АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ. 1. Одним из симптомов, наблюдающихся при ряде заболеваний

1. Одним из симптомов, наблюдающихся при ряде заболеваний, является расширение подкожных вен в пупочной области.

При нарушении кровотока в каких венах и почему возникает расширение подкожных вен в пупочной области?

2. Хирург выполняет продольную лапаратомию в латеральной части переднебоковой брюшной стенки.

В каком топографо-анатомическом слое он должен ожидать появления крупных сегментарных сосудов и нервов? Назовите эти сосуды и нервы.

3. После операции на ободочной кишке справа, выполненной вертикальным разрезом в боковой области живота, у больного появились расстройства кожной чувствительности в правой половине мезогастрия.

Объясните причину развития этого осложнения.

4. При верхней срединной лапаратомии пупок обходят слева.

Дайте топографо-анатомическое объяснение описанного хирургического приема.

5. Общим для косой и прямой паховых грыж является их выхождение через поверхностное паховое кольцо (наружное отверстие пахового канала).

Сопоставьте топографию косой и прямой паховой грыж на задней поверхности передней брюшной стенки и в паховом промежутке и выделите их основные отличия.

6. Хирург оперирует ребенка с врожденной косой пахово-мошоночной грыжей.

Какие особенности хирургической анатомии врожденной паховой грыжи должен учитывать хирург в ходе операции и как они скажутся на технике обработки грыжевого мешка?

7. Оперируя больного с косой паховой грыжей, хирург произвел рассечение кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции параллельно пупартовой связке.

Назовите последовательно следующие этапы грыжесечения.

8. При операциях по поводу паховых грыж находят применение две группы способов закрытия грыжевых ворот. Одна из них предусматривает пластику передней, другая задней стенок пахового канала.

При какой паховой грыже чаще применяют пластику передней, а при какой задней стенки пахового канала?

9. У больного после операции грыжесечения по поводу косой паховой грыжи развились интенсивные боли в паховой области, отдающие в яичко.

Объясните причину развития этого осложнения.

10. У больного после операции грыжесечения по поводу косой паховой грыжи появилась отечность мошонки, утолщение семенного канатика и уплотнение яичка. Антибиотики и покой ускорили заживление. Через девять месяцев возникла атрофия яичка на стороне операции.

Укажите причину описанного осложнения.

11. При обследовании больных с бедренными и паховыми грыжами часто возникает необходимость в их дифференциальной диагностике.

Как топографо-анатомически грыжу паховую отличить от бедренной?

12. Оперируя больных с бедренной грыжей хирург должен помнить о некоторых вариантах выхода их на бедро.

Определите возможные места выхода бедренных грыж на бедро. Какое это имеет значение во время операции.

13. Во время операции по поводу косой паховой грыжи хирург обнаружил в грыжевом мешке петли тонкого кишечника, слепую и часть восходящей ободочной кишки.

Как называется такая грыжа и в чем особенность грыжесечения при ней?

14. Во время операции по поводу бедренной грыжи, после рассечения глубокого кольца бедренного канала возникло сильное кровотечение.

Назовите источник кровотечения.

15. Оперируя больного по поводу ущемленной паховой грыжи хирург обнаружил в грыжевом мешке жизнеспособные петли тонкой кишки, однако при потягивании за кишечные петли из брюшной полости показалась измененная петля.

Объясните механизм омертвения петли в брюшной полости. Как называется такое ущемление?

16. У больного обнаружено грыжевое выпячивание в области пахового треугольника. Наружное паховое кольцо расширено. При глубокой пальпации кнаружи от него определяется пульсация артерии.

Пульсация какой артерии определяется в данном случае? Какая грыжа наблюдается у больного?

17. У тучного больного начата операция по поводу косой паховой грыжи. Разрез произведен на 4см выше паховой связки. Послойно рассечена кожа, подкожная клетчатка. На дне раны глубиной 5см показалась плотная соединительнотканная пластинка, что затруднило поиски поверхностного пахового кольца.

Какая топографо-анатомическая особенность подвздош-но-паховой области не была учтена хирургом у больного с выраженным слоем подкожной клетчатки?

