Рекомендуемая последовательность действий
(1) Намечают точки введения дуг на расстоянии 12–14 см друг от друга в предполагаемой зоне операции.
(2) В намеченных точках надсекают кожу на 5–6 мм.
(3) Через разрезы подкожно до упора вводят металлические пластины, фиксируют их к подъёмнику.
(4) Брюшную стенку приподнимают вверх на 5–6 см так, чтобы она образовала, своеобразный конус, пространство внутри которого позволит выполнить операцию (рис. 4–19).
(5) Параумбиликально рассекают брюшную стенку и вводят первый троакар с открытым краном газоподачи. После выравнивания внутрибрюшного и атмосферного давлений через троакар вводят лапароскоп и оценивают образовавшееся пространство. При его недостаточных размерах брюшную стенку приподнимают выше до получения желаемой панорамы.
(6) Последующие троакары вводят в типичных точках.
Рис. 4–19. Безгазовая лапароскопия. Поднятие брюшной стенки Есть фото
· Операции при минимальном давлении
Лапароскопические операции, выполняемые под минимальным давлением в брюшной полости, сочетают преимущества и недостатки традиционной и безгазовой техники. Давление поддерживают на уровне 3–5 мм рт.ст. Оператор камеры слегка приподнимает брюшную стенку за первый троакар. Такое низкое давление практически не влияет на функцию дыхания и состояние гемодинамики. Сочетание механического подъёмника брюшной стенки с минимальным внутрибрюшным давлением позволяет расправить диафрагму, осмотреть боковые каналы брюшной полости и улучшить обзор. При выполнении ЛХЭ при минимальном давлении иногда необходимо через дополнительные доступы ввести два 5-миллиметровых ретрактора для отведения двенадцатиперстной кишки и левой доли печени. Лапароскопические операции при минимальном давлении в России разрабатывает А.Н. Чугунов.
· Операции под лапароскопическим контролем
К этой группе операций, которые выполняют при помощи лапароскопии (laparoscopy-assisted procedures) относят вмешательства, где лишь определённый этап проходит под контролем монитора, а последующие — открытым традиционным способом после небольшого разреза грудной или брюшной стенки (рис. 4–20).
Рис. 4–20. Правосторонняя гемиколэктомия под лапароскопическим контролем.Есть
Например, таким образом была выполнена первая лапароскопическая резекция сигмовидной кишки. Этап мобилизации хирург Флоуэ провёл лапароскопически. Затем в левой подвздошной области произвёл микролапаротомию длиной 6–7 см. Извлёк сигмовидную кишку с опухолью наружу, на поверхность кожи. Выполнил резекцию кишки и наложил соустье конец в конецобычным способом при помощи ручного шва.
Эта методика имеет ряд преимуществ.
а. Наиболее ответственный момент вмешательства, например, резекцию органа и наложение анастомоза, выполняют на основе известных, хорошо отработанных и безопасных технических приёмов.
б. Можно использовать недорогие инструменты для «открытой» хирургии.
в. Операция короче и технически проще.
К недостаткам следует отнести необходимость выполнения разреза брюшной или грудной стенки. Хотя при злокачественных опухолях извлечение препарата в любом случае требует инцизии достаточного размера, т.к. фрагментация и «протаскивание» опухоли через ткани недопустимы.
· Видеопанорама и введение инструментов
Через первый трокар в брюшную полость вводят лапароскоп. Перед этим для удаления следов дезинфицирующих веществ оптику (линзу и окуляр) следует тщательно протереть влажной и сухой салфетками. Сразу после введения в брюшную полость лапароскоп запотевает. Вместо чёткого контрастного изображения хирург видит расплывчатые неопределённые контуры органов. Не извлекая инструмент наружу, мягким мажущим движением необходимо протереть оптику о большой сальник, стенку кишки или печень. Уже через 30–40 секунд оптика согревается до температуры тела. Запотевание можно предотвратить, предварительно согрев лапароскоп, поместив его на 20–30 секунд в банку с физиологическим раствором при температуре 50–60°.
Хирург может передвигать оптику в трёх направлениях.
1. По окружности основания воображаемого конуса, вершина которого — точка прокола. На диагностическом этапе лапароскопии таким образом осматривают все 6 секторов брюшной полости (см. гл. 8).
2. Вперёд и назад в просвете троакара. Это движение приближает и удаляет объект от лапароскопа, соответственно меняя его размеры на экране монитора.
3. Вокруг продольной оси лапароскопа, что важно при использовании боковой оптики.
Комбинируя движения оптики в трёх направлениях, хирург осматривает необходимые отделы брюшной полости. Полноценной ревизии помогает также изменение положения тела больного.
До операции выбирают размеры необходимых троакаров с учётом того, что диаметр 10 мм оставляет хирургу большую свободу в выборе инструментов. Перед введением второго и последующих троакаров, пальпируя брюшную стенку снаружи, выбирают место для пункции. Избегают зоны расположения спаек и внутренних органов. Для профилактики повреждения сосудов подкожной жировой клетчатки в точках введения последующих троакаров проводят диафаноскопию — брюшную стенку изнутри освещают лапароскопом (рис. 4–21). Все троакары, кроме первого, вводят в брюшную полость под визуальным контролем. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении, по направлению к объекту операции (рис. 4–22). Видеоизображение места пункции брюшины, перемещая лапароскоп, располагают в верхнем углу монитора. Направление движения троакара, видимое на мониторе, должно совпадать с диагональю экрана (рис. 4–23). Это создаёт бЏльшую перспективу для движения инструмента в момент прокола брюшной стенки. Так же, под контролем зрения, вводят эндохирургические инструменты, не перекрещивая их в операционном поле по ходу операции. Описана техника «прямого» прокола брюшной стенки инструментом без использования троакара. Любые перемещения инстументов (тракция, противотракция) и манипуляции с ними (захват стенки органа или освобождение его, пересечение или клипирование структур) производят строго под контролем зрения. Так же устанавливают дренажи, извлекают инструменты и троакары в конце операции.
Безопасность и потенциальные возможности эндохирургии были расширены с появлением 30° лапароскопа. Этот инструмент позволяет хирургу отчасти преодолеть ограничения двухмерного пространства, осматривая объект операции с разных сторон (рис. 4–24).
