Система мочеотделения

Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча темного цвета. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Почки в положении стоя, на боку и в положении лежа не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Опорно – двигательный аппарат.

Мышцы развиты равномерно, тонус сохранен. Мышечная сила достаточная. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Уплотнения в мышцах не определяются. Положение конечностей активное.

Искривлений позвоночника, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено.

Суставы правильной конфигурации. Припухлость над суставами отсутствует. Кожа над ними не изменена. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Движения в суставах активные, свободные, без хруста.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

Нервная система.

Интеллект сохранен, мышление логичное, память не нарушена. Обоняние, вкус, слух без изменений. Глазные щели одинакового размера, зрачки круглые, равной величины. Реакция их на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны. Речевых расстройств нет. Слух не нарушен. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Движения скоординированы, в позе Ромберга устойчива.

Предварительный диагноз.

Основной – острый вирусный гепатит А.

Ставлю на основании эпиданамнеза: больная ранее гепатитом не болела, в настоящее время болеет в сезон, характерный для гепатита А, часто употребляет некипяченую воду из под крана, парентеральные вмешательства и внебрачные половые контакты отрицает.

На основании анамнеза болезни: острое начало заболевания, циклическое развитие болезни: заболевание началось с преджелтушного периода, который продолжался в течение 8 дней, протекал по смешанному варианту, в котором ведущим был диспептический (тошнота, тяжесть в эпигастрии, отсутствие аппетита, двукратная рвота), также имел место гриппоподобный синдром (высокая температура тела, слабость, головная боль, разбитость). Желтушному периоду, который начался 8 сентября, предшествовало изменение окраски мочи (4 сентября). С появлением иктеричной окраски склер самочувствие больной несколько улучшилось: прошла головная боль, появился аппетит. Однако общая слабость, тошнота и чувство тяжести в эпигастральной области сохранялись.

На основании объективных данных: субиктеричность кожных покровов, иктеричность слизистых, наличие чувствительности в эпигастральной области и правом подреберье при поверхностной пальпации, увеличение печени: нижние границы выступают из под края реберной дуги +1,0; + 1,5; +2,0 см, чувствительность края печени при пальпации, темный цвет мочи и белый цвет кала.

План лабораторных методов исследования.

Специфические методы:

Иммунологический метод(исследование сыворотки крови больной в ИФА).

- с целью обнаружения маркеров вирусов, для определения типа вирусного гепатита. В случае вирусного гепатита А должен выявится маркер a-HAV IgM. При этом иммуноглобулины класса М будут свидетельствовать об остроте процесса.

2. Неспецифические методы:

Биохимический анализ крови – отражает функциональное состояние печени. Выявляет степень развития трех синдромов:

Цитолитический синдром – в случае вирусного гепатита А обусловлен прямым цитопатическим действием на гепатоциты, вследствие чего происходит разрушение клеток и выход ферментов в кровь. Таким образом, при биохимическом исследовании крови повышается уровень АлАТ и АсАТ в сотни и тысячи раз.

Мезенхимально-воспалительный – обусловлен повреждением купферовских клеток, в которых вирус гепатита А размножается при попадании в организм человека. Возникает инфильтративно-пролиферативное воспаление мезенхимы печени, что находит отражение в биохимическом анализе крови: высокие показатели тимоловой пробы (что отражает повышение преимущественно β- и γ-глобулинов), так как количество альбуминов при этом уменьшается, то сулемовая проба имеет тенденцию к снижению, так как сулемы, необходимой для осаждения альбуминов требуется в меньшем количестве.

Холестатический – возникает как следствие цитолиза гепатоцитов и мезенхимального воспаления. Из-за разрушения гепатоцитов формирование билирубина нарушается: несвязанный билирубин захватывается ими не полностью и часть так и остается циркулировать в крови, а связанный с глюкуроновой кислотой билирубин выделяется частично по желчным протокам, в желчный пузырь и далее в двенадцатиперстную кишку, а частично непосредственно всасывается в кровь (вследствие массивного цитолиза гепатоцитов). С другой стороны, вследствие мезенхимального воспаления, возникает отек межуточной ткани, желчные протоки сдавливаются – отток желчи замедляется, в кишечник попадает меньше прямого билирубина – кал становится ахоличным, а так как в крови много связанного билирубина – моча темнеет. Таким образом в крови повышается количество общего билирубина, в основном за счет прямой его фракции. Также происходит увеличение количества β-липопротеидов.

Общий анализ крови – для вирусных гепатитов характерны изменения белой крови: лейкопения, относительный лимфоцитоз, нейтропения, снижение СОЭ.

3. Другие биохимические анализы:

Исследование мочи на диастазу: так как гепатобилиарная система и поджелудочная железа взаимосвязаны, то поражение одного из этих органов приводит к нарушениям функционального состояния другого. Таким образом при вирусном гепатите следует ожидать повышения показателей диастазы мочи. При этом кратковременное повышение количества диастазы будет свидетельствовать о реактивном состоянии поджелудочной железы, которое развивается в ответ на поражение печени. В случае хронического панкреатита повышение количества фермента будет держаться длительное время.

Протромбиновый индекс крови: при гепатитах данный показатель несколько снижается, вследствие нарушения белкового обмена в печени. Как правило он снижается до нижних границ нормы (до 80-85 %). Более низкое количество ПТИ свидетельствует о тяжелом течении гепатита.

Определение глюкозы крови: необходимо для своевременной диагностики больных сахарным диабетом, т.к. наличие гепатита и сахарного диабета усугубляют течение друг друга. Кроме того, при лечении вирусного гепатита используется растворы глюкозы, что также учитывается у больных сахарным диабетом.

Общий анализ мочи.

При вирусных гепатитах общий анализ мочи как правило имеет нормальные показатели. Исследовании мочи на уробилин и желчные пигменты дает положительный результат в желтушный период.

Результаты лабораторных исследований:

1.Исследование сыворотки крови в ИФА:

a-HAV IgM +.

HBs Ag –.

a-HCV –.

2.Биохимический анализ крови:

билирубин – 50,6 мкмоль/л (норма -1,7 – 20,5)

прямой билирубин – 30,3 мкмоль/л (норма – 0,86 – 4,3)

непрямой билирубин – 20,3 мкмоль/л (норма – 1,7 – 17,1)

АсАТ – 1000,8 (норма до 40 ед/л)

АлАТ – 1600,1(норма до 35 ед/л)

Сулемовая проба – 1,71мл. (норма – 1,6 – 2,2)