Формирование компетенций

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ЭНТЕРАЛЬНЫЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ)

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Учебное пособие для студентов вузов,

обучающихся по специальности высшего профессионального образования

«Педиатрия»

Москва-Иваново

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ (ЭНТЕРАЛЬНЫЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ) У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ. -Под редакцией академика РАМН, проф. Учайкина В.Ф. - 2012. - 174 с.

В учебном пособии на современном уровне представлены мотивации изучения темы, теоретическая основа указываемых нозологических форм, перечень необходимых умений и навыков по диагностике, терапии и профилактике вирусных гепатитов у детей и подростков. Для контроля знаний предлагаются для самоподготовки по теме ситуационные тестовые задачи и тестовый контроль с эталонами ответов.

Пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности высшего профессионального образования: «Педиатрия»

Учебное пособие составлено коллективом сотрудников кафедр инфекционных болезней у детей №1 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ СР РФ: профессорами Харламовой Ф.С., Чередниченко Т.В., доцентами: д.м.н. Чуеловым С.Б., к.м.н. Молочковой О.В., ассистентом, к.м.н. Россиной А.Л. и сотрудниками кафедры детских инфекционных болезней и эпидемиологии им. проф. С.Д. Носова ГБОУ ВПО Ивановской ГМА МЗ СР РФ: зав. каф., профессором Баликиным В.Ф., доцентом, к.м.н. Тезиковой И.В.

Рецензенты:

Кузьменко Л.Г. - профессор кафедры детских болехзней ГБОУ ВПО Российского университета Дружбы Народов им. Патриса Лумумбы.

Горелов А.В.-профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им.

И.М. Сеченова

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет

им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ

ОГЛАВЛЕНИЕ

№ п/п	Наименование глав	Стр.
1.	Список сокращений.
2.	Цель освоения темы
3.	Формирование компетенций
4.	Рекомендуемая литература
5.	Вопросы для повторения (контроль исходных базисных знаний)
6.	Введение к теоретической части учебного пособия
7.	Энтеральные вирусные гепатиты у детей.
8.	Ориентировочные основы действий врача по диагностике гепатитов А, Е.
9.	Тестовые задания и ситуационная учебная задача для самоконтроля знаний в разделе «Энтеральные вирусные гепатиты»
10.	Парентеральные вирусные гепатиты у детей.
11.	Ориентировочные основы действий врача по диагностике гепатитов B, C, D, G.
12.	Ориентировочные основы действий врача при лечении детей, больных гепатитами B, C, D, G.
13.	Ориентировочные основы действий врача по диагностике хронических вирусных гепатитов у детей.
14.	Лечение острых парентеральных и хронических вирусных гепатитов у детей по программе протокола
15.	Приложения
16.	Тестовые задания и ситуационные учебные задачи для самоконтроля знаний в разделе «Парентеральные вирусные гепатиты»
17.	Эталоны ответов на тестовые задания и ситуационные задачи
18.	Оценка сформированности компетенций

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

HAV – вирус гепатита А (Hepatitis A virus)

HBV – вирус гепатита В (Hepatitis B virus)

HCV – вирус гепатита С (Hepatitis C virus)

HDV – вирус гепатита D (Hepatitis D virus)

HЕV – вирус гепатита Е (Hepatitis Е virus)

HGV – вирус гепатита G (Hepatitis G virus)

АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

АТ – антитела

ВГ – вирусный гепатит

ГА –гепатит А

ГВ –гепатит В

ГС –гепатит С

ГD –гепатит D

ГЕ –гепатит Е

ГG –гепатит G

ГГТП – гамма-глутамил транспептидаза

ГЦК –гепатоцеллюлярная карцинома

ИФА – иммуноферментный анализ

ИФН – интерферон

ОВГ – острый вирусный гепатит

ПЦР – полимеразная цепная реакция

СРБ – С–реактивный белок

ХГ – хронический гепатит

ХГВ – хронический гепатит В

ХГС – хронический гепатит С

ХГD – хронический гепатит Д

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЩФ – щелочная фосфатаза

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦП – цирроз печени

ЦЕЛЬ ОСВОЕНИЯ ТЕМЫ: изучить клинические и эпидемиологические особенности гепатитов энтеральных (А, Е) и парентеральных (В, С, D, G, TTV) гепатитов у детей на современном этапе, освоить критерии ранней клинической и лабораторной диагностики острых и хронических вирусных гепатитов, принципы дифференциальной диагностики в различные периоды болезни, современные методы лечения в зависимости от степени тяжести острого или активности и стадии хронического гепатита, тактику ведения и диспансерного наблюдения пациентов после выписки из стационара, противоэпидемические мероприятия в очаге и принципы специфической профилактики и осуществлять их на практике; научиться использовать принципы этики и деонтологии в общении с ребенком, больным острым и хроническим вирусным гепатитом.

ФОРМИРОВАНИЕ КОМПЕТЕНЦИЙ.

После проработки темы студент должен знать:

1. Историю открытия вирусных гепатитов, роль С.П. Боткина в изучении вирусных гепатитов.

2. Этиологию вирусов гепатита А, Е, B, C, D и G (структура и геном).

3. Современные аспекты эпидемиологии гепатитов с энтеральным и парентеральным механизмом передачи.

4. Этапы патогенеза энтеральных и парентеральных вирусных гепатитов в зависимости от этиологии.

5. Морфологические изменения в печени, характерные для хронических гепатитов.

6. Особенности формирования иммунитета к вирусам гепатита А, Е, B, C, D и G.

7. Клиническую классификацию острых и хронических вирусных гепатитов.

8. Клинические и эпидемиологические критерии диагностики ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG.

9. Обоснование впервые установленного клинического диагноза острого ГА, ГЕ; острого и хронического ГВ, ГС, ГD, ГG.

10. Определение тяжести течения и прогноза ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG с учетом клинических и лабораторных критериев.

11. Определение активности и стадии хронического вирусного гепатита с учетом клинических и лабораторных критериев.

12. Гистологические и ультразвуковые критерии стадий фиброза печени при хронических гепатитах у детей.

13. Особенности ВГ у детей первого года жизни (ранняя диагностика, клиника, лечение и профилактика печеночной комы).

14. Дифференциально-диагностические признаки ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG в зависимости от периода болезни.

15. Специфическую диагностику ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG (эпидемиологические критерии, клинические критерии, лабораторное подтверждение диагноза: обнаружение антигенов (ИФА), антител (ИФА, иммунный блоттинг), нуклеиновых кислот вирусов (ПЦР), определение вирусной нагрузки (ПЦР).

16. Лечение больных ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG в зависимости от этиологии, тяжести, активности и стадии болезни.

17. Принципы диспансеризации пациентов перенесших ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG.

18. Принципы диспансерного наблюдения и реабилитации больных хроническими гепатитами В, С, D, G.

19. Особенности вакцинопрофилактики ГА и ГВ у детей.

20. Принципы организации профилактических и противоэпидемических мероприятий.

После проработки темы студент должен уметь:

1. Собрать и оценить анамнез у больных ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG: социального, биологического, генеалогического, анамнеза болезни.

2. Собрать и оценить целенаправленный эпидемиологический анамнез (по возможности установить источник инфекции, факторы и пути передачи).

3. Определить необходимость госпитализации больного и допустимость в исключительных случаях возможности лечения на дому.

4. Уметь выявить и определить степень выраженности ведущих клинических синдромов и оценить тяжесть на разных стадиях болезни у больных ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG.

5. Осуществлять клиническое обследование больного ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG: состояние сознания; оценить характер лихорадочной реакции; степень выраженности синдрома интоксикации (астеновегетативного синдрома); охарактеризовать изменения кожных покровов и слизистых (наличие желтухи, зуда кожи, геморрагического синдрома, внепеченочных знаков,); выделить синдромы и степень поражения печени и селезенки, оценить интенсивность желтухи; окраску кала и мочи, выявить гепатолиенальный, геморрагический синдром, внепеченочные знаки (телеангиэктазии, пальмарную эритему), симптомы печеночной энцефалопатии, признаки портальной гипертензии (асцит, расширение подкожной венозной сети в области живота, периферические отеки) и сделать выводы. Охарактеризовать болевой, диспептический синдромы (при их наличии).

6. Установить предварительный диагноз ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG у детей.

