Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря 8 страница

2. Ограничение воспалительного процесса при длительных сроках, прошедших с момента ранения, при удовлетворительном общем состоянии. Следует подчеркнуть , что у части раненых тяжелое состояние обусловлено внутрибрюшным кровотечением, остановить которое можно только оперативным путем. Остается в силе положение, сформулированное в годы Великой Отечественной войны, о том, что ставить показания к операции следует не сразу после поступления раненого, а после проведения комплекса противошоковых мероприятий.

ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У РАНЕНЫХ В ЖИВОТ

В настоящее время при обезболивании методом выбора является эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Недостаток сил и средств может заставить предпринимать операцию под местной анестезией.

1. Выбор доступа в брюшную полость. Чаще на войне применяют срединную лапаротомию.

2. Поиск источника кровотечения и остановка его.

3. Тщательная ревизия органов брюшной полости и выявление повреждений. Новокаиновые блокады рефлексогенных зон.

4. Устранение обнаруженных повреждений.

5. Туалет брюшной полости и закрытие ее.

Операции, по возможности, самые щадящие:

1.Раны желудка и 12- перстной кишки только зашиваются. Постановка 2-х зондов - один в кишечник, другой - в желудок.

2.Поджелудочная железа: произвести остановку кровотечения, обколоть ее антибиотиками.

3.Печень - ушивание раны с применением сальника и декомпрессий. Помнить о «взрывной травме печени»- это скопление в зашитой ране печени крови с последующим разрывом органа.

4.Селезенка - зашивать только если рана не доходит до ворот.

5.Тонкая кишка - небольшие раны зашивать, при обширных ранениях -резекция кишки или выведение тонкой кишки с образованием наружного тонкокишечного свища.

6. Толстая кишка - при внутрибрюшинных ранениях после зашивания осуществляется выведение кишки с образованием толсто-кишечного свища. Очень осторожно с резекцией кишечника, особенно толстого (американцы категорически запрещали резекцию).

7. Декомпрессия тонкого кишечника

8. Туалет брюшной полости и закрытие ее, дренирование брюшной полости.

Показанием к тампонаде брюшной полости являются: неубедительно остановленное кровотечение, операции или ранения печени и желчевыводящих путей, дефекты заднего листка брюшины, ранения поджелудочной железы и вскрытие по ходу операции гнойников, при значительном заражении брюшной полости кишечника содержимым обязательно ставятся микроирригаторы для введения в брюшную полость антибиотиков в растворе новокаина.

Специализированная помощь.

ВПТАГ -военно-полевой торакоабдоминальный госпиталь для раненых в грудь, живот, таз, где осуществляется долечивание, выявление и лечение поздних осложнений (перитонит, межкишечные абсцессы, свищи и т.д.). Используются специальные методы исследования (урологические). При массовом поступлении возможно поступление раненых прямо в ВПХГ для неотложной операции (даже без оказания первой медицинской помощи).

Состав раненых в военно-полевом торакоабдоминальном госпитале (по В.А. Долинину): 50% -раненых в грудь, 35 -40% - живот, 10 - 15% в таз, 3 - 5% - половые органы.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Ранние послеоперационные осложнения: послеоперационный шок, вторичные кровотечения, перитонит. Для избежания послеоперационного шока необходимо во время операции и в послеоперационном периоде производить переливания крови и кровезаменителей, новокаиновые блокады.

Поздние осложнения: внутрибрюшинные гнойники, свищи полых органов (внутренние - наружные, чаще –толстокишечные), эвентрация, грыжи, пневмонии. Необходимо помнить, что до 7-10 дня раненые нетранспортабельны колесным транспортом. Для авиационного транспорта они транспортабельны с 1-го дня. При эвакуации необходимо туго обертывать живот полотенцем (гипсовые повязки на живот).

Летальность при проникающих ранениях живота в период Великой Отечественной войны достигла 63%, инвалидность - 17,1% После операций по поводу повреждений органов живота раненые умирают от двух «П»: или пневмония, или перитонит. Так, по опыту Великой Отечественной войны, перитонит явился причиной смерти у 56,9% раненых, во Вьетнаме – у 24,4%.

