Сравнительная характеристика некоторых НПВП

Эффекты	Индометацин	Диклофенак	Пироксикам	Напроксен	Ибупрофен	Аспирин
Противовоспалительный
Жаропонижающий
Анальгезирующий
Безопасность

Кроме того, при выборе НПВП необходимо учитывать безопасность препарата, в том числе риск ульцерогенного эффекта, гепатотоксичность, цитопеническое действие, нефротоксичность, возможность взаимодействия с другими медикаментами, фармакокинетику препарата (длительность полувыведения, связь с белками, биодоступность и др.).

Путь введения НПВП должен обеспечивать оптимальную терапевтическую концентрацию препарата в крови, минимизировать риск побочных эффектов со стороны ЖКТ, быть удобным для применения и комфортным для пациента. С целью жаропонижающего эффекта используется прием препаратов внутрь, внутримышечные инъекции, внутривенные вливания и введение ректальных суппозиториев.

Пероральный прием НПВП является наиболее распространенным, но влечет за собой наибольший риск побочных эффектов со стороны ЖКТ (до 15%). Это зависит от продолжительности печеночной рециркуляции, определяющей длительность контакта со слизистой ЖКТ, что и приводит к гастроэнтерологической токсичности НПВП. С учетом этого при выборе перорального пути назначения НПВП предпочтение следует отдавать препаратам с коротким периодом полувыведения, быстрым всасыванием и быстрой элиминацией (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак). Быстрая абсорбция способствует скорому наступлению жаропонижающего эффекта, а короткий период полувыведения снижает риск аккумуляции НПВП.

Внутримышечное (или внутривенное) введение НПВП с целью купирования или ослабления лихорадки широко практикуется врачами из-за более быстрого достижения жаропонижающего эффекта, а также в расчете на меньший риск гастроэнтерологической токсичности. Следует отметить, что различные побочные эффекты НПВП, в том числе и со стороны желудка, обусловлены не местным воздействием препарата, а ингибицией ЦОГ-1 независимо от способов введения их больному. Вместе с тем при внутримышечном введении часто назначаемого диклофенака возможно развитие мышечных некрозов в местах инъекций, а при длительном внутримышечном введении увеличивается риск возникновения инфильтратов и абсцессов мягких тканей. Кроме того, применение инъекционных форм является экономически более затратным.

Лекарственные формы НПВП в виде ректальных суппозиториев имеют целый ряд преимуществ при применении их в качестве жаропонижающих средств:

– абсорбция лекарственного препарата через кровеносную и лимфатическую систему;

– отсутствие влияния пищи и других медикаментов на биодоступность НПВП;

– уменьшение риска побочных эффектов со стороны ЖКТ, особенно при патологии желудка, 12-перст-ной кишки;

– высокая биодоступность, сравнимая с таковой при внутримышечном введении.

Наличие в прямой кишке густой сети кровеносных и лимфатических сосудов способствует хорошей всасываемости с поверхности ее слизистой различных лекарственных веществ, которые через нижние геморроидальные вены попадают непосредственно в системный кровоток, минуя печень. При ректальном введении лекарственных препаратов удается избежать раздражающего действия на слизистую желудка. Для НПВП это имеет важное значение, поскольку большинство из них являются слабыми органическими кислотами, оказывающими наряду с системным влиянием на ЦОГ-1 локальный повреждающий эффект на желудок.

Время достижения максимальной концентрации НПВП при ректальном введении меньше по сравнению с пероральным приемом и приближается к таковой при внутримышечных инъекциях. Так, максимальная концентрация в крови при приеме внутрь 50 мг диклофенака достигается через 2-3 часа, в то время как при ректальном введении препарата - 30 минут.

Среди различных НПВП с целью жаропонижающего действия используются ректальные суппозитории диклофенка, кетопрофена, индометацина, напроксена.

Продолжительность применения жаропонижающих средств определяется главным образом клинической ситуацией, при так называемых лихорадках неясного генеза, причина которых нередко остается нерасшифрованной в течение длительного времени, а сохраняющаяся лихорадка требует более продолжительного использования НПВП, особое значение приобретает эффективность жаропонижающего действия, удобство применения и главное - безопасность используемого препарата.

Если подтвержден нейроэндокринный генез лихорадки, то основополагающий принцип лечения заключается в устранении функциональных расстройств центральной нервной системы в виде нарушения теплообмена (сниженной теплоотдачи). Такие методы лечения, как психотерапия (гипнотерапия, аутогенная тренировка), иглорефлексотерапия терапия, терапия препаратами брома (бромистый натрий), оказывают положительное влияние на этих больных.

Глутаминовая кислота и аминазин могут нормализовать теплообмен при лихорадке.

Односторонний подход к лечению только нарушения теплообмена в большинстве случаев не дает эффекта. Дополнительно следует проводить лечение симптомов астении, вызываемых длительным нарушением теплообмена. При эмоционально личностных расстройствах включают психотропные средства и методы психологической коррекции. Излагаемые принципы терапии имеют, по-видимому, общеклиническое значение.

