Фармакотерапия бессонницы

Термины «бессонница» или «инсомния» означают нарушения количества, качества или времени сна, которые сопровождаются ухудшением дневного психофизиологического функционирования — сонливостью в дневное время, тревогой, трудностями в концентрации внимания, ослаблением памяти, утренней головной болью, артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастолической). Этиологические факторы бессонницы разнообразны — перемена часовых поясов, стресс, невротическое состояние, депрессия, шизофрения, злоупотребление алкоголем, эндокринно-обменные заболевания, органические нарушения мозга, боль, патологические синдромы во сне (апноэ, двигательные расстройства типа миоклонуса).

Известны следующие клинические варианты бессонницы:

· пресомническая (ранняя) — затрудненное засыпание с удлинением времени наступления сна более чем на 30 мин (иногда формируются «боязнь постели», «ритуалы отхода ко сну»);

· интрасомническая (средняя) — частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может заснуть, с ощущением поверхностного сна;

· постсомническая (поздняя)— мучительные ранние пробуждения, когда больной, чувствуя себя невыспавшимся, не может заснуть.

Около 60 % людей жалуются на трудности засыпания, 20 % — на раннее пробуждение, остальные — на оба расстройства. Больные говорят о бессоннице, если субъективная продолжительность сна составляет менее 5 ч в течение трех ночей подряд или нарушено его качество. В ситуациях, когда длительность сна нормальная, но его качество изменено, больные воспринимают свое состояние как бессонницу. При пресомнической бессоннице возникают частые переходы из I и II стадий медленного сна к бодрствованию. У пациентов с интрасомнической бессонницей медленный сон переходит на поверхностный регистр с уменьшением глубоких III и IV стадий. Особенно тяжело переносится преобладание в структуре сна быстрой фазы с кошмарными сновидениями, чувством разбитости, отсутствием отдыха.

Основные принципы фармакотерапии бессонницыследующие:

· терапию начинают с гигиенических мероприятий, психотерапии, ауторелаксации и приема растительных седативных средств;

· предпочитают снотворные средства с коротким эффектом (оксазепам, зопиклон, золпидем, доксиламин);

· при эпизодической бессоннице снотворные средства назначают по необходимости;

· желательно назначать снотворные средства в минимальных дозах в прерывистом режиме — через день, два дня, на третий день, только на выходные;

· продолжительность курса терапии не должна превышать 3 — 4 нед., при потребности в длительном лечении проводят «лекарственные каникулы» (перерывы в назначении), препараты отменяют в течение 1 — 2 мес, снижая дозу на 25 % за четверть периода отмены;

· пациентам старшего возраста рекомендуют принимать снотворные средства в половинной дозе, особенно тщательно контролируют взаимодействие снотворных средств с другими препаратами, учитывают нарушения когнитивных функций, удлинение периода полуэлиминации, большую опасность кумуляции, синдрома отдачи, лекарственной зависимости[10];

· в случаях апноэ во сне прием снотворных средств не допустим;

· если объективно регистрируемая продолжительность сна составляет не менее 6 ч, при субъективной неудовлетворенности (искаженное восприятие сна или агнозия сна) вместо фармакотерапии используют психотерапию.

Наиболее успешно поддается терапии пресомническая бессонница. Для ускорения засыпания применяют бензодиазепины короткого действия (оксазепам) или новые снотворные средства (зопиклон, золпидем, доксиламин). При интрасомнической бессоннице с кошмарными сновидениями и вегетативными реакциями используют седативные нейролептики в малых дозах (левомепромазин, тиоридазин, хлорпротиксен, клозапин) и транквилизаторы (сибазон, феназепам). Лечение постсомнических расстройств у больных депрессией проводят с помощью антидепрессантов, обладающих седативным эффектом (амитриптилин). Постсомническую бессонницу на фоне церебрального атеросклероза лечат снотворными средствами длительного действия (нитразепам, флунитразепам) в сочетании с препаратами, улучшающими кровоснабжение головного мозга (кавинтон, танакан).

При бессоннице в связи с плохой адаптацией к перемене часового пояса можно использовать АПИК МЕЛАТОНИН, содержащий гормон эпифиза мелатонин и витамин В₆(пиридоксин). Естественная секреция мелатонина возрастает в темное время суток. Он повышает синтез ГАМК и серотонина в среднем мозге и гипоталамусе, участвует в терморегуляции, оказывает антиоксидантное действие, стимулирует иммунитет (активирует Т-хелперы, естественные киллеры, продукцию интерлейкинов). Пиридоксин способствует выработке мелатонина в эпифизе, необходим для синтеза ГАМК и серотонина. При приеме апик мелатонина следует избегать яркого освещения. Препарат противопоказан при лейкозах, аутоиммунных заболеваниях, сахарном диабете, эпилепсии, депрессии, беременности, грудном вскармливании.

Снотворные средства не назначают амбулаторно летчикам, водителям транспорта, строителям, работающим на высоте, операторам, выполняющим ответственную работу, и другим людям, профессия которых требует быстрых психических и двигательных реакций, а также при беременности и грудном вскармливании.