мутация), гиперго-моцистеинемией, другими генетическими дефектами гемостаза. Очевидно, что даже успешно проведенное хирургическое вмешательство на сосудах, снабжающих головной мозг, не приведет в этих случаях к желаемым результатам в отдаленные сроки наблюдения без соответствующего медикаментозного лечения. Нужны современные лабораторные методы диагностики, адекватная консервативная терапия, невозможные в настоящее время в условиях отечественного здравоохранения.
Если изучение хронической цереброваскулярной недостаточности, связанной с поражением артерий, ведется весьма интенсивно, то нарушению венозной церебральной гемодинамики посвящено не так много работ. С внедрением в клиническую практику современных неинвазивных методов визуализации, в частности магнитно-резонансной венографии, стало возможным выявлять врожденную гипоплазию внутричерепных венозных синусов, их тромбози постромботические изменения, сдавление яремных венна шее гипертрофированными кива-тельными мышцами. Перфузионная томосцинтигра-фия с радиофармпрепаратом выявляет при этом достоверное уменьшение перфузии головного мозга в соответствующих зонах. Клинически это проявляет-
ся симптомами хронической дисциркуляторной энцефалопатии, трудно поддающейся лечению. Таким пациентам показано, наряду с общепринятым, лечение антикоагулянтами, флеботоническими средствами. Это возможно лишь при точной постановке диагноза с помощью аппаратуры, отличающейся высокой стоимостью и выпускаемой, к сожалению, только за рубежом.
Основной причиной цереброваскулярной недостаточности и прежде всего ишемического инсульта являются атеросклеротические сужения и окклюзии магистральных артерий головного мозга,расположенные в области шеи. Они наблюдаются, по сводной статистике, примерно у 30-40% больных. Но истинное распространение этих поражений остается неизвестным, так как большинство пациентов остаются в поле зрения неврологов, а сплошная визуализация сосудов, во всяком случае в нашей стране, пока еще невозможна. Тем не менее инструментальное исследование с помощью ангиографии или ультразвукового ангиосканирования позволяет сказать, что среди всех поражений артерий, расположенных экстракраниально, почти 60% приходится на область каротидных бифуркаций.Именно в этой области атеросклеротические бляшки наиболее склонны к таким осложнениям, как интра-муральные кровоизлияния, изъязвления и атеро-тромбоз. Это приводит к артерио-артериальной эмболизации внутримозговых сосудов с развитием ишемических очагов в веществе головного мозга. Такой механизм транзиторных ишемических атак и инсульта встречается наиболее часто.
Диагностика и лечение
Первые попытки реконструкций магистральных артерий головного мозга предприняты именно на сонных артериях, а каротидная эндартерэктомия остается в настоящее время одной из самых распространенных сосудистых операций в мире.
Считается, что впервые каротидную реконструкцию выполнили в Аргентине в 1951 г. R. Саггеа и соавт. De Bakey М. в 1953 г. и Eastcott H. и соавт. в 1954 г. провели успешные операции на бифуркации сонной артерии по поводу атеросклеротического стеноза. В последующем, как это часто бывает, количество выполняемых операций в США и других странах стало ежегодно стремительно возрастать вплоть до 1986 г., когда проявились разногласия между хирургами и неврологами по поводу показаний к каротидной эндар-терэктомии при асимптомном течении, а количество послеоперационных осложнений превысило допустимый уровень. Потребовались многоцентровые испытания этой операции, чтобы доказать ее эффективность, выработать четкие показания. Наиболее известные из них NASCET, ECST, проведенные в Северной Америке и Европе.