В комплексном лечении должны учитываться выполнение режима дня, правильного чередования работы и отдыха, достаточный по времени ночной сон, прогулки. Не рекомендуется освобождать больных от физкультурных занятий дома. Исключение составляют спортивные соревнования командные игры, где имеется возможность перенапряжения гомеостатических механизмов организма, в том числе и системы теплообмена. Рекомендуется проведение летнего и зимнего туризма, дозированного бега «трусцой», лечебного плавания. Комфортные температурные условия способствуют нормализации температуры у больных с лихорадкой. Холодовой и тепловой дискомфорт не способствует нормализации температуры тела. Это подтверждается и сезонными проявлениями длительной лихорадки - в летние месяцы температура тела у них нормализуется. Зона теплового комфорта находится в пределах 22-23°С, зона умеренного напряжения терморегуляции - при 21° и 24°С.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обобщая данные литературы и собственный клинический опыт авторы учебного пособия вынуждены констатировать, прежде всего, что в последние десятилетия имеется отчетливая тенденция к увеличению числа случаев лихорадки неясного генеза, как клинического варианта манифестации различных заболеваний. Причины данного явления многочисленны и их анализ не входил в задачи данного обобщения. Однако указанный факт совершенно очевидно свидетельствует о том, что врачам различных специальностей все чаще придется решать сложные вопросы ведения больных, патология которых при первичном обследовании будет проявляться, в основном, лихорадочным синдромом. Видя перед собой такого пациента, обдумывая характер его заболевания, доктор должен решить задачу со многими неизвестными. Вместе с тем, получение конкретного ответа за запрос реальной клинической ситуации невозможно заложить в однотипные алгоритмы. Оптимальное решение вызревает только при тщательном анализе многих факторов знание которых приходит по мере совершенствования врачами своего клинического мышления.Следует помнить, что лихорадка может быть признаком тяжелых заболеваний, представляющих опасность не только для жизни больного, но и для окружающих. Обычно эпидемическая опасность недооценивается и врачами, и пациентом. Заразным (контагиозным) представляются туберкулез, некоторые специфические инфекции, гепатит, некоторые виды пневмонии. В связи с этим больные с неясной лихорадкой должны быть по возможности изолированы от детей, пожилых, других уязвимых больных — гематологических, пациентов с почечной недостаточностью, иммунодефицитом и др. В некоторых случаях — при подозрении на инфекцию — больные безусловно должны быть госпитализированы в инфекционный стационар или даже помещены в изолятор (не стоит забывать, что редкие инфекции, такие, как например чума, малоизвестные тропические инфекции могут встретиться врачу любой специальности и в любое время).

Следующее предупреждение — острый лейкоз. Его основным проявлением может быть лихорадка с недостаточно очерченной картиной локальной инфекции, что затрудняет диагностику. Промедление в несколько дней с установкой диагноза, редуцированное исследование крови (пресловутая «тройка» без подсчета лейкоцитарной формулы) может стоить больному жизни. Аналогична тревожная ситуация с острыми бактериальными инфекциями, хотя обычно больших затруднений диагностика этой группы болезней не вызывает — слишком характерна клиническая и лабораторная картина. Сложности начинаются у первично компрометированных больных — пожилых, с иммунодефицитом, пациентов с почечной недостаточностью, агранулоцитозом и др.

Трудность может быть обусловлена и атипичностью возбудителя (хламидии, легионелла и др.), например, пневмонии. Эта группа заболеваний может быть весьма опасна, так как, несмотря на установленный диагноз, обычно не поддается стандартной антибактериальной терапии, а требует быстрого применения традиционно не использующихся в качестве антибиотиков первого ряда макролидов. Лечение должно быть настойчивым (при недостаточной его длительности заболевание нередко рецидивирует) и своевременным, так как быстрое развитие легочной и сердечной недостаточности могут стоить больному жизни. Неудобство состоит в том, что решение о природе возбудителя приходиться принимать на основе анализа совокупности фактов, среди которых на первых порах нет данных микробиологического исследования. В связи с этим в случае малейшего сомнения в «типичности» возбудителя эмпирическую терапию следует начинать с макролидов.

Пожалуй, все остальные ситуации лихорадки менее драматичны, и медицинская помощь на первых порах может оказываться в неспециализированных медицинских организациях. Тем не менее, диагноз необходимо ставить в кратчайший срок, минимизируя объем исследований: вместо исследования «всего» необходимо целенаправленное изучение значимых признаков заболевания в соответствии с диагностическими гипотезами. Многие исследования выполняются в специализированных центрах, и врач (или руководитель медицинской организации) должен заранее иметь их список, чтобы провести то или иное исследование.

Однако главное — нельзя начинать лечение без постановки диагноза, без вычленения основного заболевания, лежащего в основе лихорадки, в некоторых случаях — без специалиста, который будет вести больного далее (гемобластозы, системные васкулиты, туберкулез, эндокринопатия, психиатр). Неадекватным лечением можно нанести больший вред, чем вред самой лихорадки.

Авторы рассчитываю, что представленные в настоящем учебном пособии сведения будут способствовать этому.

Клинические иллюстрации

1. Мужчина, 42 лет, архитектор по образованию, консультирован в связи с конфликтной ситуацией в поликлинике. Участковым терапевтом представлен как агравант, прячущийся от сложностей жизни за спиной отца, имеющего высокий социальный статус. Заболел на 21 году жизни, когда появились утомляемость и субфебрильная лихорадка, что было расценено как следствие переутомления, вызванного работой и заочным обучением в институте. Через несколько месяцев присоединились периодические боли в животе неопределенной локализации, провоцирующиеся ходьбой и ездой в транспорте, не связанные со временем приема и характером пищи. Единичные эпизоды нормализации температуры тела и стихания болей в животе связывает с появлением одно или двухкратного жидкого стула, в котором однажды заметил примесь гноя или крови. Около 15 лет наблюдается по этому поводу водной и той же поликлинике, где получал лечение по-поводу различных видов патологии системы пищеварения: сначала фигурировал диагноз эрозивного гастрита (по эндоскопическим данным), затем язвенная болезнь 12-перстной кишки, в последние годы хронический панкреатит, диагностированный по УЗИ, выявившему "некоторую неоднородность эхоструктуры железы". Никакого облегчения от лечения не отмечал. Естественно, у пациента постепенно формировались депрессивное состояние и негативное отношение к врачам.

При осмотре пациента обнаружен линейный послеоперационный рубец после аппендэктомии, проведенной на втором году срочной службы в армии. Выяснено, что срок пребывания по этому поводу в госпитале был около месяца из-за высокой лихорадки в послеоперационном периоде, прекратившейся после лечения антибиотиками. Затем в течение трех месяцев продолжал службу в армии до ее завершения. Субфебрильная лихорадка появилась через несколько месяцев после демобилизации, поэтому пациент не видит никакой связи своей болезни с предшествовавшей операцией. При пальпации живота обнаружена локальная болезненность в параумбиликальной области справа. Заподозрен послеоперационный абсцесс в брюшной полости, периодически опорожняющийся в кишечник. Диагноз подтвержден компьютерной томографией. Больной успешно оперирован и в течение нескольких лет доров.