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию № 4.

ТЕМА: Брюшина ее топография. Образования брюшины (сумки, карманы, связки, каналы, синусы). Отношение органов к брюшине. Голотопия, скелетотопия и синтопия органов верхнего этажа брюшной полости, их кровоснабжение и иннервация. Основные операции на органах: гастростомия, желудочно-кишечные соустья, резекция желудка, ваготомия, холецистэктомия, резекция печени, шов печени, операции при портальной гипертензии. Спленэктомия. Билиодигестивные анастомозы.

Оснащение занятия: влажные и сухие препараты органов брюшной полости, набор хирургического инструментария, тренажеры, таблицы, муляжи, учебные видеофильмы.

Учебные цели: студент должен научиться:

а) ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях образований брюшины и органов верхнего этажа брюшной полости;

б) определять границы образований брюшины по внутренним ориентирам брюшной полости;

в) описывать с точки зрения клинической

анатомии голотопию, скелетотопию и синтопию печени, желчного пузыря, абдоминального отдела пищевода, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки и селезёнки, а также локализацию сальниковой, печеночной и преджедудочной сумок, правого и левого боковых каналов, правого и левого брыжеечных синусов, карманов брюшины ;

г) определять локализацию и пути распространения гнойных затеков при перитонитах, характер повреждения органов верхнего этажа брюшной полости при ранениях;

д) обосновывать осуществление доступов к печени и желчному пузырю, желудку и поджелудочной железе, селезенке, а также технику выполнения шва раны печени и желудка, холецист-

эктомии, резекции желудка и ваготомии, спленэктомии.

Самостоятельная работа (под руководством преподавателя)

Студенты изучают по внутренним ориентирам границы брюшной полости и полости брюшины, а также голотопию, скелетотопию, синтопию печени, желчного пузыря, абдоминального отдела пищевода, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки и селезёнки. При этом рекомендуется зарисовать в рабочих тетрадях схемы пироговских распилов живота в верхней трети, что позволит усвоению конкретных взаимоотношений органов и образований брюшины. Изучая топографию брюшины, следует акцентировать внимание на отношение к ней различных органов, расположении связок, малого и большого сальников, сальниковой, печеночной и преджелудочной сумок, правого и левого боковых каналов, правого и левого брыжеечных синусов, карманов брюшины, подчеркивая клиническое значение изучаемых разделов в связи с возможностью возникновения перитонитов и распространением гнойных затеков и крови, выполнением оперативных вмешательств на органах брюшной полости.. В топографии печени, обращают особое внимание на её фиксирующий аппарат, расположение общей печеночной артерии, воротной вены и желчных протоков в печеночно-двенадцатиперстной связке, делении на доли, секторы и сегменты, варианты желчного пузыря и границы треугольника Кало, части общего желчного протока, имеющих значение в развитии обтурационной желтухи, а также, выполнении хирургических вмешательств на названных органах. При рассмотрении желудка, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки следует сконцентрировать внимание на их деление на отделы, особенности взаимоотношения, как между собой, так и с рядом расположенными сосудами и нервами. После чего студентам предлагается изучить показания и теоретические основы выполнения доступов к печени и желчному пузырю, желудку и поджелудочной железе, селезенке, шва ран печени и желудка, холецистэктомии, холецистостомии, билиодигестивных анастомозов, резекции желудка по Бильрот I и Бильрот II и их модификаций, гастростомии, гастроэнтероанастомозов, ваготомии, спленэктомии.

Контрольные вопросы

Производные брюшины.

2. Сальниковая, печеночная и преджелудочная сумки.

3. Правый и левый боковые каналы и брыжеечные синусы.

4. Брюшинные карманы и места их расположения.

5. Голотопия, скелетотопия и синтопия печени.

6. Сегменты печени.

7. Варианты положения печени в верхнем этаже брюшной полости.

8. Ворота печени.

9. Печеночно-двенадцатиперстная связка.

10. Варианты строения внепеченочных желчных протоков.

11. Границы треугольника Кало.