ТЕМА №2. Дифференциальная диагностика и лечение гепатомегалий
Государственное образовательное учреждение высшего
Профессионального образования
Ставропольская государственная медицинская академия
Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Утверждаю
зав. кафедрой
внутренних болезней №1
с курсом поликлинической
терапии А.В. Ягода
«___» _____________ 200__
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
5 курса специальности «лечебное дело»
по учебной дисциплине «внутренние болезни»
ТЕМА №2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОМЕГАЛИЙ
Занятие 1.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОМЕГАЛИЙ БЕЗ НАРУШЕНИЙ АРХИТЕКТОНИКИ ПЕЧЕНИ
Обсуждена на заседании
кафедры внутренних болезней №1
с курсом поликлинической терапии
«___» _____________ 200__
Протокол №___
Методическая разработка составлена
Кощеева Е.А.
г. Ставрополь, 200__
ТЕМА №2. Дифференциальная диагностика и лечение гепатомегалий
Занятие 1. Дифференциальная диагностика и лечение гепатомегалий без нарушений архитектоники печени
Учебные вопросы занятия:
o Причины очаговых и диффузных гепатомегалий.
o Клиника, диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся очаговой гепатомегалией.
o Хронический вирусный гепатит: клиника, диагностика и лечение.
o Аутоиммунный гепатит: клиника, диагностика и лечение.
o Алкогольная болезнь печени: клиника, диагностика и лечение.
o Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит: клиника, диагностика и лечение.
Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:
o Причины очаговых и диффузных гепатомегалий.
o Клиника, диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся очаговой гепатомегалией.
o Хронический вирусный гепатит: клиника, диагностика и лечение.
o Аутоиммунный гепатит: клиника, диагностика и лечение.
o Алкогольная болезнь печени: клиника, диагностика и лечение.
o Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит: клиника, диагностика и лечение.
Вопросы для самостоятельного изучения студентами:
o Профилактика вирусных гепатитов.
o Неалкогольный стеатогепатит.
o Диспансеризация больных хроническим гепатитом.
Перечень изучаемых заболеваний и состояний:
o Очаговые гепатомегалии
o Абсцесс печени
o Эхинококкоз печени
o Рак и метастатические поражения печени
o Кисты печени
o Диффузные гепатомегалии
o Хронические гепатиты
Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – гастроэнтерологическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.
Материально-лабораторное обеспечение:
o учебные таблицы;
o наборы обзорных рентгенограмм брюшной полости;
o УЗИ-сканограммы;
o КТ-граммы
o наборы тестовых заданий;
o наборы ситуационных задач.
Учебные и воспитательные цели:
А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики и лечения гепатомегалий без нарушения архитектоники печени и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.
Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен
ЗНАТЬ:
o этиопатогенез гепатомегалий без нарушения архитектоники печени. Классификацию клинических вариантов гепатомегалий (очаговые, диффузные, истинные, ложные).
o принципы классификации хронических гепатитов (по этиологии, по степени активности, по степени выраженности фиброза);
o клиническую картину, в зависимости от вида морфологических и функциональных нарушений;
o диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (УЗИ, КТ, рентгенография, вирусологические исследования, морфологические исследования, биохимические исследования) при наличии гепатомегалии;
o принципы терапии гепатомегалий без нарушения архитектоники печени в зависимости от этиологии, клинических форм, степени активности, степени фиброза;
УМЕТЬ:
o выявить гепатомегалию;
o провести физикальное обследование (пальпация и перкуссия печени и селезенки) с выявлением характерных признаков заболевания;
o сформулировать предварительный диагноз, сделать вывод о предположительной этиологии заболевания печени, предложить план дополнительного обследования для подтверждения и уточнения диагноза;
o оценить результаты биохимического анализа крови (электролиты, показатели свертывающей системы крови, маркеры цитолиза, холестаза, мезимхимального воспаления, маркеры вирусных гепатитов, иммунного воспаления) при гепатомегалиях;
o трактовать результаты дополнительного обследования (УЗИ печени, рентгенологические исследования, КТ исследования);
o установить и обосновать клинический диагноз заболеваний, сопровождающихся появлением гепатомегалии;
o подобрать терапию с учетом конкретной этиологии и клинической ситуации и с использованием всего арсенала современных медикаментозных средств;
o назначить противовирусную терапию при наличии данных о вирусном происхождении гепатита.
