Й. история настоящего заболевания

(ANAMNESIS MORBI):

В этом разделе следует ясно, в хронологической последовательности, указать те симптомы, которые заставили больного обратиться за помощью. Информация исходит от больного, однако систематизировать и упорядочить ее должны Вы сами.

История настоящего заболевание должна отражать время возник­новения болезни и динамику её развития от первых симптомов до мо­мента поступления больного в клинику. Необходимо отразить общее со­стояние здоровья перед возникновением настоящего заболевания.

По­стараться выяснить предполагаемые причины его возникновения (инфекции, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нарушение питания, переохлаждение, отравление, без видимой причины и т.д.). Подробно описать когда, с каких болезненных явлений и как (внезапно, остро, постепенно) началось заболевание.

Указать, обращался ли за медицинской помощью, какие обследова­ния проводились, какие диагнозы устанавливались, какие медикаменты и лечебные методы применялись, какова была их эффективность, отме­чалось ли побочное действие (антибиотиков, гормонов, противовоспа­лительных средств).

Далее подробно, в хронологическом порядке описать динамику симп­томов заболевания, диагностические и лечебные мероприятия и их ре­зультаты до момента настоящего обследования больного. По возмож­ности при этом используется медицинская документация (амбулаторная карта, выписки из истории болезни, результаты параклинических обсле­дований). Необходимо уточнить длительность, характер и эффективность лечения в прошлом, включая амбулаторное, стационарное и санаторно-курортное лечение. Выяснить, находился ли больной под диспансерным наблюдением. Привести данные о влиянии заболевания на трудоспо­собность больного, имел или имеет ли группу инвалидности. Отношение больного к болезни. Самооценка состояния в связи с развитием болезни. Психологические переживания в связи с болезнью, отношение к обсле­дованию и лечению.

Следует отметить такие симптомы, которые больной отрицает (отсутствие некоторых симптомов может помочь при дифференциальной диагностике).

В заключение дается детальная характеристика последнего ухуд­шения состояния, его причины и обоснование госпитализации (для уточ­нения диагноза, стационарного лечения, по жизненным показаниям, для проведения экспертизы состояния здоровья).

К. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

ЖАЛОБЫ: жжение, зуд кожных покровов и слизистых оболочек;

- высыпания на коже различного характера;

- внезапный отек каких-либо частей тела;

- зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания че­рез нос, заложенность носа, внезапный насморк с водянистыми выделе­ниями;

- ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь;

- боли в мышцах и суставах;

- приступы удушья, временное затруднение дыхания в покое, стес­нение в груди, отсутствие ощущения глубины вдоха и выдоха;

- сердцебиение, ощущение пульсации в различных частях тела (в висках, в голове, конечностях), боли в области сердца;

-ощущение дискомфорта, боли в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, внезапная тошнота, рвота, понос, запор, связанный с определенной пищей;

- пароксизмальная полиурия;

-чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна, психоэмоциональное возбуждение;

-повышение температуры тела, не связанное с простудой или ин­фекцией.

ВЛИЯНИЕ НА РАЗВИТИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ ЕГО ОБОСТРЕНИЯ: факторов окружающей среды (времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегревания на солнце, купа­ния):

-физической нагрузки, отрицательных эмоций, нервного перена­пряжения, профессиональных вредностей (указать каких именно), опре­деленного места (дома, на работе и т д.);

- различной пищи (мяса, рыбы, ягод, фруктов, грибов, орехов, чая, кофе, какао и других продуктов);

- различных запахов (цветов, пыльцы трав, деревьев, сена, косметики );

-контакта с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой, постельными принадлежностями, аквариумом,

-беременность, менструации, кормление ребенка.

РЕАКЦИЯ БОЛЬНОГО:на введение лекарственных средств, вакцин, сывороток, возникновение инфильтратов после инъекций лекарств ;

- на контакты с химическими веществами (указать), косметически­ми и моющими средствами, репеллентами;

- на укусы насекомых.