В настоящее время в США, стране, с которой мы традиционно привыкли сопоставлять Россию, выполняется примерно 450 каротидных эндартерэкто-мий на 1 млн жителей. К сожалению, количество операций, проводимых в нашей стране, в десятки раз меньше. И здесь видится несколько причин. Во-первых, это недостаточная информированность широкого круга невропатологов, кардиологов, терапевтов, других специалистов о значении в развитии инсульта атеросклеротических поражений каротидных би-
сердечно-сосудистая хирургия
фуркаций. Факторы риска цереброваскулярных заболеваний и ишемической болезни сердца, о хирургическом и интервенционном лечении которой знает, кажется, сегодня каждый врач, идентичны. Крупнейшие авторитеты в каротидной хирургии, такие как А. Imparato, N.RHertzer, А.И.Покровский, Ю.В.Белов и др. показали, что поражение коронарных артерий при атеросклеротическом каротидном стенозе встречается от 37 до 50% случаев, не говоря уже о больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, аневризмой аорты, где подобные соче-танные поражения встречаются не менее часто. Несмотря на это, практические врачи не уделяют должного внимания поражениям сонных артерий, сосредотачиваясь на диагностике и лечении только того заболевания системы кровообращения, с которым пациент обратился.
Второй причиной, на наш взгляд, является сложность самой постановки вопроса об оперативном лечении больного, который в момент контакта с ангио-хирургом чувствует себя неплохо после перенесенной транзиторной атаки, малого инсульта или вообще асимптомен. Но даже у «асимптомных» больных при целенаправленном расспросе или осмотре невропатолога выявляются симптомы цереброваску-лярной недостаточности. Следует сказать, что и сам термин «асимптомный» весьма условен и предполагает отсутствие на стороне поражения сонной артерии острого неврологического дефицита на протяжении 6 мес до момента осмотра пациента. Дело в том, что операции на магистральных артериях головного мозга изначально направлены именно на профилактику ишемических повреждений головного мозга. Попытки оперировать в острой стадии мозгового инсульта при наличии грубого неврологического дефицита и комы предпринимались многими хирургами, но сопровождались высокой летальностью и не приводили к существенному улучшению неврологического статуса при наличии в веществе головного мозга обширных участков ишемического размягчения.
Вопрос о показаниях к каротидной эндартерэк-томии до настоящего времени окончательно не решен, в особенности при асимптомном течении. При грубом неврологическом дефиците после перенесенного инсульта каротидная эндартерэкто-мия представляется малооправданным вмешательством. Экспериментальные исследования доказали, что при сужении диаметра сонной артерии на 60% и более уменьшается перфузия соответствующей гемисферы головного мозга.Иными словами, сужение становится гемодинами-чески значимым. При этом в нашей стране мы исходим из определения степени стеноза по сравнению с постстенотическим просветом внутренней сонной артерии, как это было определено в исследовании NASCET. Таким образом, при асимптомном каротидном стенозе 60% диаметра и более каротидная эндартерэктомия показана и ее следует предпочесть консервативной терапии. В особенности это относится к пациентам, у которых при компьютерной томографии головного мозга выявляются «немые» ишемические очаги в веществе головного мозга на ипсилатеральной стороне, свидетельствующие о нестабильности атеросклеротиче-ской бляшки. Абсолютным показанием для каротидной эндартерэктомии считаются тран-
зиторные ишемические атаки на фоне стеноза сонной артерии 70% и более.Что касается пациентов с ишемическим инсультом, то здесь подход к хирургическому лечению дифференцирован. При легко и умеренно выраженном неврологическом дефиците на фоне стеноза 70-99% каротидная эндартерэктомия может быть проведена спустя 2-3 нед после начала эпизода при отсутствии очагов ишемического размягчения головного мозга. В противном случае операция должна быть отложена до 6—8 нед для профилактики возможного геморрагического инфаркта мозга. Но здесь следует учитывать один важный момент, на который в России, на наш взгляд, не обращают должного внимания.
Комитет по инсульту Американской Ассоциации кардиологов в 1989 г. опубликовал рекомендации, согласно которым суммарный риск инсульта и смерти во время операции у бессимптоных больных не должен превышать 3%, у пациентов, оперируемых по поводу транзитная эшемическая атако (ТИА) - 5%, инсульта - не более 7% и оперируемых в связи с каротидным рестенозом - не более 10%. В противном случае следует предпочесть консервативную терапию.