Большинство хирургов отдают предпочтение «двуручной» технике, когда в правой руке держат основной (ножницы, диссектор, аппликатор), а в левой — вспомогательный (зажим, ретрактор) инструмент. В этом случае камеру и лапароскоп доверяют ассистенту.
Рис. 4–21. Диафаноскопия есть рисунок и фото.
Рис. 4–22. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении Со стр. 19 книги 2-копировать А-неправильно, В-правильно
Рис. 4–23. Введение второго троакара при ЛХЭ Есть фото.
Рис. 4–24. Преимущества «косой» оптики: А — прямой лапароскоп, В — «косой» лапароскоп—Есть.
ВЁРСТКА!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.
Надписи на рисунке:
Взгляд справа налево———- ————-Взгляд слева направо.
Взгляд сверху вниз.
Техника рассечения, соединения тканей и гемостаз
Успешное выполнение любой, в т.ч. и эндохирургической операции, требует определённой последовательности действий. Основные из них — экспозиция, тракция, рассечение тканей, гемостаз и соединение тканей.
Экспозиция— создание благоприятного доступа к тканям, позволяющего выполнять на них те или иные хирургические манипуляции: рассечение, гемостаз и наложение шва. В «открытой» хирургии для этого применяют ранорасширители, зеркала, крючки, ретракторы или мануально отводят прилежащие органы от объекта операции. В эндохирургии экспозицию создают наложением ПП, изменением положения тела больного, подтягиванием тканей зажимами и выведением их в поле зрения, которое, в отличие от «открытой» хирургии, весьма ограничено.
Тракция и противотракция. Препаровка, рассечение, ушивание и гемостаз в хирургии эффективны и безопасны лишь в том случае, если ткани фиксированы между двумя точками, растянуты и находятся в неподвижном состоянии. Этого достигают созданием тракции и противотракции, т.е. тяги и противотяги. Возможно три варианта.
1. Пересекаемые ткани фиксированы в двух противоположных точках и натянуты естественным образом (например, плоскостные спайки между печенью и диафрагмой). Печень под действием силы тяжести прилежит к задней брюшной стенке (тракция), а диафрагма приподнята вверх за счёт напряжённого ПП (противотракция). Хирургу остаётся ножницами рассечь натянутые ткани (рис. 4–25).
2. Пересекаемые ткани фиксированы лишь в одной точке. Для их рассечения необходимо создать натяжение (например, большой сальник, припаянный к стенке жёлчного пузыря). Зажим, наложенный на прядь сальника, создаёт тракцию в каудальном направлении. Жёлчный пузырь и неподвижная печень обеспечивают противотракцию в цефалическом направлении. Прядь сальника пересекают электрохирургическим крючком или диссектором (рис. 4–26).
3. Орган свободно перемещается в полости, не имея жёсткой фиксации. Для препаровки ткани необходимо растянуть между двумя зажимами. Пример — вылущивание серозной параовариальной кисты яичника на тонкой ножке (рис. 4–27).
Рис. 4–25. Тракция. Первый вариант Есть рис.
Рис. 4–26. Тракция. Второй вариант Есть рисунок
Рис. 4–27. Тракция. Третий вариант Есть рисунок.
Любую хирургическую операцию, можно схематично разделить на 3 этапа:
а. разъединение тканей;
б. остановка кровотечения;
в. соединение тканей.
Каждый из этих этапов требует времени, специального материала и инструментов. Поэтому естественно стремление хирурга объединить несколько движений в одно, несколько инструментов — в один универсальный инструмент, позволяющий сократить затраты времени и количество этапов операции. Так были разработаны сшивающие аппараты, где рассечение сочетают с прошиванием и гемостазом. Так появилась лазерная хирургия, где вместо скобки и лигатуры происходит «сваривание» тканей.
Разъединяют ткани остро (ножницы, эндохирургический скальпель), тупо (диссектор, тупфер), при помощи высокочастотного (ВЧ) электрического тока или лазера и сшивающими аппаратами, одновременно прошивающими и пересекающими ткани.
Гемостаз.Большинство тканей содержит сосуды, кровотечение из которых в «открытой» хирургии останавливают прижатием, наложением зажима и лигатуры. В эндохирургии любое кровотечение проще предотвратить, чем остановить. Поэтому остро рассекают только ткани, содержащие мелкие сосуды (брюшина, плоскостные спайки), либо предварительно осуществляют гемостаз (клипирование, перевязка, коагуляция).
Наиболее простой, популярный и вполне надёжный в эндохирургии способ одновременного рассечения и гемостаза — монополярное электрохирургическое резание и коагуляция. Электрохирургическими инструментами, находящимися под напряжением, не следует «размахивать» в полости. Более того, в момент подачи энергии инструмент должен быть неподвижен. Ткань, подхваченная L-образным электродом или браншей диссектора, после подачи тока сама «сползает» с инструмента.
Более безопасный, но менее эффективный вариант электрохирургического воздействия — биполярная коагуляция. Метод позволяет бескровно пересекать сосуды диаметром до 2 мм. При большем диаметре сосуда необходима предварительная перевязка, клипирование или наложение сшивающего аппарата.
Соединение тканей производят наложением эндохирургической лигатуры, ручного или механического ниточного шва, скобок, клипс или сшивающего аппарата.
Эндолигатураслужит для перевязки каких-либо структур внутри брюшной полости. Её применяют в виде нити или заранее сформированной эндопетли. В первом случае один конец лигатуры опускают в брюшную полость, обводят вокруг какой-либо структуры, извлекают наружу, завязывают экстракорпоральный узел и низводят его (рис. 4–28). Во втором случае эндопетлю «накидывают» на лигируемое образование и затягивают петлю (рис. 4–29). Для опускания узла используют специальную палочку или «вилку».
Рис. 4–28. Узел, завязанный экстракорпорально, опускают в брюшную полость, фиксируя катетер для холангиографии Есть рисунок
Рис. 4–29. Лапароскопическая аппендэктомия. На основание червеобразного отростка накидывают эндопетлю Есть рисунок.
Эндохирургический шовприменяют для соединения тканей, перевязки сосудов и других структур внутри полости. В эндохирургии существует два способа формирования узла — экстракорпоральный и интракорпоральный.