ЭФФЕКТЫ от применения антигистаминных, антисеротониновых, де­сенсибилизирующих препаратов, глюкокортикоидных гормонов.

ИСТОРИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (если оно яв­ляется сопутствующим): время появления жалоб, характерных для ал­лергии, причины возникновения, связь с факторами, перечисленными выше.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (больного или его родственников): бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы. дерматит, сывороточная болезнь, аллергическая ринопатия, эк­зема, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез.

Указать наличие у больного очагов инфекции в настоящее время (кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит, гинекологичес­кие заболевания и пр.).

Л. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE):

БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: место рождения, в какой семье вы­рос. Где, в каких условиях рос и развивался. Перечислите детские болезни, инфекции ( корь, краснуха, эпидемический паротит, коклюш, скарлатина, полиомиелит, ветряная оспа ). Учеба в школе (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии). Образование, специальность. У подростка узнать его намерения по выбору профессии или продолжению образования. Особенности местности, где родился и проживал больной (климат, наличие эндемических болезней и пр.).

ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ: когда начал работать, характер и условия работы, наличие профессиональных вредностей в прошлом Последую­щие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Положение тела при работе (свободное, специальное), характер и интенсивность мышечных усилий, концентрация внимания. Работает в помещении или на откры­том воздухе. Характеристика рабочего места (температура и ее колеба­ния, сквозняки, сырость, освещенность, запыленность, шум, вибрации, контакт с токсическими и вредными веществами). Продолжительность рабочего дня и перерывов, сверхурочные работы. Использование выход­ных дней, трудового отпуска. Бывают ли конфликты на работе, их причи­ны и характер.

БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ: жилплощадь и число проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, санитарные условия .

Численность семьи и общий бюджет; бывают ли конфликты в се­мье.

ХАРАКТЕР ПИТАНИЯ: питается дома или в столовой; характер при­нимаемой пищи, регулярность и частота приема, сухоядение, излишества в приеме пищи, примерное меню в течение недели, дня.

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ, пребывание на воздухе (регулярность, частота); занятия физкультурой и спортом; как проводит досуг.

ПРИВЫЧНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ (вредные привычки):

а) курит ли, с какого возраста, количество сигарет (папирос) в сутки, курение натощак, ночью, что курит;

б) употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто, какие именно (сухие, крепленые вина, водка, суррогаты алкоголя и пр. ), в каком количестве, как переносит ;

в) прочие вредные привычки ;

г) наркомания, токсикомания .

СЕМЕЙНО-ПОЛОВОЙ АНАМНЕЗ:

а) для женщин - когда начались менструации и их характер, нару­шения менструального цикла, если кончились менструации, то когда, течение климакса;

б) начало половой жизни;

в) замужество и женитьба (в каком возрасте);

г) количество беременностей и их течение у больной, были ли «вы­кидыши», аборты (по медицинским показаниям, по социальным сообра­жениям), количество родов, сколько детей в настоящее время;

д) половые извращения.

СЛУЖБА В АРМИИ (у мужчин), если не был на военной службе, то по какой причине. Пребывание на фронте. Наличие ранений и контузий.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ БОЛЕЗНИ. ТРАВМЫ, ОПЕРАЦИИ.По­дробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, на­чиная с раннего детства и до поступления в клинику. Указать возраст больного,год перенесенного заболевания, его длительность, тяжесть, осложнения, проводившееся лечение (в стационаре, амбулатории, на дому). Отдельно опросить о перенесенных инфекционных (гепатит, малярия), венерических заболеваниях, туберкулезе. Переносимость ле­чебных средств (медикаментов и пр.). Переливалась ли ранее кровь и кровезаменители, была ли реакция на переливание.

БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ:Выяснить состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердеч­но-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, наркомании, токсикомании, психические заболевания, нарушения обмена веществ, сахарный диабет. По возможности следует составить семейную родословную.

Прочие сведения собирают в зависимости от характера заболева­ния и личности больного.

II. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

А. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО:

ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО: выглядит соответственно своему возрасту; старше; моложе.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ: удовлетворительное, средней тяжести, тя­желое.

СОЗНАНИЕ: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома.

ПОЛОЖЕНИЕ: активное, вынужденное, пассивное.

ОСАНКА И ПОХОДКА: Описать особенности, если таковые есть.

ГОЛОВА: форма, размеры, особенности черт лица (одутловатое, акромегалическое, микседематозное, лихорадочное и др.).

ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА: спокойное, живое, бодрое, возбужденное, без­различное, страдальческое, тоскливое, маскообразное, лицо Гиппокра­та, асимметрия лица.

ГЛАЗА И ВЕКИ.( см. раздел « Эндокринная система »)

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: правильное, неправильное. Конституционный тип (нормостенический, астенический, гиперстенический). Состояние упитан­ности (удовлетворительное, пониженное, повышенное).

Рост, масса тела, росто-весовой показатель:

Р·100

определяется по формуле ¾——, где Р - масса тела (кг)

L L - рост (см)

Нормативы росто-весового показателя: 37-40 условных единиц.

Индекс массы тела определяется по формуле:

Вес, кг

(Рост, м) в квадрате

α. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ:

ЦВЕТ КОЖИ: телесный, бледный, розовый, красный (гиперемия), цианотичный (диффузный или акроцианоз), желтушный, землистый, смуг­лый, с бронзовым оттенком, гиперпигментация, депигментация, пятна, печеночные ладони .

СЫПИ: локализация и характер (розеолы, везикулы, папулы, пусту­лы, эритема, "сосудистые звездочки", "бабочки" и др).

КРОВОИЗЛИЯНИЯ: локализация, характер, выраженность.

ВЛАЖНОСТЬ: нормальная, повышенная, сухая, шелушение.

ЭЛАСТИЧНОСТЬ: нормальная, пониженная, повышенная.

ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ: пролежни, трофические язвы.

РУБЦЫ: локализация, цвет, размеры, консистенция, болезненность, спаянность с окружающими тканями.

ВОЛОСЫ: тип оволосения (мужской, женский), окраска, сухость, лом­кость, выпадение.

НОГТИ: форма, ломкость, истончение, утолщение, койлонихия

СОСТОЯНИЕ И ОКРАСКА ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК: цвет (бледный, розовый, цианотичный, желтушный), высыпания (лока­лизация и характер).

β. ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА:

СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ: умеренная, слабая, чрезмерная. Толщина складки в см. Равномерность развития подкожно-жирового слоя. Нали­чие липом и других подкожных опухолевидных образовании.

ОТЕКИ: локализация, выраженность, консистенция (мягкие, глинистые, плотные), их температура (теплые, холодные), смещаемость.

ПОДКОЖНЫЕ ВЕНЫ: малозаметные, расширены (указать локали­зацию, выраженность, болезненность).

γ. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ:

Осмотр и пальпация лимфатических узлов: околоушных, подчелюст­ных, шейных, надключичных, подключичных, субпекторальных, подмы­шечных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных. При положительном результате указать их величину, форму, консистенцию, болезнен­ность, подвижность, спаянность с окружающими тканями и между со­бой, состояние кожи над ними (не изменена, гиперемирована, изъязвле­на и др.).

ε. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА:

ОБЩЕЕ РАЗВИТИЕ МУСКУЛАТУРЫ: хорошее, умеренное, слабое, атрофия, или гипертрофия мышц (общая, местная), уплотнения.

ТОНУС: нормальный, пониженный, повышенный.

МЫШЕЧНАЯ СИЛА:удовлетворительная, слабая, хорошая.

БОЛЕЗНЕННОСТЬ: при пальпации, при движении.