К факторам риска неблагоприятного исхода операции относят артериальную гипертензию, сахарный диабет, наличие ишемической болезни сердца, высокое расположение каротидной бифуркации, ишемический инсульт в анамнезе. Считается, что следует воздержаться от операции при низкой ожидаемой продолжительности жизни, обусловленной другими болезнями, возрасте пациента старше 79 лет. Однако в последнее время появились убедительные сведения об успешном исходе операций и у более пожилых больных. Высказывается мнение, что каротидная эндартерэктомия предпочтительнее консервативной терапии у женщин только при стенозе 90% и более диаметра сосуда. Что касается оперативного лечения пациентов с так называемыми малыми и средними стенозами сонных артерий, то убедительных доказательств преимущества каротидной эндартерэктомии перед консервативной терапией не получено.В этих случаях следует подходить к хирургическому лечению избирательно, учитывая наличие очаговой неврологической симптоматики на стороне гетерогенной или изъязвленной бляшки, опыт клиники и личный опыт хирурга.
Стандартом в визуализации каротидного стеноза остается ангиография (магнитно-резонансная, ди-гитальная субтракция по Сельдингеру). Однако во многих специализированных клиниках успешно проводятся операции на основании только результатов дуплексного ангиосканирования, с помощью которого можно определить не только степень сужения артерии, но и установить эхоструктуру ате-росклеротической бляшки. Считается, что эхонега-тивные, гетерогенные мягкие бляшки, создающие наименьший эффект отражения ультразвуковых колебаний, наиболее часто приводят к артерио-ар-териальной эмболизации внутримозговых сосудов. Безусловно, ультразвуковое исследование можно считать сегодня скриннинговым методом диагностики. Однако оно не позволяет визуализировать поражения интракраниальных ветвей, которые наблюдаются в 15 -18% случаев всех пациентов
сердечно-сосудистая хирургия
с цереброваскулярной недостаточностью, «тандем-стенозы», проксимальные отделы ветвей дуги аорты. Вероятно, и здесь необходим взвешенный подход к использованию всех инвазивных и неин-вазивных методов инструментального исследования, имеющихся в распоряжении сосудистого хирурга.
Важным моментом выполнения оперативного вмешательства на сонной артерии является контроль за адекватностью перфузии головного мозга в момент пережатия сосуда.И хотя среди основных причин неврологических осложнений во время операций называют технические погрешности, эмболизацию артерий головного мозга, тромбоз, неустойчивую гемодинамику, было предложено много методов контроля мозгового кровотока. Среди них один из старейших - запись электроэнцефалограммы. Появление медленных волн указывало на развивающуюся «ишемию от пережатия». В последующем стали использовать запись вызванных соматосенсорных потенциалов, транскраниальную оксиметрию, регистрацию линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии с помощью транскраниальной допплеро-графии. Доказано, что снижение ее менее 20 см в секунду свидетельствует о неадекватности кровоснабжения мозга. Самым распространенным методом контроля за адекватностью перфузии мозга стало интраоперационное измерение ретроградного давления в виллизиевом круге. Большинство авторов считают, что при давлении 50 мм рт. ст. и более пережимать сонную артерию безопасно даже при окклюзии контралатеральной сонной артерии. Учитывая исходную разницу в системном артериальном давлении у разных пациентов, было введено понятие индекса ретроградного артериального давления, который, по мнению А.В.Покровского, не должен быть ниже 0,4.