Приведенная выписка из медицинской карты свидетельствует о большом значении анамнеза в дифференциальной диагностике ЛНП. Однако далеко не всегда анамнез является отправным критерием установления природы лихорадки. Примером тому может служить следующая выписка из медицинской карты.

2. Женщина, 44 лет, рабочая совхоза, заболела за 6 месяцев до госпитализации. Болезнь проявлялась фебрильной лихорадкой, непродуктивным кашлем и потерей массы тела на 12 кг за 6 месяцев. Безуспешно лечилась в участковой больнице антибиотиками по поводу предполагаемой пневмонии в течение двух месяцев. Затем консультирована фтизиатром, был рекомендован курс противотуберкулезного лечения, по завершении которого направлена в краевую больницу для исключения рака легких.

При поступлении отмечена бледность кожи и слизистых, кахектичность. По физикалъным данным и архиву рентгенограмм патологии в легких не обнаружено. Со стороны других органов и систем физикальных симптомов не выявлено. Общий анализ крови обнаружил анемию (Э - 2,9х 10¹²л; Гб - 71 г/л) и увеличение СОЭ до 75 мм/ч. Компьютерная томография органов грудной полости обнаружила снижение воздушности S5, высказано предположение о раке средней доли. Выполнена фибробронхоскопия: просвет бронхов 15 порядка с обеих сторон свободен.

В связи со снижением воздушности средней доли при сохранной проходимости бронха решено исключить поражение печени и диафрагмы. УЗИ брюшной полости вариант нормы. На следующие сутки повторно УЗИ, выполненное специалистом в области гастроэнтерологии: в 8 сегменте печени на границе с диафрагмой округлой формы изменение структуры паренхимы диаметром 5х7 см. Капсула не определяется. Необходима дифференциальная диагностика между абсцессом и новообразованием. Под УЗИ контролем выполнена биопсия печени. Гистологическое исследование выявило гепатоцеллюлярный рак.

Приведенный пример демонстрирует установление диагноза у больной ЛНП путем последовательного использования параклинических данных без конкретных анамнестических ориентиров и даже "вопреки" анамнезу, если с хрестоматийных позиций воспринимать кашель исключительно как проявление патологии системы дыхания.

3. Пациент М, 19 лет, рабочий, госпитализирован для обследования по поводу ЛНП в пульмонологическое отделение краевой клинической больницы. Заболел полгода назад. Началом болезни считает острую респираторную инфекцию с высокой температурой, насморком и кашлем, длившуюся около двух недель. После выписки на работу дней через десять вновь отметил лихорадку и кашель. Некоторое время без эффекта лечился амбулаторно по поводу предполагаемого бронхита и затем направлен на госпитализацию для у становления причины лихорадки.

При объективном исследовании патологических признаков не выявлено. Лабораторное и инструментальное исследование, включавшее и фибробронхоскопию, позволило исключить патологию органов дыхания. По общему анализу крови не обнаружено никаких нарушений, кроме увеличения числа тромбоцитов до377,5х10⁹ в литре. Последнее послужило основанием для исключения онкопатологии. Так как органы грудной полости уже были тщательно обследованы, выполнено исключение онкологических поражений органов брюшной полости методом компьютерной томографии. Обнаружено увеличение парапанкреатических, брыжеечных и парааортальных лимфатических узлов до 10мм в диаметре. Произведена диагностическая лапароскопия с биопсией пакета лимфоузлов в области верхнебрыжеечной артерии. Гистологическим исследованием биоптатов определено наличие пролимфоцитарной лимфосаркомы брюшной полости.

4. Приводим еще один наглядный пример диагностической ценности обнаружения лимфоаденопатии при ЛНП.

Мужчина, 29 лет, рабочий совхоза, госпитализирован для обследования по поводу ЛНП длительностью 2 месяца. Из анамнеза отмечено совместное проживание пациента с отцом, страдавшим туберкулезом легких и скончавшимся несколько лет назад. При объективном исследовании, в том числе и тщательной пальпации лимфоузлов, патологии не выявлено. Проведено лучевое, культуральное и иммунологическое исследование на предмет выявления туберкулеза. Получены отрицательные данные. Так как самочувствие больного было вполне удовлетворительным, а лихорадка субфебрильной, выписан под наблюдение фтизиатра по месту жительства. Через 1,5 месяца госпитализирован повторно в связи с нарастанием слабости и недомогания. При объективном исследовании обнаружен лимфатический узел в правом паху размером 5х10 мм плотной консистенции, безболезненный. Выполнена биопсия и морфологическое исследование лимфатического у зла. Гистологическое заключение лимфогрануломатоз. Ультразвуковое исследование малого таза выявило пакеты лимфатических у злое.

В данном случае имелась атипичная для лимфогранулематоза локализация поражения в малом тазу, при отсутствии в начале болезни вовлечения периферических лимфатических узлов, что существенно затруднило распознавание болезни.

5. Разбор больного с неясной лихорадкой и неврологической симптоматикой.

(Обсуждение состоялось 12 мая 2004г. на кафедре госпитальной терапии №2 РГМУ, председатель академик РАМН Г. И. Сторожаков (Сердце 2006, том 5, №8)

Больной Я., 52 лет, который поступил в неврологическое отделение больницы МСЧ № 1 АМО ЗИЛ, базовой клиники кафедры госпитальной терапии №2 РГМХ 7 октября 2003г. в плановом порядке с диагнозом: «Атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия II ст. с множественными постинсультными очагами в обоих полушариях головного мозга. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии от конца сентября 2003 г. с легкой остаточной неврологической симптоматикой. Хронический дискогенный пояснично-крестцовый (L5-S1) радикулит слева». Основными жалобами при поступлении были общая слабость, головокружение, шаткость при ходьбе, боли в поясничном отделе позвоночника, онемение в пальцах верхней и нижней левых конечностей, кровоточивость десен, потливость, а также повышение температуры тела до 38,2° С в течение недели до госпитализации.

