Ориентировочная основа действий по теме: проведение пробы Шилера-Писарева

Этапы действия	Средства	Критерии самоконтроля
1. 1.Усадите больного в кресло.	Стоматологиче­ское кресло, боль­ной.	Голова больного расположена прямо.
2.Проведите гигиеническую обработку зубов.	Ватные шарики,р-р3% перекиси водорода	Очищение зубов от мягкого зубного налета
3.Проведите окращивание десны р-ром Шилера-Писарева	Ватные шарики,раствор: Iodi puri cristallisati - 1,0 К alii jodati pulv. - 2.0 Ague destill. - 40,0.	Выявляют симптом гингивита и определяют распространенность воспалительного процесса в тканях десны. Наиболее интенсивное окрашивание десны наблюдается в участках хронического воспа­ления за счет прижизненной окраски гликогена, содержание которо­го в десне увеличивается при воспалительных процессах.

Темы УИРС:

1.На фантоме продемонстрировать внеротовое обследование.

2.Обследовать по 2 зуба (осмотр, зондирование, перкуссия, термомет­рия) и записать Status localis.

3.Оформить историю болезни стоматологического больного, проведя обследование студента.

Содержание занятия:

Целями обследования больного с патологией пародонта являются оценка общего состояния организма, клиническая характеристика пародонта, выявление общих и местных этиологических и патогенетических факторов, определение формы, стадии и характера течения болезни. Наиболее полная информация позволяет правильно диагностировать заболевание, эффективно планировать комплексное лечение и профилактику. Необходимый комплекс дифференциально-диагностических показателей врач получает при тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом осмотре, при использовании лабораторных методов и данных обследования специалистами другого медицинского профиля.

Анамнез жизни: уточняются паспортные данные - профессия, наличие или отсутствие профессиональных вредностей, характер питания, перенесенные заболевания, стрессовые состояния, экологические, социальные, бытовые условия жизни, соблюдение гигиены рта и др. Необходимо выяснить и наследственную связь: не страдают ли подобными заболеваниями ближайшие родственники (родители, сестры, братья), были ли в прошлом или имеются в настоящее время вредные привычки. Уточняют, не склонен ли больной к аллергическим реакциям.

Бели возникает необходимость, больной должен пройти обследование и получить заключение других специалистов. При болезнях пародонта наиболее часто нужны консультации терапевта, эндокринолога, невропатолога, аллерголога и других врачей.

Анамнез болезни: выясняют жалобы, связанные с возникшими в полости рта процессами, время их появления, динамику развития, возможные причины их; были ли обострения, каковы их причины.

Сведения, полученные при анамнезе, нередко имеют решающее значение для уточнения диагноза.

При осмотре обращают внимание на общий вид, выражение лица, наличие патологии на видимых кожных покровах, в мягких тканях челюстно-лицевой области, наличие или отсутствие асимметрии, состояние губ, углов рта, характер дикции, степень открывания рта и др.

При осмотре преддверия рта обращают внимание на его глубину. Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до его дна градуированным инструментом Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним - 8-10 мм. глубоким - более 10 мм.

Десна. При осмотре оценивают состояние десны с вестибулярной и язычной сторон. Отмечают цвет, консистенцию, кровоточивость глубину десневой борозды, сохранность зубодесневого соединения, состояние и выраженность межзубных сосочков, наличие пародонтальных карманов и выделения из них. При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношения зубов, наличие налета, зубных отложений, опенок эмали, форму коронок, степень их стираемое™ и смещения, образование трем и диастем, наличие травматической окклюзии, подвижность и др.

Пародонтальный карман образуется вследствие нарушения целостности зубодесневого соединения, под влиянием погружного роста эпителия, деструкции связочного аппарата, альвеолярной кости и цемента корня зуба. Выделяют внекостный пародонтальный карман (без деструкции кости альвеолы) и костный (при разрушении кости альвеолы). Наличие пародонтальных карманов, их глубина и протяженность при патологии пародонта во многом определяют клиническую картину заболевания, тактику врача при лечении той или иной нозологической формы, а также прогноз.