При всех методах контроля в случае неадекватной перфузии головного мозга показано введение временного внутрипросветного шунта в сонную артерию. Вместе с тем использование шунта само по себе далеко не безопасная манипуляция, существенно ограничивающая действия хирурга при удалении атеросклеротической бляшки, приводящая в ряде случаев к травме интимы и дислокации атеро-тромботических масс с поверхности бляшки в просвет внутренней сонной артерии. Попыткой сузить показания для применения шунта стало проведение оперативного вмешательства под местной или проводниковой анестезией, горячим сторонником которой являлся известный американский сосудистый хирург A. Imparato. Действительно, тест-окклюзия на протяжении 4 мин позволяет у подавляющего большинства больных выявить достаточную толерантность головного мозга к пережатию сонной артерии. Но и здесь может возникнуть ряд проблем. Как показал один из самых больших в нашей стране опыт отделения хирургии магистральных сосудов Института хирургии им. А.В.Вишнев-ского РАМН, некоторые больные не выдерживали даже одной минуты пробного пережатия сонной артерии , а у других, наоборот, неврологические расстройства возникали спустя 10 минут и более после пережатия сонной артерии, когда выполняется самый ответственный момент операции. Введение шунта в это время, переход на общее обезбо-
ливание значительно осложняет ситуацию. Кроме того, у пациентов на фоне регионарной анестезии может возникнуть излишнее эмоциональное напряжение, приводящее к нежелательному подъему артериального давления. Может быть в значительной степени поэтому, стремясь избежать осложнений, многие хирурги, особенно за рубежом, используют шунт рутинно, вводя его сразу после рассечения стенки сонной артерии. Пережатие сонных артерий и введение шунта целесообразно проводить на фоне умеренной артериальной гипер-тензии в пределах 20-30 мм рт. ст. от исходного артериального давления, если до операции у пациента наблюдалась нормотензия. Наоборот, другие хирурги никогда не используют шунт, считая, что главное в каротидной хирургии — это скорость выполнения операции, минимальное время пережатия сонной артерии. Во всяком случае, организованных многоцентровых испытаний каротидной эндартерэктомии с шунтом и без шунта к настоящему времени проведено не было. Обобщая опыт многочисленных публикаций по этому вопросу, А. Mansour и W.Baker считают, что в зависимости от методов контроля внутрипросветный шунт требуется в 10-20% случаев. Если бригада хирургов обладает достаточным опытом в каротидной хирургии, безопаснее оперировать с шунтом при низком ретроградном давлении в сонной артерии, окклюзии контрлатеральной сонной артерии, расширенной эндартерэктомии из сосуда, требующей достаточного времени и вшивания продленной заплаты, недавно перенесенном остром неврологическом дефиците.
Методика хирургического вмешательства Техника классической эндартерэктомиииз продольного разреза артерии достаточно хорошо описана в многочисленных публикациях. Важна специальная укладка больного с приподнятым головным концом стола и несколько запрокинутой кзади головой. После рассечения кожи и мягких тканей по ходу переднего края кивательной мышцы ассистент растягивает рану в краниальном направлении двумя тупыми крючками. Это позволяет значительно продлить доступ вверх. Проводится мобилизация сонных артерий. Этот маневр следует проводить очень осторожно, не стремясь полностью выделять область бифуркации, что может привести к дислокации рыхлой части атеросклеротической бляшки или пристеночного тромба. Важнейшим моментом операции - надежная фиксация дисталь-ного конца интимы. При правильном попадании в слой, подлежащий удалению, который располагается по линии расположения наружной эластической мембраны, дистальная часть интимы как бы «сходит на нет», что проверяется легкими прикосновениями кончика инструмента или гидравлической пробой. В ряде случаев этого не происходит и отсепа-рованный слой тянется в дистальную часть сонной артерии. Удалять его во что бы то ни стало, вслепую, ни в коем случае не следует. Нужно осторожно пересечь эту ткань в поперечном направлении и фиксировать к адвентиции единичными П-образными или непрерывным швом нитью 6-0 или 7-0, завязав узлы снаружи. Большинство сосудистых хирургов закрывают артериотомическое отверстие с помощью заплаты из аутовены, взятой с бедра, или используют современные синтетические материалы.
сердечно-сосудистая хирургия
Считается, что такой способ имеет преимущества перед глухим швом стенки сосуда в отдаленном периоде в плане развития рестеноза сонной артерии.