Из анамнеза известно, что с января по сентябрь 2003г. трижды повторялись эпизоды потери сознания с кратковременной дизартрией. После первого эпизода сохраняются шаткость при ходьбе, головокружения. Пациент не обследовался и не лечился до середины июля 2003 г., когда с диагнозом «люмбалгия слева, спондилит L5-S1, дискрадикулярный конфликт слева» в течение 3-х недель находился в МОНИКИ на стационарном лечении, за время которого похудел на 20 кг, при поступлении отмечалась субфебрильная температура. Лечение НПВП улучшения не принесло. Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнена после очередного эпизода потери сознания в сентябре 2003 г. - выявлены признаки перенесенных нарушений мозгового кровообращения в обоих полушариях головного мозга - после чего пациент был госпитализирован в неврологическое отделение больницы МСЧ № 1 АМО ЗИЛ.

Состояние больного при поступлении средней степени тяжести. Лимфоузлы не пальпируются, отеков нет. Над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыхательных движений 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, на верхушке сердца выслушивается тихий убывающий систолический шум. АД 140/80 мм рт. ст., ЧСС 68 в минуту. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, при пальпации мягкая, безболезненная. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца (рис. 1).

На рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено. В клиническом анализе крови снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов до 10,2 г/дл и 3,68х10⁶/мкл соответственно, цветовой показатель 0,83, лимфоцитопения до 17,2% при увеличении количества сегментоядерных нейтрофилов до 77% и нормальном количестве лейкоцитов, СОЭ 60 мм/ч. В биохимическом анализе крови определялось снижение уровня общего белка до 60 г/л, умеренное повышение общей лактатдегидрогеназы и ее первой фракции.

С момента поступления у больного отмечалась лихорадка гектического характера, эпизоды гипотонии до 80/50 мм рт. ст., в связи с чем он был консультирован терапевтом и хирургом.

Обсуждалась возможность наличия у пациента миеломной болезни, онкологического процесса, сепсиса, для диагностики которых были выполнены следующие исследования:

- рентгенография черепа, не выявившая патологии;

- при сцинтиграфии костей скелета обнаружено очаговое поражение крестца - очаг гиперфиксации радиофармпрепарата размером 4,2 см х 2,2 см (рис. 3);

- в крови обнаружена диспротеинемия в виде снижения уровня альбумина до 30 г/л и незначительного повышения фракции γ-глобулинов; в моче белок Бен-Джонса отрицательный;

- эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости патологии не выявили;

- при посеве крови на стерильность выделен Enterococcus faecalis, чувствительный к ко-амоксициллину, эритромицину, ампициллину, доксициклину, ванкомицину;

- в клиническом анализе крови - анемия (гемоглобин 8,7г/дл, эритроциты 2,82х10⁶/мкл), лимфоцитопения, появилась тромбоцитопения (134х10³/мкл).

21 октября 2003 г. пациент был переведен в терапевтическое отделение. При беседе с больным и осмотре было выяснено, что в течение многих лет он страдает хроническим парадонтозом с неоднократными обострениями. Были выявлены: лимфоаденопатия с увеличением подмышечных и паховых лимфатических узлов с обеих сторон, тахикардия до 100 ударов в минуту, редкие экстрасистолы, убывающий негромкий пансистолический шум на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область, увеличение печени на 3 см. На ЭКГ в динамике появились наджелудочковые экстрасистолы. С учетом лабораторных и инструментальных данных был заподозрен инфекционный эндокардит (ИЭ).

При ЭхоКГ выявлена дилатация полости ЛЖ до 168 мл, нормальная фракция изгнания - 68,7 %. Створки аортального клапана утолщены, определялась дополнительная тень повышенной эхоплотности размером 0.6 х 0,36 см на концах створок.

При осмотре визуализировались множественные сливающиеся эхоплотные тени на створках аортального клапана. Створки митрального клапана тонкие, на задней створке определялась дополнительная тень повышенной ультразвуковой плотности, задняя створка митрального клапана грубо изменена, пролабирует в полость левого предсердия.

При допплер-ЭхоКГ выявлена митральная регургитация III-IV ст., аортальная регургитация II ст. гемодинамически значимой струей, трикуспидальная регургитация III ст. Систолическое давление в легочной артерии - 43 мм рт. ст.

Таким образом, был верифицирован диагноз ИЭ аортального и митрального клапанов, по-видимому, на фоне хронического парадонтоза. Заболевание дебютировало неоднократными эмболиями в сосуды головного мозга с развитием рецидивирующих острых нарушений мозгового кровообращения, спондилита L5-S1 и дисцита.

Больной был консультирован стоматологом, диагностировано обострение хронического парадонтоза с наличием гнойного отделяемого из парадонтальных карманов в области мостовидного протеза. В течение недели полость рта стоматологом была санирована, из гнойных карманов взяты мазки на флору, в которых получен рост Staphylococcus aureus, чувствительный к доксициклину и ванкомицину, и Candida albicans. Из крови повторно в выделен Enterococcus faecalis в диагностически значимом титре.

Больному был назначен ампициллин по 3 г 4 раза в день внутривенно капельно в сочетании с гентамицином 80 мг 3 раза в день внутримышечно. В течение недели от начала антибактериальной терапии лихорадка приобрела неправильный характер с максимальными субфебрильными цифрами.

Состояние пациента оставалось тяжелым, однако на фоне лечения самочувствие несколько улучшилось, уменьшились слабость и потливость, вырос аппетит, практически прошли боли в поясничной области, уменьшились размеры лимфоузлов. При аускультации сердца выслушивался громкий систолический шум на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область. На ЭКГ в динамике участились наджелудочковые экстрасистолы. Анализы существенно не изменились, из крови продолжал высеваться Enterococcus faecalis. Было принято решение заменить ампициллин на роцефин в дозе 2 г в сутки внутривенно капельно в сочетании с гентамицином в прежней дозе.