а.Экстракорпоральный узелформируютснаружи, вне полости одним из следующих способов.
(1) Узел Роедера первоначально использовали для выполнения тонзиллэктомии у детей, а затем адаптировали к эндохирургии (рис. 4–30, а). Необходима лигатура длиной 70–90 см. Один её конец через троакар зажимом опускают в брюшную полость, проводят вокруг лигируемой ткани (или прошивают её) и вновь извлекают наружу. В результате в руках хирурга находятся две нити — ведущая и ведомая. Первая в процессе завязывания узла неподвижна. Вторую вращают вокруг первой, формируя узел. Преимущества узла Роедера, чрезвычайно популярного у хирургов, — прочность, надёжность, узел перемещается только в одном направлении, не ослабевает при отпускании нити. Другой вариант формирования экстракорпорального узла — способ Мелзе (рис. 4–30, б).
Рис. 4–30. а) Этапы формирования узла Роедера. б) Этапы формирования узла Мелзе
Из книги 1. Слайды сделаны.- их по 6 на каждый узел.
(2) Прямой узел наиболее прост для эндохирурга. После прошивания ткани снаружи обычным перехлёстом одной нити вокруг другой формируют узел и опускают его в брюшную полость специальной «вилкой». Для надёжного лигирования тканей необходимо наложить минимум 3 узла. Второй дотягивает первый, а третий служит для фиксации (рис. 4–31). Как и в «открытой» хирургии, при завязывании узлов направление нити (правое-левое) чередуют. [1].
Рис. 4–31. Прямой экстракорпоральный узелЕсть
Общие недостатки экстракорпоральных узлов — расход шовного материала значительной длины; нить в момент низведения узла «продёргивают» вокруг перевязываемой структуры, что может привести к её «спиливанию»; необходимая тракция вверх, способная привести к отрыву ткани. Экстракорпоральный метод используют при наложении простых швов. Предпочтение отдают синтетическому, легко скользящему шовному материалу.
б. Интракорпоральный узелформируют внутри брюшной полости, используя для соединения деликатных тканей (например, при ушивании холедохотомического отверстия, наложении билиодигестивного соустья или восстановлении серозного покрова желудка после серомиотомии). Эта методика экономит шовный материал и бережёт ткани. Интракорпоральная техника сложнее для хирурга и требует длительного тренинга. Нить захватывают рядом с иглой и через троакар вводят в брюшную полость (рис.4–32). Ткань прошивают и завязывают три узла, каждый раз меняя ведущую и ведомую нити.[2, 3].
Рис. 4–32. Нить захватывают рядом с иглой и через троакар вводят в брюшную полость Есть
Простой узеланалогичен инструментальному узлу в «открытой» хирургии. Длина нити составляет 8–15 см. Более короткие или длинные нити не очень удобны для завязывания (рис. 4–33).
Рис. 4–33. Этапы формирования простого интракорпорального узла Есть
Наложение клипс— простой и надёжный способ обеспечения гемостаза и соединения тканей, требующий соблюдения ряда правил.
1. Клипируемая структура (проток, сосуд, маточная труба) должна быть на достаточном протяжении мобилизована, т.е. освобождена от посторонних тканей.
2. Размер клипсы должен соответствовать диаметру клипируемой ткани.
3. Клипсу накладывают перпендикулярно продольной оси протока или сосуда (рис. 4–34).
4. Клипируемая структура должна быть расположена в «средней» части просвета клипсы, где компрессия оптимальна (рис. 4–35).
5. В момент наложения клипсы необходимо контролировать расположение обеих бранш клипаппликатора.
Рис. 4–34. Клипсу накладывают перпендикулярно продольной оси сосуда. А — правильно; В, С — неправильно Есть
Рис. 4–35. Клипируемая структура должна быть расположена в «средней» части просвета клипс. А — правильно; Б, В — неправильно Есть
Эндохирургический механический ниточный шовнакладывают при помощи инструмента «Эндостич» (см. рис. 3–24). Специальную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инструмента, имеющими фиксатор для иглы. «Челночный» принцип её движения позволяет накладывать узловой или непрерывный шов (например, для ушивания брюшины после грыжесечения или на этапе формирования «муфты» при фундопликации).
Сшивающие аппараты открыли возможность выполнения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий. Нежный трёхрядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей, поэтому не требует дополнительной перитонизации. Инструмент необходим для выполнения резекции желудка и кишечника, прошивания и пересечения крупных сосудов в торакоскопической хирургии.
· Извлечение препарата
Извлечение удаляемых тканей наружу в эндохирургии имеет свою специфику.
1. Размеры препарата, как правило, не соответствуют диаметру троакарного отверстия.
2. Удаляемый орган нередко инфицирован, поэтому его контакт с покровами грозит развитием гнойных осложнений.
3. Соблюдение принципов абластики при удалении злокачественных новообразований не допускает «протаскивания» опухоли через ткани покровов.
4. Несоответствие диаметра препарата и троакарного отверстия в момент извлечения органа может привести к его дегерметизации (разрыву кисты, стенки жёлчного пузыря). Тогда содержимое изливается в полость. Возможная «утеря» органа удлиняет операцию, иногда требует выполнения чревосечения.
Для извлечения органов разработано несколько приёмов.
1. Расширение раны — наиболее простой, но травматичный способ. Ткани рассекают с осторожностью, учитывая близость внутренних органов и топографию сосудов.
2. Раневые расширители (трёхлепестковый расширитель, переходная гильза 10/20 мм).
3. Задняя кольпотомия предложена не только в лапароскопической гинекологии, но и для удаления других органов (например, жёлчного пузыря).
4. Контейнер (полиэтиленовый мешочек, резиновая перчатка и т.п.) с помещённым в него органом подтягивают к брюшной стенке, после чего орган внутри резервуара измельчают или сразу извлекают окончатым зажимом.
5. Морцеллятор — механическое устройство, похожее на мясорубку, позволяющее измельчать и подавать наружу ткань паренхиматозных органов [4].
· Переход к традиционной операции
В эндоскопической хирургии термин «конверсия» (переход) означает отказ от продолжения операции эндохирургическим методом и завершение её традиционным «открытым» способом. Больной должен быть психологически подготовлен к тому, что при возникновении технических сложностей или осложнений возможен переход на немедленную лапаротомию. Один из выдающихся эндохирургов Европы, Жак Периссе, считает, что принятие решения о конверсии включает три основных вопроса: почему переходить, когда переходить, как переходить?