Таким образом, огнестрельные повреждения живота являются тяжелыми ранениями, дающими высокий процент летальных исходов как непосредственно после ранения, так и в послеоперационном периоде от тяжелых осложнений. Судьба раненого с этими видами повреждений решается в войсковом районе. Для увеличения процента выздоравливающих необходимо наладить ранний вынос их с поля боя, раннюю доставку их для неотложных оперативных вмешательств. Также необходимо постоянно совершенствовать диагностику повреждений, особенно при массовом поступлении раненых.

ЛЕКЦИЯ 8

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ОРГАНОВ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Причиной повреждений таза являются уличный и производственный травматизм (автодорожные происшествия, строительство, шахты). Чаще всего переломы костей таза встречаются у лиц в возрасте от 20 до 50 лет, у мужчин в два раза чаще. Особую группу составляют пострадавшие с переломами костей таза, осложненными повреждением тазовых органов, частота которых колеблется от 6,8 до 19% (Карпенко Г.С.,1957), при этом чаще встречаются повреждения уретры, несколько реже - мочевого пузыря. Повреждения прямой кишки, матки и влагалища встречаются сравнительно редко при тупой травме и чаще при открытых повреждениях.

Сочетанные травмы таза по отношению ко всем его переломам составляют от 38% (М.В. Таневич,1957) до 75% (Peltier,1965).

По шокогенности травматические повреждения таза занимают III место после повреждений груди и живота. Шок встречался в 41 - 48% всех травм таза. При внутритазовых (кровопотеря при вертикальных переломах может достигать 4.0-4.5 л) повреждениях внутренних органов возникают тяжелые, нередко смертельные осложнения: перитонит, мочевые флегмоны, уросепсис, анаэробная инфекция, т.е, пострадавшие с повреждениями таза представляют собой тяжелый контингент как с точки зрения тяжести травм, трудности в диагностике, так и грозящими осложнениями и длительными сроками лечения.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА

Закрытые и открытые повреждения

А. Закрытые повреждения:

1.Ушибы мягких тканей;

2.Переломы костей таза (по Каплану А.В.):

1) Краевые переломы костей, не участвующие в образовании тазового кольца (отрыв крыла, или гребня подвздошной кости, отрыв бугра седалищной кости, перелом копчика);

2) Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности (одно- или двусторонний перелом лобковой кости с одной стороны и седалищной -с другой).

3) Переломы, нарушающие непрерывность тазового кольца:

- переломы переднего отдела (одно- и двусторонний перелом обеих ветвей лобковых костей, одно- и двусторонний перелом лобковой и седалищной костей, разрыв симфиза).

- переломы заднего отдела (продольный перелом подвздошной кости или крестца - перелом Вуаленье, разрыв крестцово-подвздошного сочленения).

- сочетанные переломы переднего и заднего отделов (с одной стороны - перелом Мальгеня; передний отдел одной стороны, задний отдел другой - перелом Нидерля).

4) Переломы вертлужной впадины (перелом края, дна, перелом дна с центральным вывихом бедра).

5) Переломы костей таза с повреждениями органов (мочевого пузыря, прямой кишки).

6) Сочетанные повреждения.

7) Комбинированные повреждения.

Б. 2 Открытые повреждения:

- по виду ранящего снаряда - огнестрельные и неогнестрельные.

- с переломами и без переломов костей.

- с повреждениями тазовых органов.

- проникающие и непроникающие ранения.

- сочетанные повреждения.

- комбинированные повреждения.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА

Вынужденное положение пострадавшего, появление резких болей в тазовом поясе при попытках движений ногами, ротация бедер кнаружи с одновременным разведением ног, согнутых в коленных суставах (симптом И.М.Волковича), ненормальная подвижность и крепитация в области переломов тазовых костей, ассиметрия таза, усиление болей в местах переломов при осторожном сдавлении таза или разведении за крылья подвздошных костей (симптом Ларрея), а также при нагрузке в вертикальном направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной кости (симптом В.О.Маркса,1958).

При двойных вертикальных переломах наблюдается кажущееся укорочение ноги из-за смещения поврежденной половины таза кверху. При этом гребень подвздошной кости и передневерхняя ость на поврежденной стороне стоят выше, подвздошная кость легко отклоняется кнаружи. Небольшие смещения можно определить по расстоянию от края мечевидного отростка грудины до симметричных пунктов таза спереди и от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей (с. Маркса).