На второй день применения роцефина температура тела пациента нормализовалась и более не повышалась. В неоднократных повторных посевах крови роста микроорганизмов отмечено не было. В течение последующего месяца лечения состояние пациента оставалось средней степени тяжести. Сохранялись признаки СН II ФК, в анализах крови гемоглобин вырос до 10,3 г/дл, количество эритроцитов -до 3,1х10⁶/мкл, нормализовалось количество и соотношение гранулоцитов и лимфоцитов, СОЭ снизилась до 40 мм/ч. На ЭКГ увеличилось количество наджелудочковых экстрасистол до 10-12 в минуту.

14 ноября 2003 г. при повторном ЭхоКГ исследовании было выявлено уплотнение вегетации на аортальном и митральном клапанах. Степень митральной регургитации уменьшилась. Однако увеличилась регургитация на трикуспидальном клапане, на септальной створке которого были выявлены вегетации.

Давление в легочной артерии выросло до 55 мм рт. ст. Аускультативная картина сердца к этому времени также изменилась: систолический шум на верхушке сердца стал грубым, на трикуспидальном клапане появился систолический шум с «хордовым» компонентом. На рентгенограмме органов грудной клетки определялись признаки венозного полнокровия легких. Пациента в течение последней недели стали беспокоить ангинозные боли как при минимальной физической нагрузке, так и в покое. Больной был консультирован кардиохирургом в конце ноября 2003 г., рекомендовано оперативное лечение.

3 декабря 2003 г. пациент был переведен в НИИТиИО с диагнозом «Первичный бактериальный эндокардит аортального, митрального и трехстворчатого клапанов. Недостаточность аортального, митрального и трикуспидального клапанов. СН 2 А ст. (III ФК). Синдром стенокардии. Спондилит L5-S1, дисцит. Состояние после повторных острых нарушений мозгового кровообращения в обоих полушариях головного мозга».

Через день после поступления больной был переведен в реанимационное отделение в связи с развитием отека легких из-за нарастания миокардиальной недостаточности, что потребовало в дальнейшем постоянной инотропной поддержки допамином в дозе 3-1,5 мкг/кг/мин вплоть до хирургического вмешательства. После стабилизации состояния ему было выполнено следующее предоперационное обследование:

- чреспищеводное ЭхоКГ исследование: аортальный клапан с наличием крупных вегетации, преимущественно на правой коронарной створке. Расхождение их достаточное. Аортальная регургитация II - III ст. Створки митрального клапана тонкие, движение их М-образное. Митральная регургитация I ст. Створки трехстворчатого клапана неровные, утолщены, движение их М-образное. Трикуспидальная регургитация II ст;

- зондирование сердца: давление в ЛЖ 120/0 мм рт. ст., конечное диастолическое давление - 22 мм рт. ст.;

- при вентрикулографии: объемные характеристики ЛЖ умеренно увеличены, регугитация в полость левого предсердия III ст.;

- коронароангиография: ствол левой коронарной артерии без стенотического поражения. В передней межжелудочковой ветви стеноз 38 % с сохранением просвета 2,2 мм в средней трети. В огибающей ветви стенозов не выявлено. В правой коронарной ветви стеноз 58% с сохранением просвета 2,4 мм в средней трети, стеноз 40% в устье задней межжелудочковойветви с сохранением диаметра в месте стеноза более 2 мм;

- при аортографии выявлена регургитация в полость ЛЖ III ст.15 декабря 2003 г. пациенту было выполнено хирургическое вмешательство: протезирование аортального клапана механическим двустворчатым протезом «МедИнж-21», протезирование митрального клапана механическим двустворчатым протезом «МедИнж-27», протезирование трикуспидального клапана биологическим протезом «КемКор-32».

Интраоперационные находки у больного Створки аортального клапана с наличием мелких вегетации, истончены, в левой и правой коронарных створках отверстия диаметром до 0,5 см. Аортальный клапан иссечен. В аортальную позицию супрааннулярно имплантирован протез «МедИнж-21». Митральный клапан - передняя створка с наличием мелких вегетации, перфорация створки 0,3 х 0,5 см, задняя створка утолщена и распластана по задней стенки, подклапанные структуры ее укорочены. Клапан иссечен с оставлением задней створки. В митральную позицию имплантирован протез «МедИнж-27»

При визуальном осмотре трехстворчатого клапана створки истончены, имеются мелкие вегетации на септальной и передней створках, надрыв передней створки. Передняя и септальная створки иссечены, в трикуспидальную позицию имплантирован протез «КемКор-32». Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, состояние пациента соответствовало сроку и тяжести перенесенной операции, рана заживала первичным натяжением, лихорадки не было. Однако на 15-й день после операции у больного начался пароксизм трепетания предсердий с проведением 3:1, с нечастым ритмом желудочков, консервативная терапия была неэффективна, синусовый ритм был с помощью электрической кардиоверсии.

Через 4 недели после проведенной операции состояние и самочувствие больного соответствовали удовлетворительному, признаки недостаточности кровообращения регрессировали, синусовый ритм сохранялся, температура тела не повышалась. При контрольном ЭхоКГ исследовании функция протезов оценена как удовлетворительная. Пиковый градиент на аортальном протезе 13 мм рт. ст., средний - 9 мм рт. ст., градиент на митральном протезе - 3,2 мм рт. ст., градиент на трикуспидальном искусственном клапане - 1,7 мм рт. ст., регургитация на протезах клапанов в пределах допустимого. Размеры всех полостей сердца сократились до нормальных, фракция изгнания ЛЖ - 55 %. Улучшение состояния пациента демонстрирует и положительная динамика его анализов крови.

13 января 2004г. больной был выписан под амбулаторное наблюдение кардиолога с рекомендациями приема варфарина 1/2 таблетки под контролем MHO, кордарона 200 мг в сутки, кардикета 40 мг в сутки.

