АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ. 1. У больного после тупой травмы латеральной поверхности голени в верхней трети

1. У больного после тупой травмы латеральной поверхности голени в верхней трети определяется опущение латерального края стопы и нарушение чувствительности кожи латерального края тыла стопы.

Дайте анатомическое объяснение наблюдаемым симптомам.

2. При обследовании больного с облитерирующим эндартериитом врач определяет пульс на тыльной артерии стопы и на других периферических артериях нижней конечности.

Где, используя внешние ориентиры, следует расположить пальцы для определения пульса на тыльной артерии стопы?

3. С целью лечения переломов костей конечностей, в ряде случаев используется скелетное вытяжение. При неправильном проведении спицы через пяточную кость хирург может повредить заднюю большеберцовую артерию и большеберцовый нерв.

Определите по внешним ориентирам проекцию названного сосудисто-нервного пучка. С какой стороны следует проводить спицу, чтобы избежать такого осложнения?

4. У больных после ампутации конечности из-за погрешностей в ходе операции могут возникать лигатурные свищи, фантомные боли, а также наблюдаются костные выступы под кожей, которые мешают протезированию.

Каких правил выполнения ампутаций необходимо придерживаться, чтобы не допускать подобных ошибок?

ДОПОЛНЕНИЕ К МЕТОДИЧЕСКИМ УКАЗАНИЯМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

При рассмотрении соответствующего учебного материала по нижней конечности на практических занятиях №4 и №5 необходимо обратить внимание на их наиболее характерные топографо-анатомические особенности у новорожденных и детей разного возраста исходя из того, что становление всех структурных образований этой области и, прежде всего костно-суставного аппарата завершается в период полной оссификации, т.е. в период полового созревания организма, которые следует учитывать при производстве оперативных вмешательств и лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. В этой же связи следует особенно уделить внимание вопросам кровоснабжения и иннервации нижних конечностей, возрастным преобразованиям магистральных сосудов и нервных стволов (поражение при остеомиелите эпифизов костей у детей до 3-х лет, поднадкостничные переломы костей, образование гематом, переломы с отрывом эпифизов), а также встречающимся врожденным деформациям нижних конечностей: врожденная косолапость (1,5 %), врожденный вывих в тазобедренном суставе (0,8 %) и его дисплазия.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию № 6.

Тема: Операции на животных.

Учебные цели: студент должен научиться на животных или нефиксированном трупе выполнять

а) обнажение и перевязку бедренной артерии;

б) шов сухожилия;

в) первичную хирургическую обработку раны.

Оснащение занятия: экспериментальное животное, хирургический инструментарий, обезболивающие средства, перевязочный и шовный материал.

Самостоятельная работа (под руководством преподавателя)

1. В процессе подготовки к операционному дню необходимо повторить следующие вопросы из курса общей хирургии:

а) структура, оборудование и режим работы операционного блока;

б) правила асептики и антисептики;

в) правила обработки рук хирурга и операционной сестры, обработки операционного поля;

г) правила надевания стерильной одежды;

д) накрывания инструментального стола.

2. Накануне операционного дня производится распределение обязанностей среди студентов: назначаются хирурги, ассистенты хирургов, операционные сестры, анестезиолог, санитары. Затем разбираются и уясняются функции и обязанности каждого участника хирургической операции. Необходимо повторить ход каждой операции, топографо-анатомические взаимоотношения тканей в ране, возможные ошибки и осложнения во время операции. Закрепляются навыки подбора хирургических инструментов и правила пользования ими. Осуществляется просмотр учебного фильма по проведению учебных операций.

3. В день операции необходимо:

а) подготовить экспериментальное животное к операции – произвести премедикацию, ввести анестетик;

б) подготовить операционное поле (стрижка шерсти) ;

в) зафиксировать животное на операционном столе.

4. Работа операционной бригады:

а) работа операционной сестры:

- обработать руки;

- надеть стерильный халат;

- накрыть инструментальный стол;

- одеть хирургов;

- подавать инструменты, шовный и перевязочный материал;

б) работа хирургов:

- мытье рук;

- надевание стерильного халата;

- обработка операционного поля;

- обложить операционное поле стерильным бельем и зафиксировать его;

- осуществить оперативные вмешательства:

1) перевязка бедренной артерии

- выполнить послойный разрез тканей – хирургический доступ к бедренной артерии;

- произвести по ходу разреза временную и окончательную остановку кровотечения;

- идентифицировав, выделить бедренную артерию и подвести под неё двойную лигатуру с помощью иглы Дешана;

- выполнить перевязку бедренной артерии и пересечь её между двумя лигатурами;

- произвести послойное зашивание раны формируя фасциально-мышечное ложе сосуда.

2) первичная хирургическая обработка раны

- смоделировать резаную рану на внутренней поверхности бедра;

- после промывания раны выполнить иссечение её краёв;

- осуществить тщательный гемостаз;

- произвести послойное зашивание раны.

3) Шов ахиллова сухожилия:

- выполнить послойный разрез тканей – хирургический доступ к ахиллову сухожилию;

- выделить сухожилие из синовиального влагалища и пересечь в средней трети;

- с помощью прямых хирургических игл выполнить шов по Кюнео;

- послойно ушить рану над сухожилием, формируя его синовиальное влагалище.

в) работа анестезиолога:

- проведение премедикации;

- внутримышечный или внутривенный наркоз;

- наблюдение за животным во время наркоза (пульс, зрачки, роговичный рефлекс, частота дыхания) ;

г) после окончания операции проводится уборка операционной, мытье инструментов.

В заключении проводится разбор хода операции, анализ допущенных ошибок и осложнений.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию № 7.