ζ. КОСТНАЯ СИСТЕМА:

ПРОПОРЦИОНАЛЬНОСТЬ СООТНОШЕНИЯ ЧАСТЕЙ СКЕЛЕТА: деформации костей черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, конечностей.

Утолщения, искривления, периоститы, узуры, переломы костей.

БОЛЕЗНЕННОСТЬ: при ощупывали, поколачивании грудины, ре­бер, позвонков, трубчатых и плоских костей (указать локализацию).

η. СУСТАВЫ:

ИЗМЕНЕНИЯ КОНФИГУРАЦИИ: припухлость, утолщение, дефор­мации, состояние кожных покровов над суставами (отечность, гипере­мия, сыпь). Измерение окружности cycтавов в см.

ИЗМЕНЕНИЯ МЕСТНОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ: нормальная, пониженная, повышенная.

БОЛЕЗНЕННОСТЬ:при пальпации, при активных или пассивных движениях. Имеется ли при пальпации и движении хруст, флюктуация.

ОБЪЕМ АКТИВНЫХ И ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ:ограничен (кон­трактура, анкилоз), не изменен, увеличен.

ПОЗВОНОЧНИК: форма, степень подвижности, болезненность при пальпации, нагрузке и движении, искривления (указать степень лордоза, кифоза, сколиоза).

θ. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА:

ПОКАЗАТЕЛИ ТЕРМОМЕТРИИ: справа и слева в подмышечных впа­динах (утром и вечером).

ОЗНОБЫ: характер, степень повышения температуры и продолжи­тельность лихорадки, чем она сопровождается и как заканчивается (обильным потоотделением и др.).

Б. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:

α. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ:

ДЫХАНИЕ ЧЕРЕЗ НОС: свободное, затрудненное, полная невоз­можность дыхания через нос, ощущение сухости в носу. Участие кры­льев носа в дыхании.

ОТДЕЛЯЕМОЕ ИЗ НОСА: количество (незначительное, умеренное, обильное), характер (густое, жидкое, прозрачное, гнойное, кровянистое, с запахом или без запаха, отделение корок).

БОЛИ: при пальпации на местах лобных пазух и гайморовых полос­тей.

ГОЛОС: громкий, чистый, сиплый, отсутствие голоса (афония).

ГОРТАНЬ:форма, расположение, припухлость, болезненность.

β. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

ФОРМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:нормальная (нормостеническая, астеническая,

гиперстеническая), бочкообразная, рахитическая ,воронкооб­разная и т. д.). Симметричность обеих половин грудной клетки, наличие выпячиваний или западений. Положение ключиц и лопаток (плотность их прилегания к грудной клетке, симметричность). Состояние над- и под­ключичных пространств (выраженность, симметричность). Состояние межреберных промежутков (нормальные, широкие, узкие: сглажены, вы­пячиваются, западают при дыхании), направление ребер (обычное, при­ближается к вертикальному или горизонтальному). Форма грудины, эпигастральный угол. Измерение окружности грудной клетки на уровне углов лопатки и 4 ребер спереди (при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе), определение дыхательной экскурсии грудной клетки.

ТИП ДЫХАНИЯ: грудной, брюшной, смешанный. Число дыханий в 1 минуту.

ГЛУБИНА И РИТМ ДЫХАНИЯ: нормальное, поверхностное, глубо­кое, ритмичное, аритмичное (Чейн-Стокса, Биота), шумное (Куссмауля). Соотношение продолжительности вдоха и выдоха (экспираторная, инспираторная, смешанная одышка).

УЧАСТИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В АКТЕ ДЫХАНИЯ: нормальное, сла­бое, усиленное. Симметричность движения грудной клетки (равномер­ное, отставание той или иной половины грудной клетки), участие вспо­могательной мускулатуры в акте дыхания.