Альтернативой классической каротидной эндар-терэктомии является эверсионная эндартерэк-томия,предложенная Van Maele и Chevalier, методики которых различаются направлением эверсии атеросклеротической бляшки. Горячим сторонником этой операции является известный немецкий хирург D. Raithel из Клиники сосудистой и эндова-скулярной хирургии муниципальной больницы г. Нюрнберга, выполняющий ее рутинно. При этом устье внутренней сонной артерии отсекается полностью, проводится эверсионная эндартерэкто-мия, эндартерэктомия из общей сонной артерии с последующей реимплантацией устья в общую сонную артерию с созданием широкой бифуркации. Следует отметить некоторые обязательные технические детали этой операции. После выделения общей и наружной сонных артерий внутривенно вводится гепарин, накладываются мягкие зажимы на общую и наружную сонные артерии и мобилизация внутренней сонной артерии на необходимую длину для проведения адекватной эндарте-рэктомии выполняется уже на остановленном центральном кровотоке. Это позволяет исключить возможную эмболизацию внутримозговых сосудов из области атеросклеротической бляшки. Затем производится собственно эндартерэктомия методом выворачивания с помощью двух пинцетов. В подавляющем большинстве случаев удается удалить бляшку «чисто». Редко приходится аккуратно подсекать интиму по окружности в месте ее плотного прикрепления. Иногда трудно сделать окончательный вывод о состоянии дистального конца интимы. Тогда артерию вновь возвращают в исходное состояние и проводят ангиоскопию. При наличии интимального «порога» или флотации дистального конца интимы выполняют резекцию внутренней сонной артерии с замещением ее протезом типа GORETEX диаметром 6 мм. Выполняется эндартерэктомия из общей сонной артерии. Проксимальный участок интимы отсекается циркулярно на подведенном под нее зажиме или диссекторе. Важнейшим моментом при выполнении как классической, так и эверсионной эндарте-рэктомии является последовательность снятия зажимов с сосудов. Вначале освобождается клемма с внутренней сонной артерии, что позволяет вымыть из ее просвета мелкие тромбы, воздух и остатки бляшки. Затем внутренняя сонная артерия пережимается нежным инструментом (пинцетом) тотчас ниже бифуркации. Освобождается наружная и общая сонная артерии и через несколько сердечных циклов включается кровоток по внутренней сонной артерии. Эверсионная эндартерэктомия в руках опытных хирургов позволяет добиться очень хороших результатов. По данным Клиники Нюрнберга (Германия), на несколько десятков тысяч каротидных эндартерэктомий суммарный риск интраоперационного инсульта и смерти в ближайшем послеоперационном периоде составил всего 0,6 %. Вместе с тем при наличии распространенной кальцинированной бляшки требуется значительная мобилизация внутренней сонной артерии и тогда контроль за состояние дистального конца интимы представляется про-
блематичным. Выполнение резекции и протезирования сосуда требует дополнительного времени, что сводит практически на нет основное преимущество эверсионной техники - быстроту. Действительно, когда время пережатия сонной артерии составляет 8-12 мин хирургу в подавляющем большинстве случаев не надо прибегать к временному шунтированию даже на фоне поражения контралатеральной сонной артерии. В наших условиях наличие ограниченной атеросклеротической бляшки в области каротидной бифуркации является скорее исключением, чем правилом. Поэтому наиболее взвешенным подходом представляется разумное сочетание классической и эверсионной эндартерэктомий. Последняя предпочтительна при небольшом диаметре сонной артерии, сочетании ее с патологической извитостью, которая может быть одновременно легко устранена. Перед пережатием сонной артерии внутривенно вводят гепарин (5-7,5 тыс. ед.) без последующей нейтрализации или протамин.
Некоторые хирурги в Америке и Западной Европе предлагают рутинный интраоперационный инструментальный контроль за «чистотой» эндартерэктомий, используя для этого ангиографию, ангиоскопию или ультразвуковое исследование. Однако это требует дополнительного времени и использования дорогостоящей аппаратуры.
При выполнении операции под местной анестезией развитие острого неврологического дефицита можно выявить без особого труда. При выполнении операции под общим обезболиванием следует убедиться в отсутствии осложнений пока больной находится на операционном столе. Если в процессе пробуждения у пациента отмечаются моно- или гемипарез, используют срочную ангиографию с последующей эксплорацией и устранением причин осложнения, если это необходимо и возможно (тромбэктомия, резекция с протезированием сонной артерии). При внутримозговой эмболизации сосудов или ишемии от пережатия проводят соответствующую консервативную терапию, направленную на улучшение реологических свойств крови, метаболизма мозговой ткани, предупреждение отека мозга (диуретики, глюкокортикоиды, ноот-ропы, пентоксифиллин, барбитураты), строго контролируют уровень артериального давления. После выписки из клиники, которая при неосложнен-ном течении возможна уже через несколько дней, пациентам назначаю на длительный период дезаг-реганты (аспирин, плавике).