Тема: Клиническая и хирургическая анатомия мозгового и лицевого отделов головы. Черепно-мозговая топография. Схема Кренлейна-Брюсовой. Экстра- и интракраниальные гематомы. Треугольник Шипо. Принципы трепанации черепа и сосцевидного отростка. Щечная, околоушно-жевательная область и глубокая область лица. Околоушная слюнная железа. Лицевой нерв. Височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки, окологлоточное клетчаточное пространство и крыловиднонёбная ямка.. Фасции и клетчаточные пространства лица. Разрезы на лице.

Оснащение занятия: влажные и сухие препараты головы, череп, набор хирургического инструментария, тренажеры, таблицы, муляжи, учебные видеофильмы.

Учебные цели: студент должен научиться:

а) ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях образований мозгового и лицевого отделов головы;

б) определять границы по внешним ориентирам лобно-теменно-затылочной, височной областей, области сосцевидного отростка, поверхностных и глубоких областей лица;

в) описывать с точки зрения клинической анатомии голотопию, скелетотопию и синтопию сосудисто-нервных образований, строение фасциально - клетчаточных структур, оболочек мозга, цистерн и венозных синусов, голотопию, скелетотопию и синтопию сосудисто-нервных образований, строение фасциально-клетчаточных структур лица;

г) определять локализацию и пути распространения инфекции и гематом в поверхностных и глубоких слоях мозгового отдела головы и лица, характер повреждения интракраниальных и экстракраниальных сосудов и нервов при травмах, сосудисто-нервных пучков при ранениях области лица;

д) обосновывать осуществление разрезов при выполнении трепанации черепа и сосцевидного отростка при гнойных процессах в областях лица, первичной хирургической обработки ран головы.

Самостоятельная работа (под руководством преподавателя)

Студенты изучают границы лобно-теменно-затылочной, височной областей и сосцевидного отростка по костным и мышечным ориентирам и их послойное строение, голотопию, скелетотопию и синтопию сосудисто-нервных образований. Рекомендуется зарисовать в рабочих тетрадях схемы пироговских распилов свода головы на фронтальном разрезе, границы трепанационного треугольника Шипо, черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой. При изучении лобно-теменно-затылочной области необходимо обратить внимание на строение кожи, подкожной клетчатки, сухожильного шлема, подапоневротической и поднадкостничной клетчатки, их значение при определении локализации гематом, территории их распространения, следует акцентировать внимание на особенностях строения костей в лобно-теменно-затылочной, височной областей, сосцевидного отростка и значении этих особенностей при травматических повреждениях, а также на топографию венозных коллекторов свода черепа и значении их в регуляции кровотока и распространении инфекции. При изучении височной области должно быть обращено внимание на отсутствие соединительно-тканных перемычек, связывающих кожу с подлежащими слоями, на топографию поверхностных и глубоких сосудов и нервов, клетчатку височной ямки и её связи со щечной областью, глубокими отделами лица и полостью глазницы. При изучении сосцевидной области необходимо усвоить практическое значение треугольника Шипо при трепанации сосцевидного отростка. Затем необходимо изучить внутреннюю поверхность основания черепа, оболочки мозга, венозные синусы и межоболочечные пространства, обратить особое внимание на распространение в них гематом и связи синусов с венами покровов черепа и венами лица. Затем рекомендуется изучить показания и основные принципы костно-пластической и резекционной трепанации черепа, трепанации сосцевидного отростка и первичной хирургической обработке черепно-мозговых ран.

Далее студенты приступают к изучению границ лицевого отдела головы, голотопии, скелетотопии и синтопии сосудисто-нервных образований по костным, мышечным ориентирам, его послойного строения и клетчаточных пространств. Следует обратить внимание на деление боковой области лица на поверхностный и глубокий отделы плоскостью, проведенной параллельно ветвям нижней челюсти. Изучая околоушно-жевательную область, обращают внимание на строение костно-фасциального ложа жевательной мышцы, на связи этого ложа с подапоневротическим пространством височной области и значение его в образовании глубоких флегмон лица, учитывая топографию ветвей лицевого нерва необходимо обосновать характер разрезов на лице. Ориентируясь по костному препарату черепа, следует изучить границы позадичелюстной ямки. Затем приступают к изучению топографии околоушной железы и содержимого ее фасциального ложа (лицевого и ушно-височного нервов, наружных сонных артерий и яремной вены), обратив внимание на её особенности, которые могут служить основой для развития патологических процессов. В щечной области обращается внимание на строение жирового комка и его отростков, на значение этих отростков в распространении воспалительных процессов при флегмонах щеки в подвисочную и крыловиднонёбную ямки, полость черепа. Следует уделить внимание связям поверхностных вен с венами глубокого отдела лица, вен полости глазницы с венами полости черепа. При изучении глубокой области лица надлежит уделить внимание строению и содержимому височно-крылдовидного и межкрыловидного промежутков, путям сообщения клетчатки подвисочной и крыловиднонёбных ямок с клетчаткой поверхностного отдела лица, окологлоточного и позадиглоточного пространств и полости глазницы, локализацию флегмон лица и разрезам при них. При этом особое внимание следует уделить особенностям вскрытия заглоточного абсцесса.

Контрольные вопросы

1. Границы мозгового отдела головы.

2. Внешние ориентиры мозгового отдела головы.

3. Границы лобно-теменно-затылочнолй области.

4. Слои лобно-теменно-затылочнолй области.

5. Сосудисто-нервные пучки лобно-теменно-затылочнолй области, их проекция на кожу.

6. Особенности строения костей свода черепа.

7. Границы височной области.

8. Слои височной области.

9. Сосуды и нервы височной области.

10. Схема черепно-мозговой топографии Кренлейна-Брюсовой и её практическое значение.

11. Границы области сосцевидного отростка.