Разбираемый случай демонстрирует сложность диагностики современного инфекционного эндокардита. У пациента в дебюте заболевания имелась клиническая картина острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и поражения опорно-двигательного аппарата, что и обусловило его поступление в неврологическое отделение. У больного с хроническим гнойным парадонтозом заболевание дебютировало эпизодами артериальной эмболии в сосуды головного мозга с развитием повторных ОНМК, метастатического дисцита и спондилита с достаточно интенсивными болями в поясничной области на фоне непостоянной субфебрильной температуры, расцененных врачами как проявления радикулита. Между выявленными клиническими симптомами никакой связи замечено не было достаточно долго. Правильный диагноз не был выставлен, даже когда появились гектическая лихорадка и симптомы интоксикации. Только после выделения возбудителя из крови возникло предположение о возможном ИЭ. Этот клинический случай является ярким наглядным примером современного течения данного заболевания.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

(для самоподготовки)

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. БИОЛОГИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ ЛИХОРАДКИ

1) лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма

2) лихорадка является проявлением инфекционного процесса

3) лихорадка отражает синдром интоксикации

4) лихорадка связана с лекарственной непереносимостью

5) лихорадка отражает конституциональную особенность отдельных пациентов

2. В КАКИХ ОБЛАСТЯХ ТЕЛА ПАЦИЕНТА ПРИ КЛИНИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ ИЗМЕРЯЕТСЯ ТЕМПЕРАТУРА

1) в подмышечной впадине

2) в полости рта

3) в прямой кишке

4) во влагалище

5) на коже лобной области

3. КАКОВА НОРМАЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА

1) диапазон нормальной аксиллярной температуры равен 35,8-37,0°С

2) диапазон нормальной ректальной температуры равен 36,0-37,8°C

3) диапазон нормальной оральной температуры равен 35,8-37,3°С

4) диапазон нормальной температуры во влагалище равен 35,0-37,0°С

5) диапазон нормальной температуры на коже лба равен 37,3-37,8°С

4. КАКОВЫ СУТОЧНЫЕ КОЛЕБАНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА

1) температура тела падает ночью, достигая низшей точки к 3-5 часам

2) температура тела нарастает ночью, максимально к 3-5 часам

3) температура тела нарастает днем, максимально к 17-18 часам

4) температура тела падает днем, максимально к 17-18 часам

5) температура тела не претерпевает существенных суточных колебаний

5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛИХОРАДКИ

1) под лихорадкой следует понимать «беспричинное» повышение более 1 месяца аксиллярной температуры тела выше 37,1°С

2) под лихорадкой следует понимать «беспричинное» повышение более 1 недели аксиллярной температуры тела выше 38,0°С

3) лихорадкой считается «беспричинное» повышение ректальной температуры в течение недели выше 38°С

4) лихорадкой считается «беспричинное» повышение ректальной температуры выше 38°С, длящееся более 1 месяца

5) лихорадкой считается «беспричинное» повышение температуры кожи лба выше 37,1°С, длящееся более 1 месяца

6. В ЧЕМ ПРИНЦИПИАЛЬНО ОТЛИЧАЕТСЯ ЛИХОРАДКА ОТ ПОВЫШЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ПРИ ПЕРЕГРЕВАНИИ ОРГАНИЗМА

1) принципиального различия нет

2) при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий уровень температуры тела

3) при перегревании организма «установочная точка» перестраивается на более высокий уровень температуры тела

4) при лихорадке центр терморегуляции сохраняет установки терморегуляции на нормализацию температуры,

5) при перегревании организма центр терморегуляции сохраняет установки терморегуляции на нормализацию температуры

7. ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВЫШЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

1) увеличение температуры установочной точки

2) повышение функциональной активности сердечно-сосудистой системы

3) повышение основного обмена

4) нарушение отдачи тепла при его нормальном физиологическом производстве и нормальной температуре установочной точки

5) избыточное питание

8. ДЛЯ КАЖДОГО ИЗ УКАЗАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНА ОПРЕДЕЛЕННАЯ ВЫСОТА ЛИХОРАДКИ (А-Д)

1) токсоплазмоз, риновирусная инфекция

2) краснуха, парагрипп

3) ангина, ОРЗ, корь, рожа, шигеллез, сальмоннелез

4) ГЛПС, сепсис, менингококковая инфекция

5) сибирская язва, чума

А. субфебрилитет низкий (37,0 – 37,4⁰)

Б. субфебрилитет высокий (37,5 – 37,9⁰).

В. умеренная лихорадка (38 – 38,9⁰)

Г. высокая лихорадка (39 – 40,9⁰)

Д. гиперпиретическая (41⁰ и выше).

9. ДЛЯ КАЖДОГО ИЗ УКАЗАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРЕН ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ТИП ЛИХОРАДОК (А-К)

1) тифопаратифозные заболевания

2) очаговые пневмонии, гнойные заболевания, ревматизм

3) малярия, пиелонефрит, плеврит

4) сепсис, генерализованные вирусные инфекции

5) сыпной тиф

6) бруцеллез,

7) туберкулез, опухолевые процессы

8) корь, оспа, краснуха, инфекционный мононуклеоз, гепатит

9) лимфогранулематоз

10) бронхоэктатической болезни, холецистите, простатите

А. постоянная лихорадка (febris continua)

Б. послабляющая или ремиттирующую лихорадка (febris remittens)

В. перемежающая лихорадка (febris intermittens

Г. гектическая или истощающая лихорадкА (febris hectica)

Д. возвратная лихорадка (febris recurrens)

Е. волнообразная или ундулирующая лихорадка (febris undulans)

Ж. извращенная (атипичная) лихорадка (febris irreqularis seu atipica)

З. двуфазная лихорадка

И. Пель-Эбштейна волнообразного характера

К. периодическая лихорадка

10. С КАКИМИ ФАКТОРАМИ НЕОБХОДИМО ИСКЛЮЧИТЬ СВЯЗЬ СУБФЕБРИЛИТЕТА ДЛЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЕГО ДОСТОВЕРНОСТИ

1) конституциональные особенности пациента

2) физические и спортивные нагрузки

3) неисправность термометра

4) манипуляции пациента с термометром

5) прием внутрь или введение под кожу, в мочевые пути различных веществ, обладающих пирогенными свойствами