1. Основными мотивами в принятии решения о переходе должны быть необходимость и благоразумие.
а. Абсолютное показание к конверсии — осложнение, которое невозможно устранить эндохирургически. Это может быть кровотечение или повреждение полого органа (кишечник, мочеточник, желчевыводящие пути). Необходимость в переходе может возникнуть на любом этапе операции, иногда совершенно неожиданно. Поэтому эндохирургическое вмешательство следует выполнять в тех же условиях, что и традиционную процедуру, при наличии полного набора инструментов для «открытой» хирургии. Другое абсолютное показание к переходу — выход из строя какой-либо части оборудования во время операции. В эндохирургии используют сложную и хрупкую технику, требующую постоянного ухода. Если быстрое устранение неисправности или замена невозможна, процедуру необходимо прервать. Поэтому хирург в большей степени, чем при «открытых» операциях, находится в зависимости от состояния оборудования. Перед каждой операцией он должен персонально убедиться в том, что весь комплекс исправен и находится в рабочем состоянии.
б. Переход по благоразумию показан при значительных технических сложностях: выраженные воспалительно-инфильтративные изменения в зоне расположения жизненно важных структур, массивные абсцессы, крупные опухоли. Другая причина — неожиданные анатомические аномалии. Наиболее частая причина перехода по благоразумию — недостаток опыта. Каждый врач должен объективно оценивать своё мастерство и не упорствовать в продолжении видеоскопической операции, повышая риск для пациента. Таким образом, переход — доказательство благоразумия хирурга. Коллет писал: «Меня учили иметь низкий порог перехода к открытой процедуре и с тех пор я неоднократно был благодарен за это своим учителям...» (рис. 4–36). [5].
Рис. 4–36. «Меня учили иметь низкий порог перехода ..» ЕСТЬ!!!!
2. Ответ на вопрос о времени перехода зависит от его причины. Понятно, что серьёзное кровотечение требует немедленной конверсии на любом этапе операции. В других ситуациях у хирурга есть время на раздумье. Оператор может обратиться к помощи более опытного хирурга, который справится с осложнением эндохирургически, либо перейти к «открытой» операции и устранить осложнение. Но и в этой ситуации хирург должен реально оценить свои силы, т.к. основная причина летальности при ятрогенных повреждениях — их поздняя диагностика и выполнение сложных восстановительных операций врачами, не имеющими должного опыта в реконструктивной хирургии (повреждение мочеточника или общего жёлчного протока). В этих случаях к месту повреждения подводят дренаж, операцию прекращают, а пациента срочно транспортируют в специализированный центр.
Сложнее определить время перехода, когда причина конверсии — благоразумие. Многое зависит от опыта хирурга. По мнению Жака Периссе, если эндохирургическая операция не развивается в течение 30 мин, показан переход.
3. В большинстве случаев при переходе от лапароскопической операции к «открытой» можно выполнить чревосечение менее травматично, небольшим разрезом в зоне операции (например, для извлечения препарата после спленэктомии). Минимальный разрез позволяет сохранить преимущества эндохирургического доступа.
Конверсия может иметь различные последствия для пациента. Если переход произошёл в первые 30 мин, то операция мало отличается от «открытой». Если переход по благоразумию выполняют поздно, значительно возрастают общая продолжительность вмешательства и опасность для больного. Последствия будут ещё серьёзнее, если конверсию выполняют по необходимости, для ликвидации возникших осложнений. В нескольких исследованиях на примере ЛХЭ и фундопликации было показано, что по количеству осложнений и летальности, результат лапароскопической операции с последующей конверсией хуже результатов аналогичной операции, выполняемой с самого начала «открытым» способом.
Основной способ снижения частоты переходов к «открытой» операции — тщательный отбор больных, особенно на этапе освоения методики. Конверсия позволяет хирургу плавно перейти от «открытых» операций к эндоскопической хирургии. По мере накопления опыта и повышения квалификации хирурга частота переходов становится меньше. С другой стороны, конверсия — неизбежный и естественный компонент эндоскопической хирургии, поэтому её частота никогда не станет равна нулю [6, 7].
Необходимая критическая оценка любых новых методов диагностики и лечения возможна лишь при использовании определённых критериев. Наиболее информативны для оценки результатов чувствительность, специфичность и общая точность, детально описанные в работе Г.Г. Кармазановского.
Чувствительность — способность выявлять заболевание. Она отражает отношение правильных заключений к общему числу окончательных диагнозов в этой группе больных.
Специфичность — способность метода исключать заболевание, констатировать его отсутствие там, где его действительно нет.
Общая точность — отношение количества достоверно положительных и достоверно отрицательных заключений к общему числу окончательных диагнозов[8].
Литература
1. Paris R., Levine R.L. Laparoscopic Suturing and Ligation Techniques. — 1995. — V.3. —No 1. — p. 67–79.
2. Facchin M., Bessell J.R., Maddern G.J. A simplified technique for laparoscopic instrument ties.Aust. N.Z. J. Surg. 1994. — 64, 569–571.
3. Kitano S., Yoshida T. Knot tying intracorporeally at laparoscopic surgery facilitated with newly designed forceps. Min Invas Ther 1996 — v.5 — p. 27–28.
4. K.Semm — Morcellation at Endoscopy — J. European Private Hospitals 1995, p. 69–76.
5. Collet D.,Cadiere GB Conversions and complications of laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Surg 1995; 169:622–626.
6. Miller S.S. Direct insertion of laparoscopic instruments at minimally invasive surgery: an alternative to use of a trochar and cannula. Minimally Invasive Therapy 1995: 4: 111-113.
7. Smith R. Stephen, Organ H. Claude Gasless laparoscopy with conventional instruments Norman Publishing San Francisco 1993.
8. Кармазановский Г.Г. Оценка диагностической значимости метода. Анналы хирургической гепатологии, 1997, том 2, с. 139–142.
· Высокочастотная электроэнергия в эндохирургии
Одним из выдающихся достижений столетия стало использование в медицине высокочастотной электрохирургии (ВЧЭХ), применяемой для резания и коагуляции тканей [1,2]. Эта методика даёт несколько преимуществ.