0 состоянии пародонтального кармана судят на основании определения его глубины, наличия экссудата и изъязвлений. При определении глубины следует учитывать его физиологические особенности

Различают истинные и ложные пародонтальные карманы. При ложном пародонтальном кармане целостность зубодесневого соединения не нарушена, а глубина кармана увеличена за счет отечности или гипертрофии десны.

Глубину пародонтального кармана измеряют калиброванной гладилкой или тупым зондом с нанесенными на них миллиметровыми делениями. Для этих же целей применяют и специальный инструмент - пародонтометр.

Инструмент вводят в патологический карман и медленно продвигают до появления легкого ощущения упора. В зависимости от группы зубов рекомендуют проводить несколько замеров: в области больших коренных зубов по два с щечной и небно-язычной поверхностей и по одному с дистальной и медиальной. В области малых коренных зубов, резцов и клыков проводят 4 замера - по одному на каждой поверхности.

Полученные данные записывают арабскими цифрами или специальными условными знаками в зубной формуле и одонтопародонтограмме. Иногда для уточнения локализации и глубины пародонтального кармана проводят рентгенографию после введения в него рентгеноконтрастных штифтов, турунд, пропитанных специальными растворами или взвесями рентгеноконтрастных веществ (сульфат бария,йодолипол, кардиотраст, верографин, уротраст и др.).

Глубина пародонтального кармана оценивается с учетом возраста, степени прорезывания зуба. При измерении глубины, помимо расстояния от дешевого края до дна кармана, учитывают обнажение поверхности корня за счет ретракции десны (расстояние от эмалево-цементной границы до вершины десневого сосочка).

Стоить подвижности зубов связана с тяжестью и глубиной разрушения связочного аппарата зуба и характером течения воспалительного процесса в пародонте. Наиболее выражена подвижность зубов при вертикальной форме резорбции альвеолярного отростка и обострившемся течении воспаления, устранение которого обычно сопровождается значительным снижением подвижности, стабилизацией зубов. Подвижность характеризуется направлением и степенью отклонения зуба от нормального положения и определяется пальпаторно, с помощью пинцета или специальных аппаратов.

Выделяют три степени подвижности зубов;

I~ зуб наклоняется в вестибулярно-оральном (лабиально-лингвальном) направлении в пределах ширины режущего края (1-2 мм);

II- кроме указанной выше подвижности, есть подвижность в медио-дистальном направлении;

III- кроме указанных перемещений, зуб визуально подвижен в вертикальном направлении.

Проба Шилера-Писарева применяется для выявления воспалительного процесса в десне. Она основана на прижизненной окраске гликогена йодсодержащим раствором Люголя, количество которого увеличивается в эпителии при воспалении. При накоплении гликогена интенсивность окраски возрастает. Деснсвой край обрабатывают ватным тампоном, смоченным раствором следующего состава: йода 1 г, йодида калия 2 г, дистил­лированной воды 40 мл. Воспаленная часть десны моментально окрашивается в переходные тона от светло-бурого до темно-коричневого в зависимости от степени воспаления.

Проба может быть использована для определения распространенности воспаления и объема (границ) оперативного вмешательства при гингивэктомии, палилломотомии, кюретаже пародонтальных карманов, для выявления лоддесневых зубных отложений, она может служить объективным тестом оценки эффективности лечения, для дифференциальной диагностики.

Уточнение окклюзионных контактов можно провести с помощью оккл юзиограмм и диагностических моделей. Окклюзиография - метод получения окклюзионных контактов на тонких пластинках воска (можно использовать бюгельный воск) при смыкании зубных рядов. В норме при ортогнатическом виде прикуса на полоске воска определяется линейный контакт в области фронтальных зубов и точечный - в области боковых, но на этих участках сохраняется тончайший слой воска. При наличии чрезмерных контактов на том или ином участке в воске образуются отверстия (при отсутствии контактов отпечатка в воске не образуется). Наложив пластинку воска на диагностическую модель, с помощью карандаша переносят участки чрезмерных контактов на модели зубов и определяют зоны сошлифовывания.