11. КАКИЕ ФАКТОРЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПРИЧИН СУБФЕБРИЛЛИТЕТА

1) окружение пациента

2) сведения о недавних поездках

3) сведения о путешествиях в течение всей жизни больного

4) данные о контакте с домашними и дикими животными

5) данные об употреблении в пищу дичи или рыбы

12. КАКИЕ АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ НЕОБХОДИМО УЧИТЫВАТЬ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПРИЧИН СУБФЕБРИЛЛИТЕТА

1) наличие и характер фоновых заболеваний

2) предшествующий прием медикаментов

3) особенности питания

4) характер профессиональной деятельности

5) семейное положение

13. КАКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПРЕПАРАТАМ СПОСОБНЫ ВЫЗВАТЬ ЛИХОРАДКУ

1) пенициллины, цефалоспорины

2) хинидин, каптоприл,

3) метоклопрамид, циметидин

4) фенобарбитал, галоперидол

5) аспирин, ибупрофен

14. КАКИЕ ОШИБКИ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ ПРИ ТРАКТОВКЕ ДАННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У ПАЦИНТОВ С ЛИХОРАДКОЙ

1) применение антибиотиков широкого спектра до установления диагноза

2) назначение глюкокортикоидов до установления диагноза

3) анализ данных гистологического исследования после проведения лечения

4) назначение «пробного»лечения до установления окончательного диагноза

5) приоритет мнения врача «узкой» специализации, а не врача общеклинической подготовки

15. К НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ ПРИРОДЫ, КАК ПРИЧИНЫ СТОЙКОЙ ЛИХОРАДКИ, ОТНОСЯТ

1) нейроциркуляторную дистонию

2) неврозы

3) предменструальный синдром.

4) период климакса у женщин

5) начальные стадии гипертиреоза

16. ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ПОВЫШЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

1) алкоголизм

2) пристрастие к острой пище

3) длительная работа на компьютере

4) профессиональная деятельность, связанная с психо-эмоциональными перегрузками

5) гельминтозы

ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

Номер тестового задания	Правильный ответ

	1-5
	1-3
	1, 3
	1, 4
	2, 5
	1, 3, 4
	1 – А 2 – Б 3 – В 4 – Г 5 - Д
	1 – А 2 – Б 3 – В 4 – Г 5 - Д	6 - Е 7 - Ж 8 - З 9 – И 10 - К
	1-5
	1-5
	1-2
	1-5
	1-5
	1-5
	1, 5

ПРИЛОЖЕНИЕ

Термометрия

Измерение температуры тела весьма простое исследование и должно проводиться ежедневно в обязательном порядке каждому пациенту, находящемуся в стационаре, так как изменения и колебания температуры тела, в особенности ее повышение, говорят о начале заболевания или продолжающейся болезни.

У здорового человека температура тела является постоянной с небольшими колебаниями в утренние и вечерние часы (36-37°С). Утром температура ниже на несколько десятых градуса, а вечером выше. Считается, что она не должна превышать 37°С, а колебания находятся в пределах от 0,3 до 1°С. Такое постоянство температуры зависит от процессов теплопродукции и теплоотдачи. У пожилых людей температура немного ниже.

Местами измерения температуры являются: подмышечная впадина (аксиллярно); паховая складка; прямая кишка, ротовая полость. В прямой кишке и во влагалище температура на 0,5 – 1°С выше, чем температура кожи в подмышечной и в паховой областях.

Измерение температуры тела обычно производится медицинским максимальным термометром. Наиболее широко применяется термометр, состоящий из стеклянной трубки с капиллярным просветом, на конце которой имеется резервуар, заполненный ртутью. Трубка прикреплена к шкале, на которой нанесены деления по 0,1° (от 34 до 42°С). Медицинский термометр является максимальным, так как его капилляр имеет сужение, препятствующее обратному движению ртути в резервуар при окончании тепловых воздействий на него. Для возвращения ртути в резервуар термометра его необходимо несколько раз встряхнуть. Делать это надо осторожно, чтобы не уронить термометр или не ударить его о близстоящие предметы.

Для измерения температуры тела в подмышечной впадине или паховой складке (норма составляет от 35,8°С до 36,9°С) следует приготовить: медицинский термометр; маркированную емкость с раствором для дезинфекции термометров; температурные листы. Подготовить пациента к термометрии: перед измерением температуры пациент не должен совершать активных движений; объяснить пациенту правила поведения в момент измерения температуры; придать удобное положение, учитывая состояние пациента и место измерения температуры. Перед подачей больному термометра необходимо осмотреть подмышечную впадину и насухо вытереть ее. Термометр надо положить так, чтобы ртутный резервуар со всех сторон соприкасался с телом в самой глубине подмышечной впадины, не смещаясь в течение всего времени измерения. Длительность измерения температуры не менее 10 мин. Между термометром и телом не должно попадать белье. Ослабленным больным при измерении температуры необходимо придерживать руку.

У очень истощенных и тяжелобольных можно измерять температуру в прямой кишке, где она будет на 0,5-1°С выше аксиллярной (в среднем 36,7 – 37,3°С). Противопоказаниями к измерению температуры таким способом служат задержка стула, понос, заболевания прямой кишки. Измерение температуры осуществляется ректальным термометром (ртутный резервуар зеленый). Дополнительно нужно иметь напалечник и емкость со стерильным жидким вазелином. Перед введением термометра в прямую кишку необходимо пациенту объяснить его поведение при проведении манипуляции, придать ему удобное положение на боку или спине. Затем, поверх перчатки надеть на указательный или средний палец правой руки напалечник, опустить его в вазелин; четырьмя пальцами левой руки развести ягодицы пациента и не очень обильно смазать вазелином анальное отверстие; снять напалечник и положить в емкость для использованного материала; четырьмя пальцами левой руки раздвинуть ягодицы пациента и правой рукой ввести ректальный термометр узкой частью в прямую кишку на половину его длины, прижать ягодицы друг к другу.