а. Рассечение и гемостаз осуществляют одним движением инструмента. Последующая коагуляция сосудов не требует его замены.
б. Исчезает потребность в использовании и оставлении в тканях инородного тела — шовного материала или металлических скобок.
в. Высокая температура отвечает требованием асептики и абластики.
г. Существенно выигрывают время.
д. Уменьшают кровопотерю.
е. Достигают обезболивающего и косметического эффекта.
ж. Посттравматическое воспаление тканей бывает меньше.
з. Используют простые и недорогие инструменты.
Однако мировой опыт, накопленный в последние десятилетия, показал, что электрохирургия (ЭХ) — надёжный друг и помощник врача — может быть источником осложнений и даже смертельных исходов при её неправильном использовании. К нежелательным эффектам относят как ожоги тканей, так и поражение электрическим током. При этом пострадать могут и врач, и больной.
Значимость ВЧЭХ возросла с появлением эндоcкопической хирургии, где она — практически основной способ рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Именно в эндохирургии непонимание специфики ВЧ энергии чревато тяжелейшими осложнениями, что и доказало последнее десятилетие.
Всех этих последствий можно избежать при знании законов физики. Не менее важный вопрос — особенности устройства и работы современных электрохирургических приборов и инструментов.
Ещё в 1992 г. C. Randle Voyles писал: «В хирургии, вероятно, нет другой такой области, которую бы так широко использовали и в то же время так мало понимали, как электрическая энергия» [3].
Физика электрохирургии
Все тканевые эффекты ЭХ обусловлены преобразованием электрической энергии в тепловую. Это происходит благодаря прохождению заряженных частиц через срез ткани. При этом заряды встречают сопротивление, происходит выделение теплоты (рис. 5–1).
Силу, посылающую электроны через ткани, называют напряжением и измеряют в вольтах. Эту электродвижущую силу создаёт работа прибора, называемого электрохирургическим генератором (ЭХГ). Основное назначение ЭХГ — выработка тока определённой формы и частоты.
Направление электрического тока, применяемого в бытовых условиях, меняется с частотой 50 колебаний в секунду. Такой ток называют низкочастотным (НЧ), его не используют в хирургии, т.к. он вызывает нейромышечную стимуляцию, судороги, а при большом напряжении и электрошок. Частоту тока измеряют герцах (Гц). Если направление тока меняется один раз в секунду, его частота составляет 1 герц, 1000 изменений в секунду — 1 килогерц (КГц), 1000000 циклов в секунду — 1 мегагерц (МГц). Именно в этом диапазоне частот работают радиоприёмники и радиопередатчики. По этой причине ВЧЭХ иногда называют радиохирургией (рис. 5–2).
Рис. 5–1. Теплота выделяется при прохождении электрических зарядов через срез тканиЭто рис. 2-1 из ЭЛектрохирургии.
Рис. 5–2. Частота тока и диапазон его примененияЭто рис. 2-4 из ЭХ.
Во время операции случайное прикосновение электрода хирурга к другим металлическим инструментам приводит к образованию НЧ потоков. Этот эффект называют демодуляцией. Она вызывает нейромышечные сокращения, способные привести к повреждению тканей.
Мощность — энергия, выделяемая ЭХГ в единицу времени в зоне электрод-ткань, как, впрочем, и во всех других точках электрической цепи. Мощьность измеряют в ваттах (Вт). Она зависит от силы тока и напряжения и определяется как их произведение.
Под силой тока, в свою очередь, понимают количество заряженных частиц, прошедших через поперечное сечение проводника за единицу времени. Cопротивление — это препятствие для прохождения электрического тока, измеряемое в омах (Ом).
Важное понятие — плотность потока заряженных частиц, прямо пропорциональная силе тока и обратно пропорциональная квадрату площади проводника.
Таким образом, наибольшая плотность потока, а, следовательно, и максимальное выделение энергии наблюдают в части электрической цепи, имеющей наименьший диаметр.
Увеличения плотности можно добиться повышением мощности или уменьшением площади ткани. Не только площадь поперечного сечения влияет на выделяемую мощность, но и сопротивление тканей (R) в данном участке цепи.
При минимальном сопротивлении проводника мощность тока, выделяемая при его прохождении, также минимальна. При возрастании сопротивления на конкретном участке цепи резко увеличивается выделяемая мощность.
Типичным примером может служить обычная электрическая лампочка с нитью накаливания, имеющей малый диаметр и большое сопротивление.
Электрический ток выделяет максимальную энергию в участке электрической цепи с наибольшим сопротивлением и наименьшим диаметром проводника.
Чрезвычайно важное понятие — ёмкостный эффект, или эффект конденсатора. При этом электрическая энергия передаётся от одного проводника к другому без непосредственного контакта за счёт электромагнитной индукции. Это особенно важно в эндохирургии, где электрический поток электрода, покрытого изоляцией, индуцирует образование тока в металлическом трубчатом троакаре (рис.5–3). Вместе они представляют ёмкость. Ёмкость характеризует энергию, способную накопиться на конденсаторе и выделиться на поверхности ткани.
Рис. 5–3. Образование ёмкостного индуцированного тока в металлическом троакаре Это рис. 8-2 из ЭХ
При работе с генератором во время операции хирург, как правило, может управлять только мощностью, меняя выходное напряжение в диапазоне от 1 до 10 условных единиц шкалы лицевой панели прибора, а также моделировать своё воздействие — резание, коагуляцию или их сочетание (смешанный режим).
В современных ЭХГ с обратной связью при возрастании сопротивления тканей (например, высушивании тканей в процессе коагуляции) не происходит опасного увеличения мощности. При большом сопротивлении падает выходное напряжение генератора, поэтому энергия, выделяемая в тканях, не меняется.
Виды электрохирургии
Различают монополярную и биполярную ЭХ. При монополярной ЭХ всё тело пациента представляет проводник. Электрический ток проходит через него от электрода хирурга к электроду пациента (рис. 5–4).Ранее их называли активным и пассивным (возвратным) электродами соответственно. Однако мы имеем дело с переменным током, где нет постоянного движения заряженных частиц от одного полюса к другому, а происходят их быстрые колебания. Электроды хирурга и пациента различают между собой по размеру, площади соприкосновения с тканями и относительной проводимости. Кроме того, сам термин «пассивный электрод» провоцирует недостаточное внимание медиков к этой пластине, способной стать источником серьёзных осложнений.