ЗАПАХ ВЫДЫХАЕМОГО ВОЗДУХА:обычный, гнилостный, яблочный, фекальный и пр.

γ. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ: болезненность трапециевидных мышц, ребер и межреберных мышц, точек выхода межреберных нервов (отметить болезненные места). Ощущение трения плевры.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ: нормальная, повышенная, пониженная.

ГОЛОСОВОЕ ДРОЖАНИЕ: неизмененное, ослабленное, усиленное (указать симметричность и локализацию изменений).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ШУМА ПЛЕСКА: определяется, не определяется.

ε. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ:

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ. При перкуссии в симметричных участках грудной клетки определить характер перкуторного звука: ясный легочный, притупленный, притупленно-тимпанический, тупой, коробоч­ный, металлический, тимпанический (с точным указанием границ измененного звука в вертикальном положении - по ребрам и межреберьям, в горизонтальном - по топографическим линиям). Оценить одина­ковость или различие в звучании а симметричных местах .

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ: Определение границ легких справа и слева:

а) высота стояния верхушек спереди (в сантиметрах над ключицей) и сзади (по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка) ;

б) ширина полей Кренига в сантиметрах с обеих сторон ;

в) нижняя граница легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной клетки справа, а слева, начиная с передней подмышеч­ной линии ;

г) экскурсия нижнего края легких в сантиметрах (по средней подмы­шечной, лопаточной, а справа пo срединно-ключичной линиям);

д) при экссудативном плеврите определить треугольники Раухфуса -Грокко, Гарлянда, линию Дамуазо, пространство Траубе.

ζ. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ:

ОСНОВНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ: везикулярное дыхание (нор­мальное, ослабленное, усиленное), жесткое, с удлиненным выдохом, саккадированное, амфорическое, металлическое, отсутствие дыхания (ука­зать локализацию измененного дыхания).

ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ:сухие хрипы (дискантовые - высокие, свистящие, басовые - низкие, жужжащие), влажные хрипы (звуч­ные, незвучные, мелко-, средне- или крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры, шум падающей капли, "шум плеска", плевроперикардиальный шум. Точно обозначить локализацию выслушивания каждого вида дыхательных шумов.

БРОНХОФОНИЯ: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон, ослабленное или усиленное с одной стороны (указать локализа­цию найденных изменений). Шепотная речь (проводится, не проводит­ся).

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ: Штанге, Генча.

В. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

α. ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

Выпячивания и деформации грудной клетки в области сердца (сер­дечный горб).

ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: локализация (по отношению к левой срединно-ключичной линии), характер (положительный или отрицательный), площадь (ограниченный, разлитой, куполообразный), высота (высокий, низкий), не определяется.

СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: локализация (в области абсолютной тупос­ти, распространяется в эпигастральную область), характер (выраженный, невыраженный).

ДРУГИЕ ПУЛЬСАЦИИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА:локализация (2-е межреберье справа или слева от грудины, 3-е, 4-е межреберье слева от грудины и др.), характеристика (распространенность, отношение к фазам сердечного цикла).

β. ПАЛЬПАЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ ОБЛАСТИ:

ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК:

а) локализация (указать межреберье и его отношение к левой срединно-ключичной линии);

б) характер (положительный, отрицательный);

в) ширина (в сантиметрах);

г) высота (высокий, низкий);

д) резистентность (нормальная, снижена, повышена) ;

е) сила (нормальный, ослабленный, усиленный) ;

ж) форма (куполообразный).

СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК: локализация, площадь распространения, сила.

СЕРДЕЧНОЕ ДРОЖАНИЕ: локализация (у верхушки сердца, над аор­той), характер (систолическое, диастолическое). Ощущение трения.

ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ ПУЛЬСАЦИЯ: при спокойном дыхании, глубо­ком вдохе и выдохе (указать ее выраженность).

ПУЛЬСАЦИЯ ПЕЧЕНИ: истинная, передаточная (указать ее выра­женность).