ВЛАДЕТЬ:
o методом глубокой и поверхностной пальпацией живота;
o определением границ печени по Курлову;
o интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с гепатомегалиями;
o алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений);
o выполнением основных врачебных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи при желудочном и кишечном кровотечении.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
o способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики заболеваний, сопровождающихся гепатомегалиями без нарушения архитектоники печени;
o способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с гепатитами с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;
o способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;
o способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления вирусной и аутоиммунной причины гепатомегалий на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;
o способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;
o способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.
o способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики гепатитов различной этиологии; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;
o способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;
o способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение основного заболевания;
o способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;
o способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;
o способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:
o о принципах первичной и вторичной профилактики вирусных гепатитов.
o о неалкогольном стеатогепатите.
Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):
o нормальная анатомия: анатомия печени, селезенки, сосудов портальной системы;
o нормальная физиология: кровообращение в печени, селезёнке в норме;
o патологическая физиология: кровообращение в печени, селезёнке при очаговых и диффузных гепатомегалиях;
o пропедевтика внутренних болезней: методы обследования больных с патологией печени, селезёнки, с недостаточностью кровообращения.
o факультетская терапия: хронические вирусные гепатиты.
Рекомендуемая литература:
основная:
1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз]
2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз]
3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз]
4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз]
5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз]
6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз]
дополнительная:
1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз]
2. Хронические гепатиты (диагностика, лечение, профилактика): учеб. пособие / Сост. Н.И. Гейвандова, А.В. Ягода. – Ставрополь: Ставропольсервисшкола, 2004. [73 экз]
3. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз]
4. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз]
Методические рекомендации по выполнению программы занятия:
o ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;
o восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;
o проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);
o проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;
o выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).
Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):
Гепатомегалия (увеличение печени) – наиболее частый симптом болезней печени. Увеличение печени может быть обусловлено:
Ø дистрофией гепатоцитов (например, при гепатозах и тезаурисмозах);
Ø лимфомакрофагалъной инфильтрацией при остром и хроническом гепатите;
Ø развитием регенераторных узлов и фиброза при циррозе;
Ø застойными явлениями при сердечной недостаточности, эндофлебите печеночных вен, констриктивном перикардите;
Ø очаговым поражением при опухолях, кистах, абсцессах.
Гепатомегалию следует отличать от опущения печени, которое наблюдается при эмфиземе легких или бывает проявлением общего спланхноптоза.
Очаговые гепатомегалии — понятие, включающее большую группу различных по этиологии и течению заболеваний, объединяющим признаком которых является истинное замещение функционирующей печёночной паренхимы единичными или множественными патологическими образованиями.
Выделяют следующие основные группы очаговых поражений печени:
1. Непаразитарные кисты печени:
Ø одиночная киста печени
Ø множественные кисты печени
Ø поликистоз печени
2. Паразитарные кисты печени:
Ø эхинококкоз
Ø альвеококкоз
3. Доброкачественные опухоли печени:
Ø аденома
Ø гемангиома
Ø узелковая гиперплазия печени
4. Злокачественные опухоли печени:
Ø рак печени
Ø гепатома
5. Послеоперационные и посттравматические кисты печени:
Ø абсцессы
Ø гематомы
Непаразитарные кисты печени — это разнообразные нозологические формы, объединяемые по одному признаку — образованию в печени полости (или полостей), заполненных жидкостью. Заболевание встречается в 3-5 раз чаще у женщин и проявляет себя в возрасте от 40 до 55 лет. Выявляются, как правило, случайно при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии.
Одиночная киста печени — представляет собой округлой формы образование в левой или правой доле печени.
Множественные кисты характеризуются поражением не более 30% ткани печени, с преимущественным расположением в одной, реже в обеих долях с сохранением ткани печени между ними.
Ложные кисты печени развиваются после травматического центрального или подкапсульного разрыва печени, их стенка состоит из фиброзно-изменённой ткани печени. Ложные кисты печени могут также образовываться после лечения абсцесса печени, эхинококкэктомии. Содержимое кист печени представляет собой светлую прозрачную или бурую прозрачную жидкость с примесью крови или желчи.