Монополярная ЭХ — наиболее распространённая система подачи радиочастотного тока как при «открытых», так и при лапароскопических вмешательствах. Достаточно проста и удобна. Семьдесят лет применения показали её безопасность и эффективность в хирургической практике. Её используют как для рассечения (резания), так и для коагуляции тканей [3].
При биполярной ЭХ генератор соединён с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте. Ток проходит лишь через небольшую порцию ткани, зажатую между браншами биполярного инструмента (рис. 5–5). Биполярная ЭХ менее универсальна, требует более сложных электродов, но безопаснее, т.к. воздействует на ткани локально [4]. Работают только в режиме коагуляции. Пластину пациента не применяют. Использование биполярной ЭХ ограничено отсутствием режима резания, выжигания поверхности и скоплением нагара на рабочей части инструмента.
Рис. 5–4. Монополярная электрохирургия. Всё тело становится проводником электрического токаЭто рис.2-5 из ЭХ.
Рис. 5–5. Биполярная электрохирургия. Ток проходит через небольшую порцию ткани, зажатую между браншами инструмента Это рис. 2-6 из ЭХ.
Электрическая цепь
Необходимое условие ВЧЭХ — создание электрической цепи, по которой движется ток, производя резание или коагуляцию. Компоненты цепи различны при использовании монополярной и биполярной ЭХ.
В первом случае полная цепь состоит из ЭХГ, подающего напряжение электрода хирурга, электрода пациента и кабелей, соединяющих их с генератором. Во втором случае оба электрода являются активными и соединяются с ЭХГ. Когда активный электрод прикасается к тканям, цепь оказывается замкнутой. При этом его обозначают как электрод под нагрузкой.
Ток всегда идёт по пути наименьшего сопротивления от одного электрода к другому.
При равнозначном сопротивлении тканей ток всегда выбирает кратчайший путь.
Незамкнутая, но находящаяся под напряжением цепь может быть причиной осложнений, особенно в эндохирургии.
Механизм электрохирургического воздействия на ткани
Прохождение ВЧ тока через ткани приводит к выделению тепловой энергии.
Выделение тепла происходит на участке электрической цепи, имеющей наименьший диаметр, следовательно, наибольшую плотность тока. При этом действует тот же закон, что и при включении электрической лампочки. Тонкая вольфрамовая нить накаливания разогревается и выделяет световую энергию (рис. 5–6). В ЭХ это происходит на участке цепи, имеющем меньший диаметр и большее сопротивление, т.е. в месте прикосновения электрода хирурга к тканям. Тепло не выделяется в зоне пластины пациента, т.к. большая величина её площади обусловливает рассеивание и низкую плотность энергии (рис. 5–7).
Рис. 5–6. Тонкая вольфрамовая нить накаливания разогревается и выделяет световую энергиюЭто рис.2-7 из ЭХ.
Рис. 5–7. Энергия рассеивается на большой площади пластины пациента Это рис. 2-8 из ЭХ.
Чем меньше диаметр электрода, тем быстрее он нагревает прилегающие к электроду ткани вследствие меньшего их объёма. Поэтому резание наиболее эффективно и наименее травматично при использовании игольчатых электродов.
Существует три вида электрохирургического воздействия на ткани: резание и два вида коагуляции — фульгурация и десиккация.
Для резания и коагуляции используют различные формы электрического тока. В режиме резания подают непрерывный переменный ток с низким напряжением (рис. 5–8). Детали механизма резания до конца не поняты. Вероятно, под воздействием тока происходит непрерывное движение ионов внутри клетки, что приводит к резкому повышению температуры и выпариванию внутриклеточной жидкости. Происходит взрыв, объём клетки мгновенно возрастает, оболочка лопается, ткани разрушаются. Мы воспринимаем этот процесс как резание (рис. 5–9). Освобождённые газы расеивают теплоту, что предупреждает перегревание более глубоких слоёв тканей. Поэтому ткани рассекаются с небольшой боковой температурной передачей и минимальной зоной некроза. Струп раневой поверхности при этом ничтожен. Из-за поверхостной коагуляции гемостатический эффект в этом режиме выражен незначительно.
Рис. 5–8. Форма волны в режиме «резание»Это рис.2-10 из ЭХ.
Рис. 5–9. Выпаривание клеток при резании Это рис. 2-11 из ЭХ.
Рис. 5–10. Форма волны в режиме «коагуляция»Это рис. 2-12 из ЭХ.
Рис. 5–11. Высушивание клеток при коагуляции
Это рис. 2-13 из ЭХ.
Рис. 5–12. ФульгурацияЭто рис. 2-14 из ЭХ.
Рис. 5–13. Форма волны при «смешанном» режимеЭто рис. 2-15 из ЭХ.
Совершенно иную форму электрического тока используют в режиме коагуляции. Это импульсный переменный ток с высоким напряжением (рис. 5–10). Наблюдают всплеск электрической активности с последующим постепенным затуханием синусоидальной волны. ЭХГ подаёт напряжение только в течение 6% времени. В промежутке прибор не производит энергию, ткани остывают. Нагревание тканей происходит не так быстро, как при резании. Короткий всплеск высокого напряжения приводит к деваскуляризации ткани, но не выпариванию, как в случае резания. Во время паузы происходит высушивание клеток (рис. 5–11). К моменту следующего электрического пика «сухие клетки» обладают возросшим сопротивлением, приводящим к большему рассеиванию теплоты и дальнейшему, более глубокому высушиванию ткани. Это обеспечивает минимальное рассечение с максимальным проникновением энергии в глубину тканей, денатурацией белка и образованием тромбов в сосудах. Так ЭХГ реализует коагуляцию и гемостаз. По мере высушивания ткани её сопротивление возрастает до тех пор, пока поток практически не прекратится. Этого эффекта достигают при непосредственном касании электродом тканей. Участок поражения невелик по площади, но значителен по глубине, что может нести потенциальную опасность в зоне расположения жизненно важных структур (например, в треугольнике Кало).