Также для определения суперконтактов используют окклюзионную бумагу различной толщины (от 8 до 200 мкр). Вначале окклюзионные контакты изучают с помощью окклюзионной бумаги толщиной 200 мкр; после избирательного пришлифовывания доводят до появления линейного контакта в области фронтальных зубов и множественного точечного контакта в области боковых зубов (с окклюзионной бумагой толщиной 8-12 мкр).

При пародонтитах из-за значительной подвижности зубов получение окклюзиограмм и тем более их трактовка затруднены, поэтому ВН. Копейкин предлагал проводить избирательное пришлифовывание зубов в два этапа. На первом этапе необходимо провести предварительное пришлифовывание зубов в области ярко выраженных суперконтактов. Второй этап - необходимо проводить после иммобилизации зубов различными шинирующими лечебными конструкциями.

Ортопаптомография (панорамная томография) позволяет получить изображение обеих челюстей на одной пленке. Исследование проводится на ортопантомографе. Рентгеновскую трубку и кассету с пленкой, имеющей форму полуцилиндра, располагают на противоположных концах одной оси строго напротив. Рентгеновская трубка и пленка, вращаясь, описывают концентрическую неполную окружность вокруг головы больного, которая фиксирована неподвижно. Кассета с пленкой, вращаясь вокруг головы больного, перемещается и вокруг своей вертикальной оси, при этом рентгеновское излучение последовательно засвечивает различные отделы челюстей, фиксирующиеся на пленке. Рентгеновской трубке можно придать вращение вокруг трех осей, что позволяет обеспечить перпендикулярное и орторадиальное направления лучей по отношению к снимаемой области. Панорамная томография способствует получению одномоментного изображения всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса. Недостатком метода является не очень четкое изображение структуры костной ткани, преимущественно в области передних зубов.

При рентгенологическом исследовании у больных пародонтитом выявляют резорбтивные процессы периодонта различной степени выраженности. В начальной стадии в межзубных перегородках в некоторых случаях не обнаруживают никаких изменений. Иногда отмечаются "просветления" их вершин - начальный процесс остеопороза, деструкция кортикальной пластинки на вершине перегородки. В дальнейшем выявляют увеличение петлистости губчатой кости в области вершин, исчезновение вершин, расширение периодонтальной щели. Прогрессирование процесса приводит к постепенному исчезновению костной ткани перегородок на различном по отношению к корню уровне. Это позволяет, так же как и при использовании зондирования, выделить четыре степени деструкции костной ткани:

I степень - начальная, без исчезновения костной ткани по протяженности;

II степень - снижение высоты межзубных перегородок на 1/4 длины корня;

IIIстепень - снижение высоты на 1/2длины корня;

IVстепень - резорбция межзубных перегородок на протяжении ³/₄ и более длины корня.

Одновременно с усилением резорбции костной ткани увеличивается выраженность признаков остеопороза на сохранившихся участках межзубных и межкорневых перегородок, расширяется периодонтальная щель.

Для пародонтита характерно то, что деструкция костной ткани происходит лишь в альвеолярном отростке верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Структура костной ткани в других отделах не изменена. В зависимости от генеза заболевания деструктивные процессы в костной ткани развиваются на отдельных участках или на протяжении всего зубного ряда (очаговый, или локализованный; диффузный, или генерализованный, пародонтит).

Панорамная рентгенография и ортопантомография позволяют получить лишь обзорное представление об уровне деструктивных процессов. С помощью внутриротовой рентгенографии удается получить более точные данные о структуре костной ткани и более детально определить протекающие в ней процессы.