7. Составить план обследования с учетом предварительного диагноза.

8. Собрать материал для лабораторных исследований (крови, мочи, кала, и т.д.).

9. Оценить результаты клинических и биохимических исследований у больных ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG.

10. Оценить результаты специфической серологической диагностики у больных ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG.

11. Оценить результаты инструментального обследования больных: УЗ исследования, фиброэластометрии печени, сцинтиграфии, дуоденального зондирования, гистологического исследования ткани печени.

12. Сформулировать и обосновать клинический диагноз ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG.

13. Уметь проводить дифференциальный диагноз ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG с различными видами желтух, пигментными гепатозами, гепатитами при других вирусных, бактериальных инфекциях и иных заболеваниях.

14. Оказать неотложную помощь на догоспитальном и стационарном этапах в зависимости от ведущих синдромов (печеночной коме, синдроме холестаза).

15. Назначить адекватную этиотропную терапию, определить разовые, суточные и курсовые дозы препаратов (интерфероны, аналоги нуклеозидов).

16. Обосновать и провести патогенетическую и посиндромную терапию (дезинтоксикационную терапию оральным и инфузионным методами, симптоматические средства, гепатопротекторы, мембраностабилизаторы, антихолестатические средства – холекинетики, холеретики, холеспазмолитики, антиоксиданты).

17. Назначить лечебное питание инфекционным больным ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG у детей различных возрастных групп.

18. Выписать рецепты необходимых лекарственных средств с учетом существующих льгот и возраста детей.

19. Составить индивидуальный календарь профилактических прививок против ГА и ГВ.

20. Определить правила выписки реконвалесцентов.

21. Оформить медицинскую документацию (заполнить необходимую документацию при первичном выявлении инфекционного больного: экстренное извещение о случае инфекционного заболевания, форма 058/у, истории болезни ребенка, журнала регистрации случаев инфекционных заболеваний, заполнение карты диспансерного наблюдения).

22. Составить план и организовать проведение профилактических и противоэпидемических мероприятия в очаге инфекции.

23. Составить план диспансерного наблюдения, санаторно-курортного лечения детей, перенесших ГА, ГЕ, ГВ, ГС, ГD, ГG и детей с хроническими ГВ, ГС, ГD, ГG.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. Москва. Издательская группа «ГЭОТАР – МЕДИА» 2007г.

2. Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. Москва, 2003г., с. 84-152.

2. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до ТТV. Москва, 2008 г.

3. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь – вирусные гепатиты. – М.: Амипресс, 1999. – 304 с.

4. Детская гепатология. / Под. ред. Б.С. Каганова. – М.: Издательство «Династия», 2009. – 576 с.

5. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 384 с.

6. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). Москва, ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2007. – 352 с.

7. Нисевич Н.И. Учайкин В.Ф. Тяжелые и злокачественные формы вирусного гепатита у детей Москва, Медицина, 1982.– 288с.

8. Покровский В.И., С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник для ВУЗов.- М.: Медицина, 2003.– 816с.

9. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. – Санкт-Петербург: Теза – 1998.

10. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей. – М.:

ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 864 с.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ

(КОНТРОЛЬ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ).

1. Охарактеризуйте роль С.П. Боткина в изучении вирусных гепатитов.

2. Дайте характеристику свойств вирусов гепатитов А, Е, B, C, D, G и TTV: основные антигены и антитела к антигенам вирусов; их значение для клинической практики (вирусология).

3. Охарактеризуйте строение печени (анатомия).

4. Перечислите основные функции печени (нормальная физиология).

5. Назовите механизмы нарушения билирубинового обмена и патогенетические механизмы развития цитолитического синдрома (патологическая физиология).

6. Охарактеризуйте особенности пигментного обмена в норме и патологии (патологическая физиология).

7. Дайте характеристику нарушения пигментного обмена при различных видах желтух. (патологическая физиология)

8. Охарактеризуйте методы исследования при заболеваниях печени (пропедевтика детских и внутренних болезней).

ВВЕДЕНИЕ.