При вертикальных переломах крестца - нарушение симметрии ягодичных складок. При разрыве симфиза - ноги согнуты в коленных суставах и приведены. Попытка развести ноги вызывает резкие боли.

При разрыве симфиза и переломах переднего полукольца таза весьма характерным является симптом «прилипшей пятки».

При переломе вертлужной впадины - относительное укорочение ноги на стороне повреждения, ограничение движений в поврежденном суставе и резкая их болезненность, ригидность приводящих мышц бедра, ограничение или полная невозможность отведения бедра, вынужденное положение ноги в состоянии приведения бедра и сгибания в коленном суставе, выстояние головки бедра в полость малого таза (при ректальном и вагинальном исследовании), наличие гематомы в области вертела и болезненность при давлении на вертел, уменьшение расстояния между симфизом и большим вертелом на стороне повреждения, кровоизлияние в области пупартовой связки и в треугольнике Скарпа, болезненность по ходу запирательного нерва и иррадиация боли в область колена.

Следует учесть, что переломы костей таза, особенно заднего полукольца, сопровождаются значительной внутритканевой гематомой. Иногда гематома скапливается в забрюшинном пространстве (до диафрагмы), отслаивая брюшину, и возникает картина «перитонизма». При этом имеются отчетливые общие признаки кровопотери (низкое АД, частый пульс, бледность кожных покровов, головокружение). Поэтому нередко допускают диагностическую ошибку, расценивая, что кроме переломов костей таза, у пострадавшего имеется внутрибрюшное кровотечение. Однако у таких тяжелых больных лапаротомия нередко заканчивается смертью. Для исключения такой ошибки необходимо шире использовать лапароцентез с методом «шарящего» катетера.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

По сборной статистике различных авторов, при тупой травме осложненные разрывы мочевого пузыря составляют 4-5%. При этом внебрюшинные разрывы мочевого пузыря наблюдались в 81,8%, внутрибрюшинные – в 18,2% случаев. Если учитывать соотношение вне- и внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря при его повреждениях без переломов костей таза, то удельный вес внутрибрюшинных разрывов окажется значительно выше (31,5 - 76,4%).

При огнестрельных ранениях во время ВОВ ранения таза составили 3,8-4,5%. По данным Фрумкина А.П., ранения мочевого пузыря с огнестрельными переломами костей таза составляли 70%, а с ранениями прямой кишки - 25%. По данным И.Н.Скобелева, внутрибрюшинные ранения -27,2%, внебрюшинные -78,8%.

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря

Диагностика в первые часы после травмы может быть затруднена. Могут встретиться три группы симптомов: 1 - обычные симптомы шока и кровопотери; II - симптомы проникающего ранения живота, т.е. перитонит; III - симптомы, характерные для ранения самого пузыря. Общее состояние больного тяжелое, положение вынужденное, при наличии шока АД снижено, пульс учащен. Жалобы на боли в области травмы (ранения) и в животе. Позывов на мочеиспускание нет, независимо от времени с момента травмы. При осмотре живота - клиника перитонита, хотя течение его более вялое, чем при ранении кишечника. При наличии раны истечения мочи в первые часы после ранения возможно лишь при переполненном мочевом пузыре в момент ранения. Обычно моча через рану начинает выделяться на 2-3 сутки, т.е. этот симптом- поздний.

Перкуторно: границы мочевого пузыря не определяются, в отлогих местах живота притупление (жидкость в свободной брюшной полости). При катетеризации мочевого пузыря выделяется большое количество жидкости (800-1000 мл) - моча с перитонеальной жидкостью (симптом Зельдовича). Иногда из катетера отделяемого нет, а после введения 150 - 200 мл фурациллина вдруг начинает выделяться большое количество жидкости. Второй вариант определения симптома Зильдовича крайне опасен с точки зрения прободения. При ректальном исследовании определяется нависание передней стенки (за счет жидкости в брюшной полости). И, наконец, можно использовать рентгенологическое исследование - цистографию - после наполнения и опорожнения мочевого пузыря как дополнительный метод исследования, ибо число ошибок достаточно велико. Пострадавшие с внутрибрюшным разрывом (ранением) мочевого пузыря относятся к I группе по срочности выполнения операций на этапе КвХП.