Одна из разновидностей электрического сигнала обеспечивает бесконтактную SPRAY-коагуляцию, или фульгурацию. При этом электрод не контактирует с тканями. Энергия рассыпается в виде пучка искр по поверхности ткани, глубина поражения минимальна (рис. 5–12). Происходит поверхостное местное воздействие, т.к. энергия быстро рассеивается. Это удобно для остановки неглубокого диффузного кровотечения. Глубину воздействия можно изменить, увеличив мощность ЭХГ, однако при этом возрастают «шальные токи» ёмкостного эффекта и недостаточной изоляции, что особенно опасно в эндохирургии.
Для достижения одновременного резания и коагуляции используют смешанный режим (рис.5–13). Смешанные потоки формируют при напряжении большем, чем при режиме резания, но меньшем, чем при режиме коагуляции. Смешанный режим обеспечивает высушивание прилежащих тканей (коагуляцию) с одновременным резанием. Современные ЭХГ имеют несколько смешанных режимов с различным соотношением обоих эффектов.
Единственная изменяемая величина, обусловливающая разделение функции разных волн (одна волна режет, а другая коагулирует ткань), — количество производимого тепла. Большая теплота, выделившаяся быстро, даёт резание, т.е. «выпаривание» тканей. Небольшая теплота, выделившаяся медленно, даёт коагуляцию, т.е. высушивание.
В биполярных системах работают только в режиме коагуляции. Ткань, расположенную между электродами, обезвоживают по мере повышения температуры. Используют постоянное низкое напряжение. Несмотря на локальное воздействие, в биполярной ЭХ также происходит боковое распространение тепла, обусловленное теплопроводностью тканей. Температура, достаточная для возникновения некроза тканей, может быть зарегистрирована на расстоянии до 2 см от точки коагуляции.
Инструменты, оборудование и правила воздействия
· Электрохирургический генератор
Генератором называют устройство, вырабатывающее электрические колебания определённой формы. Форму волны определяет изменение напряжения электрического тока во времени. ЭХГ — источник потока электронов и напряжения. Основное его назначение — выработка тока определённой формы и частоты.
Генератор состоит из современных микросхем с транзисторами и условно может быть разделён на 4 узла: схема автоматики, плата блока питания, усилитель мощности, плата управления и индикации.
Спектр аппаратов для ЭХ весьма значителен. Одни предназначены для универсального применения, другие — для выполнения конкретных операций в отдельных областях хирургии. Номинальная мощность ЭХГ определяется его назначением. В целях безопасности она ограничена международным стандартом величиной 300 Вт. По этой же причине применять мощный генератор для небольших воздействий нецелесообразно. В настоящее время большинство ЭХГ для полостной хирургии универсально, т.е. их применяют как для «открытых», так и для эндохирургических вмешательств. Для этого используют специальные переходные разъёмы.
Включение генератора производят педалью или кнопкой, расположенной на электродержателе. Выбор способа управления не имеет принципиального значения и зависит от вкуса хирурга. Режимы резания и коагуляции включают раздельно сдвоенной педалью или кнопкой.
Интенсивность воздействия, а в действительности — выходную мощность и напряжение, регулируют при помощи кнопок или ручек, расположенных на передней панели ЭХГ.
· Электроды хирурга для эндоскопической хирургии
Электроды хирурга называют также «активными», «наконечниками Боуви», «карандашами»; их делят по форме на «лезвийные», «шариковые» и «игольчатые» электроды. Различают электроды для монополярной и биполярной ЭХ.
Качество работы электрода во многом зависит от вида металла, покрытия и качества обработки его поверхности. Наиболее оптимальны инструменты из нержавеющей стали. Шероховатости, неровности, зазубрины затрудняют работу хирурга из-за быстрого появления нагара. При этом резко возрастает сопротивление в месте контакта тканей с инструментом, что ухудшает резание и коагуляцию.
Очистку электрода нежелательно производить скальпелем или другим металлическим предметом, т.к. на инструменте возникают царапины.
Эндоскопическая хирургия имеет свои особенности как в технике оперирования, так и в инструментальном обеспечении. Используют традиционный ЭХГ, обычную пластину пациента и совсем иные электроды хирурга. Эти инструменты имеют следующие особенности.
а. БЏльшая длина.
б. Надёжная изоляция от троакара, через который инструмент вводят в брюшную полость.
в. Повышеные требования к их безопасности.
г. Инструменты с подвижным рабочим концом (ножницы, диссектор) имеют более сложное устройство, чем пинцет и зажим в «открытой» хирургии.
К сожалению, ни один из современных способов изоляции, включая керамическое покрытие, не гарантирует полной безопасности. Повреждение изоляции может произойти во время стерилизации, во время прохождения инструмента через клапан троакара, вследствие электрических пробоев.
· Электроды пациента
Электроды пациента называют также «пассивными», «возвратными» или «рассеивающими» электродами, а также «платами пациента», «заземляющими подушками» или «подушками Боуви».
Электрод пациента представляет электропроводную пластину для электрического соединения ЭХГ с участком тела пациента (рис. 5–14). Для предотвращения нагревания тканей в месте контакта необходимо получить наименьшую плотность тока в этой зоне. Достигнуть этого можно, увеличив площадь соприкосновения и максимально снизив переходное сопротивление. Поэтому пластина, в отличие от электрода хирурга, имеет значительную площадь контакта с телом пациента (не менее 100 см2). При этом электрический поток рассеивается в области пластины, предотвращая перегревание тканей. В процессе работы допустимо повышение температуры пластины не более чем на 6 °С. Для обеспечения хорошего контакта на границе кожа-пластина ранее применяли марлевые прокладки, смоченные специальной жидкостью с высокой электропроводностью (например, физиологическим раствором). Однако эта жидкость по ходу операции под действием тепла может высохнуть, переходное сопротивление — возрасти. В результате выделяемая мощность может привести к ожогу.
Рис. 5–14. Электрод пациента Это рис. 3-8 из ЭХ.
В последние годы для обеспечения хорошего контакта чаще используют электропроводящий гель или же липкие REM-электроды, автоматически контролирующие качество контакта.