Вирусные гепатиты – это группа широко распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний печени с различными механизмами и путями передачи инфекции (в основе которых лежит гепатоцеллюлярный некроз и воспаление, а в воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги), вызываемых облигатно–гепатотропными вирусами, отличающихся этиологической и патогенетической самостоятельностью, особенностями клиники, течения и исходов от острых форм до хронического процесса, цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Эти этиологически разные инфекционные заболевания объединяет то, что центральное место в клинической картине болезни занимает воспаление печени. В настоящее время известно 5 хорошо изученных первично-гепатотропных вирусов, являющихся причиной развития гепатитов; кроме того установлена этиологическая значимость в некро-воспалительных процессах в печени еще 2 новых вирусов. Гепатиты А и Е относятся к энтеральным гепатитам с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Гепатиты В, С и D образуют группу парентеральных гепатитов (гемоконтактных), а также имеющих сексуальную передачу (входят в группу заболеваний, передающихся половым путем) и вертикальную трансмиссию (от матери к ребенку). В последние годы идентифицированы вирусы G и TTV, передающиеся парентеральным путем, которые также способны вызывать поражение печени. Кроме того, существует группа неуточненных вирусных гепатитов, при которых пока не удается идентифицировать ни один из известных вирусов. Термин «вирусный гепатит» имеет самостоятельное нозологическое значение и не должен смешиваться с гепатитами, вызываемыми вирусами желтой лихорадки, инфекционного мононуклеоза, цитомегалии, герпеса и др.

Вирусные гепатиты В и С входят в группу важнейших эпидемических (социально значимых) заболеваний инфекционной природы, в связи с чем существуют отдельные государственные программы по снижению заболеваемости, а так же программы ВОЗ.

Вирусные гепатиты являются одной из сложнейших общемедицинских проблем, повсеместно распространены; вызывают длительное ограничение трудоспособности и требуют продолжительной реабилитации, хронические гепатиты могут иметь тяжелые исходы – циррозирование печени и развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, несмотря на использование современных методов лечения, практически не удается предотвратить летальные исходы при развитии острой дистрофии печени при фульминантных формах ВГ у детей и подростков.

Включение в национальную программу иммунизации России вакцинации против гепатита В практически привело к началу трансформации этой эпидемической инфекции в управляемую инфекцию. Наличие надежных вакцин против ВГА делает актуальной в нашей стране проблему включения в национальный календарь иммунизации вакцины против гепатита А и формирование этой инфекции как управляемой.

ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ. Предположение об инфекционной природе желтух, известных со времен Гиппократа (V в. до н.э.), принадлежит выдающемуся русскому клиницисту С.П.Боткину, который в 1888г. сформулировал представление о гепатите («катаральной желтухе») как об общем инфекционном заболевании и указал на связь болезни с циррозом и «острой желтой атрофией» печени. Клинико-эпидемиологические доказательства вирусной природы заболевания получены в 1937г. в США Дж.Финдлеем и Ф.Маккаллюмом и в 40-х годах П.П.Сергиевым и Е.М.Тареевым в России в процессе вакцинации от желтой и флеботомной лихорадок соответственно. При этом стали различать эпидемический (инфекционный) и сывороточный типы гепатита.

В 1962 – 1964гг. Б.Бламбергом был открыт «австралийский антиген», связь которого с сывороточным гепатитом установлена А.Принсом и др. в 1968г. В 1970г. Д.Дейн и соавт. обнаружили в сыворотке крови и в ткани печени возбудитель сывороточного гепатита – вирус гепатита В. В 1973г. в США С.Фейнстоун открыл возбудитель инфекционного гепатита – вирус А. В 1975г. в США была разработана вакцина против гепатита В. В 1977г. М.Ризетто и соавт. открыли дельта-антиген – возбудитель Delta вирусного гепатита.

Сероэпидемиологические исследования 70–х годов установили факт существования группы гепатотропных вирусов, не относящихся к ранее известным возбудителям (гепатиты ни А ни В) и вызывающих как посттрансфузионный гепатит, так и водные вспышки болезни. В 1989–1990гг. эти возбудители были идентифицированы соответственно как вирус С и вирус Е. Наряду с этим имеются случаи вирусных гепатитов, при которых известные вирусные маркеры не выявляются. В настоящее время наиболее изучены вирусные гепатиты типов А, В, D, С, Е, G.