Одонтопародоитограмма по Курляндскому - это графическое изображение поражения зубных рядов и пародонта, которое дает наглядную картин)' состояния опорного аппарата сохранившихся зубов. Составление одонтопародонтограммы проводится с целью выявления состояния зубочелюстной системы, т.е. функциональной устойчивости опорного аппарата каждого зуба к нагрузке. Одонтопародонтограмьгу получают путем занесения сведений о каждом зубе и его опорном аппарате в специальный чертеж-таблицу.

При различной степени атрофии лунки (по данным рентгенологического исследования) изменяется выносливость опорного зуба, которая исчисляется с помощью условных коэффициентов. Коэффициенты выносливости пародонта к нагрузке соответственно снижаются при увеличении атрофии лунки. При 1-й степени атрофии имеется резерв выносливости пародонта. При атрофии лунки 2-й степени резервные силы пародонта снижены, а при 3-й степени атрофии имеет место выраженная функциональная недостаточность. При атрофии 4-й степени зуб подлежит удалению. После исчезновения резервных сил патологический процесс протекает особенно остро.

После заполнения соответствующих граф для зубов верхней и нижней челюстей вводится в цифрах фактическая степень сохранности опорного аппарата всего зубного ряда .Эти данные позволяют ориентироваться в силовых соотношениях между верхним и нижним зубными рядами, между отдельными группами зубов. Основная задача ортопедического лечения -выровнять силовые соотношения между зубными рядами верхней и нижней челюстей.

Дальнейшая тактика врача направлена на устранение имеющихся травматических узлов в тех или иных участках зубных рядов.

Задача 1

Пациент Г., 37 лет, обратился с жалобами на затрудненное разжевывание пищи, связанное с потерей отдельных зубов верхней челюсти, и эстетические нарушения в области передней группы зубов в связи с незначительной скученностью.

При осмотре полости рта выявлено:

- включенный и концевой дефекты верхней челюсти;

- патологическая подвижность III степени 13 зуба, увеличение клинической коронки;

- разрушение коронковой части 15, патологическая подвижность II степени;

Зубная формула:

II

III

Вопросы:

1.Укажите причину возникновения данной патологии.

2.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3.Поставте диагноз.

4.Ваша тактика ведения больного.

Задача 2

Больной К.46-ти лет обратился с жалобами на подвижность зубов, неприятный запах изо рта, кровоточивость десен при чистке зубов. Боится откусывать твердую пищу.

Из анамнеза: кровоточивость десен отмечает в течение 7 лет, последние два года появилась заметная подвижность зубов, веерообразное раздвижение с образованием щелей. Ранее удалял зубной камень, за специализированной помощью не обращался. Общие заболевания отрицает, на диспансерном учете не состоит.

При осмотре отмечена напряженность мягких тканей при сомкнутых губах. Прикус: бипрогнатический, травматическая окклюзия, веерообразное расхождение фронтальных зубов верхней и нижней челюстей, диастемы, тремы, разворот зубов вокруг оси, выдвижение 27, 37, 38.

О I I I II II II I I II I I I II О О

18 17 16 15 14 13 12 11½21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41½31 32 33 34 35 36 37 38

О II II I I I II III III II I I I I I О

Цианоз, деформация десневых сосочков и маргинальной десны, во фронтальном отделе и альвеолярной десны. Межзубные промежутки зияют, оголение шеек и корней зубов на 2 – 3 мм. Глубина пародонтальных карманов 4 - 5 мм, в области центральных резцов нижней челюсти – 7 мм. На ортопантомограмме отмечается неравномерная убыль костной ткани альвеолярного отростка, расширение периодонтальной щели в маргинальном отделе, отсутствие межзубной перегородки между 41 и 31.

Вопросы:

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Проведите необходимые методы исследования.

4. Перечислите показания к удалению зубов при данной патологии.

5. На каком этапе лечения необходимо шинировать зубы?