Правильная установка пластины пациента обеспечивает оптимальное резание и коагуляцию при небольшой мощности ЭХГ, позволяет предупредить ожог тканей. Это особенно важно понимать с учётом того, что кожа и подкожная жировая клетчатка — плохо кровоснабжаемые ткани, соответственно, имеющие большое сопротивление в отличие, например, от обильно васкуляризированных мышц и внутренних органов.
С точки зрения безопасности, важный момент — целостность цепи пациента, соединённой с заземлённым гнездом ЭХГ. Два условия ухудшают качество этой цепи.
а. Уменьшение площади контакта между кожей больного и электродом пациента (например, при изменении положения тела).
б. Отсутствие проводимости между кожей и поверхностью электрода (например, при подсыхании марлевой салфетки или затекании между ними жидкости, плохо проводящей электрический ток).
Потеря поверхностного контакта и хорошей проводимости приводит к опасной концентрации тока, повышению температуры и возможному ожогу тканей (рис. 5–15).
Рис. 5–15. Уменьшение площади контакта пластины с поверхностью кожи приводит к опасной концентрации тока и возможному ожогу тканейЭто рис. 3-9 из ЭХ.
Качество проводимости и контакт в области прилегания пластины к коже пациента должны быть безупречны.
Ожоги в области пассивного электрода всегда происходят по вине медицинского персонала.
В настоящее время используют автоматический контроль непрерывности цепи пациента. Кабель состоит из двух проводов, каждый из которых соединяют с пластиной независимо. При нарушении целостности цепи пациента срабатывает система блокировки, слышен звуковой сигнал, работа генератора прекращается. Следует помнить, что 70% ожогов от ВЧЭХ исторически наблюдалось в зоне расположения электрода пациента.
Существует формула, характеризующая глубину и тяжесть ожога тканей в ЭХ:
Ы Лёша, формула Ы ТЯЖЕСТЬ ОЖОГА = ТЕПЛО ´ ВРЕМЯ.
ПЛОЩАДЬ.
· Правила пользования электрохирургическим оборудованием
На любом этапе работы с электрохирургическим оборудованием необходимо понимать, что это достаточно сложный технический комплекс, несущий потенциальные проблемы для хирурга и пациента при его неправильной эксплуатации.
Как заявила в 1984 г. Американская Ассоциация Операционных сестёр, «электрохирургическое оборудование более опасно для пациентов, чем любая другая электрическая медицинская техника в операционной» [5].
Со временем надёжность отдельных узлов генератора и компонентов цепи может снижаться, что, естественно, влияет на безопасность. Обязателен ежегодный, ежемесячный и предоперационный контроль, описанный в прилагаемых инструкциях.
Прибор и инструменты должны быть проверены до появления больного в операционной. Особое внимание уделяют целостности электродов и кабелей. Недопустимо использование инструментов с повреждённой изоляцией или надломленными проводами. Это же касается и целостности стыков, например, между инструментом и кабелем или кабелем и гнездом ЭХГ.
Кабели, идущие от обоих электродов, не должны касаться тела пациента или операционного стола. Недопустимо их свёртывание в виде петель или наматывание на цапку в виде спирали (рис. 5–16). Это может индуцировать «шальные» токи в металлическом инструменте и привести к ожогу кожи.
Рис. 5–16. Недопустимо свёртывание кабелей электродов в виде петель или наматывание на цапку в виде спирали Это рис. 4-2 из ЭХ.
Состояние самого генератора должен проконтролировать оперирующий хирург, как и готовность сигнализирующих и блокирующих систем. Недопустима проверка аппарата, уже подключённого к пациенту, как и использование неисправного прибора или инструментов.
Мощность на передней панели ЭХГ устанавливают заблаговременно, ориентируясь на предшествующий опыт. Следует применять минимальную мощность, достаточную для получения необходимого результата. Это безопаснее и уменьшает износ техники.
Подготовка пациента
В первую очередь необходимо выяснить, нет ли в теле больного металлических предметов, способных стать нежелательной и опасной точкой концентрации электрической энергии в ходе вмешательства: металлических скобок и скрепок, осколков, штифтов, имплантированных кардиостимуляторов и датчиков, вообще, любых электропроводящих предметов. Это важно для выбора места расположения электрода пациента. В этом случае принимают решение об использовании только биполярного режима либо отказываются от применения ЭХ в у данного больного.
Особенно опасно применение ЭХ у пациента с кардиостимулятором, т.к. это может привести к нарушению сердечного ритма. Этой категории больных ЭХ не противопоказана, однако работать необходимо на малой мощности и в дискретном, предпочтительно, биполярном, режиме.
Необходимо снять с пациента любые металлические предметы и украшения (серёжки, цепочки, кулоны, кольца), т.к. они могут стать источником концентрации тока на коже и вызвать её ожог.
В месте предполагаемого расположения электрода пациента сбривают волосы.
Операционный стол
Любой операционный стол согласно требованиям техники безопасности должен быть заземлён. Контакт тела пациента с металлическим столом недопустим. Поэтому для изоляции больного используют толстые, обычно резиновые, прокладки из электроизоляционного материала. Плёнку и перевязочный материал не применяют, т.к. при минимальном увлажении они становятся электропроводящими. Эти изолирующие коврики должны минимум на 15 см по периметру перекрывать изолируемые поверхности. Кожа пациента должна быть сухой.
Наложение электрода пациента.
Главные моменты — выбор места наложения электрода и гарантия его надёжного контакта с телом пациента. И то, и другое должен дважды проконтролировать оперирующий хирург. Небрежность или неудачное его расположение относительно зоны операции чревато возникновением ожогов.
В предполагаемом месте расположения электрода должно быть хорошее кровоснабжение, дабы обеспечить лучшую электропроводность. Поэтому электроды не располагают в области суставов, поверхостно расположенных костей скелета, на участках кожи с грубыми рубцами.
Электрод помещают как можно ближе к зоне ЭХ воздействия. При операциях на органах брюшной полости электрод располагают под ягодицами или на бедре. При торакоскопических вмешательствах его целесообразнее разместить под лопатками или на плече.
Электрод должен быть надёжно фиксирован и плотно прилегать к коже всей своей поверхностью. Плотность соприкосновения обеспечивает либо тяжесть тела, либо фиксирующая повязка. Его смещение при перемене положения тела больного может быть опасно.