Для поликистоза печени характерно кистозное замещение не менее 60% ткани печени с обязательным расположением кист в обеих долях печени и отсутствием ткани печени между стенками кист.
Главной особенностью непаразитарных кист печени является их преимущественно бессимптомное течение. Проявления болезни (боли в правом подрёберье и других отделах живота) связаны с растяжением капсулы печени или брюшной стенки со сдавлением близлежащих органов и желчных протоков.
Определяющими в постановке диагноза являются инструментальные методы исследования такие, как УЗИ органов брюшной полости, КТ.
При динамическом наблюдении пациентов с кистами печени отмечено, что кисты имеют тенденцию к постоянному росту. По мере роста кисты возрастает опасность возникновения осложнений (кровотечение, кровоизлияние, разрыв кисты).
Среди паразитарных кист выделяют эхинококковые и альвеококковые.
Эхинококкоз — относят к одному из наиболее тяжёлых паразитарных заболеваний организма человека и животных, развивающиеся при внедрении и росте в различных органах личинки ленточного глиста — эхинококка Echinococcus granulosus. Первичным хозяином его являются собаки, волки, шакалы, лисы и др. Основной проблемой выявления эхинококкоза остаётся факт длительного бессимптомного течения. Молодое население, страдающее данной патологией, редко обращается к врачу. Анамнестически трудно выявить факт контакта с больным животным в течение последних 5 лет. Нередко пациенты указывают на контакты подобного рода более 10 лет назад, либо вспомнить о них не могут вообще. Кисты вмещают от 1,5 до 6 л жидкости.
Алвеококкоз печени возникает при паразитировании цестоды Echinococcus multilocularis в личиночной стадии. Эти два указанных вида эхинококка резко отличаются между собой как в морфологическом, биологическом, экологическом, так и в патогенетическом отношении.
Методы диагностики:
Ø иммунно-ферментный анализ (РИФА, ELIZA) (эффективность 80%);
Ø УЗИ печени с возможностью трёхмерной реконструкции изображения;
Ø МРТ и КТ.
Наиболее распространённым методом лечения больных эхинококкозом до сих пор являются традиционные хирургические вмешательства. Чаще всего применяют различные виды эхинококкэктомий.
Доброкачественные опухоли печени – малосимптомные образования, происходят как из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), так и из стромальных (узелковая гиперплазия печени) и сосудистых элементов (гемангиома и др.).
Аденома печени — редкая доброкачественная опухоль.
Ø печёночно-клеточная аденома состоит из клеток, напоминающих клетки печени.
Ø цистаденома состоит из мелких пролиферирующих желчных протоков, выстланных изнутри эпителием с накоплением слизи и формированием кист.
Первый тип чаще встречается у женщин детородного возраста, второй — у мужчин. Встречается в виде одного или нескольких узлов, отграниченых от ткани печени, имеет капсулу (оболочку) диаметром от 1 до 20 см. При обнаружении аденомы в печени показано оперативное лечение, т.к. при её энергичном росте возможен разрыв опухоли с повреждением сосудов и кровотечением.
Гемангиома печени — доброкачественная опухоль, происходит преимущественно из венозных элементов печени, обычно находят случайно при УЗИ или КТ. Возможные осложнения: сдавление желчных протоков, сосудов, разрыв с обильным кровотечением, злокачественное перерождение. Необходимо отличать от метастазов, аденомы, лимфангиомы, нодулярной гиперплазии. Лечение строго в специализированных стационарах.
К доброкачественным образованиям относят послеоперационные и посттравматические кисты печени, абсцессы печени.
Абсцесс печени— отграниченное гнойно-деструктивное поражение печени, возникающее в результате заноса инфекции гематогенным, лимфогенным, холангиогенным или контактным путём. Чаще располагается в правой доле печени, под капсулой, обычно округлой формы и проявляется дискомфортом, болями в правом подрёберье и верхней части живота.
Клинические проявления: лихорадка, боли в правом подрёберье и правой боковой области, слабость, потливость. Болеют преимущественно люди среднего и пожилого возраста, одинаково часто поражает и мужчин, и женщин. В 50-70 % случаев пиогенные абсцессы печени вызываются грамотрицательными микроорганизмами (Escherichia соli, аэробная грамотрицательная бактерия). Грамположительные аэробы выявляются только у 25 % больных; примерно в 50 % случаев возбудителями инфекции являются анаэробные микроорганизмы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) печени всегда проводится больным с лихорадкой и изменённым анализом крови.