Среди других осложнений каротидной эндартерэктомий отмечаются парезы черепно-мозговых нервов (от 5,5 до 13%). Чаще всего повреждаются подъязычный, языкоглоточный нервы, глоточное сплетение. Это может наблюдаться при высоком расположении каротидной бифуркации, участка патологической извитости сонной артерии. Как правило, данное осложнение является следствием сдавления и тракции нервных стволов при грубых манипуляциях. Назначают средства и процедуры, улучшающие проводимость по нервной ткани (прозерин, галантамин, физиолечение, рефлексои-глотерапию). Гематомы в области раны наблюдаются примерно в 5 - 6,5% случаев. Обширные гематомы требуют немедленной эксплорации и тщательного гемостаза.
сердечно-сосудистая хирургия
Отдаленные результаты каротидной эндартерэк-томии хорошие. Среднегодовой риск развития инсульта на оперированной стороне, по данным лучших статистик, составляет не более 0,5-0,6%. По результатам кумулятивного анализа спустя 10 лет после операции 85-88% больных остаются свободными от острого неврологического дефицита на ипсилатеральной стороне.
В отношении рестенозов сонной артерии данные литературы весьма противоречивы. Частота их развития составляет от 1 до 13%. Такой разброс данных связан, вероятно, с точностью соблюдения протокола наблюдения за пациентами. Чаще всего причиной рестеноза служит развитие фиброзно-интимальной пролиферации. Большинство авторов сходятся во мнении, что повторное оперативное вмешательство показано не более чем в 1-3% случаев и только при возникновении на ипсилатеральной стороне преходящего или стойкого неврологического дефицита. В этих случаев выполняется резекция суженного участка артерии с замещением синтетическим протезом или баллонная ангиопластика со агентированием, что более предпочтительно в силу малой травматичности и опасности повреждения сосудов и нервных стволов. Результаты подобной манипуляции практически не отличаются от результатов хирургического вмешательства.
Вообще транслюминарная баллонная ангиопластика сонных артерийбыла предложена в качестве альтернативы каротидной эндартерэкто-мии у больных с высоким риском развития осложнений или летального исхода. Это относится к пациентам с выраженным поражением коронарного русла, сердечной недостаточностью, другими сопутствующими заболеваниями. Ангиопластика нашла свое применение у пациентов с поражением сонных артерий после лучевой терапии по поводу злокачественных опухолей области шеи, при высоком расположении каротидной бифуркации, окклюзии контралатеральной сонной артерии. Опубликованы результаты первых испытаний ангиопластики сонных артерий, согласно которым суммарный риск инсульта и смерти во время манипуляции составил от 0 до 8,2%. Впервые ангиопластика сонной артерии была выполнена Kerber в 1980 г. Главная причина развития интраоперационного неврологического дефицита - внутримозговая эмбо-лизация сосудов частицами атеросклеротической бляшки из области бифуркации. Это подтвердили несколько исследований безопасности ангиопластики по сравнению с каротидной эндартерэктоми-ей, в частности CAVATAS.
Сегодня существуют 3 различных подхода к защите мозга во время процедуры. Первый - использование баллона для дистальной окклюзии внутренней сонной артерии. Второй метод - использование специального фильтра, располагаемого дистальнее атеросклеротической бляшки. В третьем случае применяют временную окклюзию общей сонной артерии. Возможна имплантация саморасширяющегося стен-та ( Wallstent) в сонную артерию без предварительной ее дилатации, что, по мнению сторонников такой методики, снижает риск эмболизации внутри-мозговых сосудов. Дилатацию и доставку стентов осуществляют путем пункции бедренной артерии, плечевым доступом или непосредственно через сонную