В полости ртанормальная температура составляет 36,0 – 37,3°С (в среднем 36,8°С). Термометр помещают под язык справа или слева от уздечки и просят больного держать рот закрытым. Этот способ не используется у детей в возрасте до 4 лет.

По мере завершения измерения температуры тела надлежит:запомнить полученный результат измерения; продезинфицировать термометр в 3% растворе хлорамина в течение 15 минут; промыть его и сполоснуть проточной водой, насухо вытереть и, стряхнув ртуть до отметки не выше 35°С, поместить в специальный футляр; вымыть руки; отметить результат измерения в температурных листах.

Температуру тела измеряют дважды в сутки: между 6 и 8 ч утра и в 16-18 ч дня. В указанные часы можно судить о максимальной и минимальной температуре. В случае необходимости более точного представления о суточной температуре можно измерять ее каждые 2-3 ч. Больной при этом должен лежать или сидеть.

Для дифференциальной диагностики инфекционного и неинфекционного субфебрилитета И.П. Брязгунов и Л.А. Стерлигов предложили аспириновый тест. Результат теста является положительным, если после приема ацетилсалициловой кислоты температура нормализуется, частота пульса в 1-й день выше возрастной нормы и соответствует повышенной температуре, то есть субфебрилитет носит инфекционный характер. Результат теста считается отрицательным в том случае, когда, несмотря на прием аспирина в терапевтических дозах, субфебрилитет сохраняется, частота пульса в 1-й день измерения соответствует возрастным нормативам и не коррелирует с повышенной температурой.

Помимо ртутных медицинских термометров, применяют электронные (цифровые) термометры. Их действие основано на работе термодатчиков, сопротивление которых изменяется с изменением температуры. Данные, полученные от датчиков, преобразуются и выводятся на дисплей в виде цифр. Электронные термометры наиболее универсальны. Большинство моделей позволяют проводить измерения под мышкой, во рту (орально), в прямой кишке (анально) и в ухе. Кроме того, измерение электронным прибором проводится быстрее, чем традиционным, ртутным термометром. Также несомненным удобством является цифровой дисплей, который позволяет получать информацию о температуре в удобном виде и не заставляет напрягать зрение или просить кого-то помочь определить значение.

Инфракрасные термометры самые передовые, в техническом отношении, измерители температуры. Применение, сравнительно с другими видами термометров, более сложных компонентов приводит к достаточно высокой стоимости этих приборов. Инфракрасные приборы обладают некоторыми преимуществами перед двумя уже описанными видами термометров. Главное из них, это удобство пользования. Измерение проводится моментально, в течение 1 секунды. Достаточно поднести инфракрасный термометр к месту измерения и включить его. Особенно удобны эти приборы для определения температуры у маленьких детей и тех, кому затруднительно проводить измерения традиционными методами. Надо заметить, что в отличие от цифровых, инфракрасными термометрами можно проводить измерения только в тех точках тела, для которых они предназначены (лоб, ухо).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Брязгунов И.П. Длительные субфебрилитеты у детей (клиника, этиология, патогенез и лечение). М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2002. – 240 с.
Вельтищев Ю.Е., Шаробаро В.Е., Степина Т.Г. Неотложные состояния у детей: Справочник / Под ред. Ю.Е.Вельтищева, В.Е.Шаробаро. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – 352 с.
Неотложные состояния у детей: Новейший справочник /Т.В.Парийская, О.А.Борисова, О.А.Жиглявская, А.Е.Поповинко.- СПб.: Сова; М.: Изд-во ЭКСМО, 2004. – 576 с.
Шлоссберг Д., Шульман А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. - М.: БИНОМ, СПб: Невский Диалект, 2000. - 320 с.
Адо Ад. Учение о лихорадке: этиология лихорадок//Клиническая медицина. 1994. №1. – С. 67 – 72.
Виноградова О.М., Тареев Е.М., Соловьева А.П. Лихорадочные маски злокачественных опухолей // Тер. арх. – 1985. – №. 6. – С. 199–124.
Гончарик И.И. Лихорадка. Минск, 1999. 176 с.
Дворецкий Л.И., Марачева А.А. Тихомирова А.Ю. Лихорадочная маска феохромоцитомы // Клин. геронтол. – 1998. – №1. – С. 56–8.
Дидковский Н.А., Дворецкий Л.И. О лихорадках неясного генеза в практике терапевта // Сов. мед. – 1980. – №9. – С. 65–70.
Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Рук. для врачей / А.П. Казанцев, Т.М. Зубик, К.С. Иванов, В.А. Казанцев. - М.: Мед. Информ. агентство, 1999. - 482 с.
Крылов А.А. и соавт. Длительная лихорадка неясного происхождения в практике терапевта//Клин. медицина.- 1993. - № 2. - С. 64-67
Руководство по инфекционным болезням /Под ред. Ю.В. Лобзина. СПб., 2003.- 627 с.
Сучков А.В., Комаров Ф.И. Лихорадка неясного происхождения//Клин. медицина.- 1996.- № 7. - С. 61-63.
Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней: Пер. с нем. - М., 1997. – 625 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение
Глава 1. Клиническая и биологическая сущность синдрома лихорадки
1.1. Определение лихорадки
1.2. История вопроса
1.3. Этиология и патогенез лихорадки
1.4. Биологическое и клиническое значение лихорадки
1.5. Характеристики лихорадки
Глава 2. Лихорадка неясного генеза
2.1. Классификация лихорадки неясного генеза
2.2. Диагностика лихорадки неясного генеза
Глава 3. Особенности лихорадки при основных инфекциях
3.1. Лихорадка при генерализованных инфекциях
3.1.1. Бактериальные инфекции
3.1.2. Спирохетозные инфекции
3.1.3. Протозойные инфекции
3.1.4. Грибковые инфекции
3.1.5. Вирусные инфекции
Глава 4. Необходимый минимум инструментально-лабораторных исследований и консультаций специалистов для определения причины лихорадки
Глава 5. Вопросы терапии при лихорадке (купирование лихорадки)
Заключение
Клинические иллюстрации
Тестовые задания
Ответы к тестовым заданиям
Приложения
Литература