КТ является более информативным методом исследования для выявления деструктивных изменений в печени.
У 50-80 % пациентов с абсцессами печени определяются изменения на обзорных рентгенограммах грудной клетки (ателектаз нижней доли правого лёгкого, плевральный выпот справа и высокое стояние правого купола диафрагмы). Прорыв абсцесса печени в плевральную полость может привести к развитию эмпиемы плевры. При обзорной рентгенографии брюшной полости в 10-20 % случаев обнаруживается воздух в полости абсцесса.
С диагностической и лечебной целями необходимо проведение пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии (ПТАБ) под контролем УЗИ, что позволяет установить микробную флору, установить чрескожный чреспечёночный дренаж с целью проведения лечебной санации полости абсцесса, а также подобрать антибиотик, наиболее чувствительный к данному виду микрофлоры.
Открытое хирургическое дренирование выполняют при локализации абсцесса в левой доле печени и отсутствии заметного улучшения состояния через 24-48 ч после начала консервативной терапии. При локализации амёбного абсцесса в левой доле печени возможно развитие осложнений (тампонада сердца), сопровождающихся высоким риском летального исхода и требующих немедленного хирургического вмешательства.
Диффузные заболевания печени–это большое число заболеваний различной природы, сопровождающихся повреждением ткани печени. Большая часть этой группы представлена хроническими гепатитами.
Хронический гепатит — группа заболеваний печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности печеночно-клеточного некроза и воспаления и протекающих без улучшения более 6 месяцев.
По морфологическим признакам хронический гепатит представляет собой диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени при сохранении дольковой структуры печени.
Классификация хронических диффузных заболеваний печени, принятая на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994).
По этиологии:
Ø хронический вирусный гепатит В, С, D и др.;
Ø хронический неопределенный вирусный гепатит;
Ø хронический аутоиммунный гепатит;
Ø хронический лекарственный гепатит;
Ø первичный билиарный цирроз печени;
Ø первичный склерозирующий холангит;
Ø болезнь Вильсона-Коновалова;
Ø недостаточность ά1-антитрипсина;
Ø хронический криптогенный гепатит.
По степени активности:
Ø неактивный;
Ø активный.
Критерием активности гепатитов является увеличение содержания сывороточных ферментов АЛТ и ACT.
| Степень активности | Повышение нормальных показателей АЛТ и ACT |
| Минимальная | < 3 норм |
| Умеренная | 3—10 норм |
| Высокая | >10 норм |
По стадиям процесса:
Ø 0 — без фиброза;
Ø 1 — слабовыраженный перипортальный фиброз;
Ø 2 — умеренный фиброз с портопортальными септами;
Ø 3 — выраженный фиброз с портоцентральными септами; «4 — цирроз печени.
При вирусных гепатитах выделяются также две фазы:
Ø А — фаза репликации;
Ø Б — фаза интеграции.
В данную классификацию не вошла алкогольная этиология поражения печени, т.к. в настоящее время отдельно выделяется алкогольная болезнь печени, в которую входят:
Ø алкогольная жировая дистрофия печени;
Ø алкогольный гепатит (острый и хронический);
Ø алкогольный цирроз печени.
Единая схема патогенеза хронического гепатита представляет собой: повреждение печеночной ткани различными этиологическими агентами (вирусы, алкоголь, лекарства) → иммунный ответ — клеточный и гуморальный, включение механизмов аутоиммунной агрессии → прогрессирование хронического воспаления в печеночной ткани → хронический гепатит.
В патогенезе вирусного гепатита имеет значение биологический цикл развития вируса и иммунный ответ макроорганизма.
Ø Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного действия на гепатоциты, их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями, возникающими в ответ на вирусные антигены и аутоантигены.
Ø Вирус гепатита С оказывает непосредственное цитотоксическое действие на гепатоциты, в связи с чем его персистирование и репликация ассоциируются с активностью и прогрессированием патологического процесса в ткани печени.
Золотым стандартом диагностики хронических вирусных гепатитов считается выявление тканевых и сывороточных маркеров вирусов гепатита В, С, D.