Патологическая анатомия. Внешне геморроидальный узел имеет вид ком­пактного образования

Внешне геморроидальный узел имеет вид ком­пактного образования, но уже при простом осмот­ре со стороны его подслизистого слоя определяет­ся множество мелких сосудистых клубочков диаме­тром от 1 до 6 мм. Клубочки залегают в рыхлой со­единительной и мышечной тканях и анастомозиру-ют между собой. На разрезе геморроидальный узел имеет губчатое строение. Геморроидальная ткань по окружности анального канала расположена в ви­де трех или четырех скоплений, которые некото­рые авторы называют анальными "подушками".

Микроскопические исследования показывают, что внутренний геморроидальный узел покрыт сли­зистой оболочкой, а наружный — многослойным плоским эпителием. Сосудистые образования в ге­морроидальных узлах представляют собой кавер­нозные тельца, состоящие из многочисленных по­лостей различной величины, разделенных тонкими

абдоминальная хирургия

мышечными и соединительнотканными перего­родками, которые четко их ограничивают от окру­жающей ткани. Многие кавернозные клубочки име­ют небольшие размеры, хорошо выраженную со­единительнотканную капсулу, в которую вплетают­ся мышечные волокна. Наличие мышечных волокон свидетельствует, во-первых, о подвижности распо­ложенных в них кавернозных образований, а во-вторых, об определенном функциональном единст­ве сосудистых полостей, окруженных поддержива­ющим фиброзно-мышечным каркасом. В то же вре­мя при клинически выраженных выпадающих ге­морроидальных узлах количество неизмененных мышечных волокон значительно уменьшается.

Наружные геморроидальные узлы состоят из мелких подкожных кавернозных сосудов, обеспе­чивающих отток крови из этой части анального ка­нала. Эти сосудистые образования находятся в не­посредственной близости от подкожной порции наружного сфинктера.

Функциональные нарушения внутристеночных улитковых артерий и кавернозных вен приводят к расширению просвета артериального колена арте-риовенозных анастомозов и к усилению притока артериальной крови в кавернозные вены. По этой причине со временем геморроидальные узлы ста­новятся все больше, мышечный и соединительно­тканный каркас уже не удерживает их в анальном канале. Длительное выпадение узлов в свою оче­редь приводит к дистрофическим изменениям и атрофии мышц, окружающих подслизистые кавер­нозные тельца.

В кавернозных венах, между их стенками, кроме того, определяется тонкий слой гладкомышечных волокон, состоящих из гипертрофированных мы­шечных клеток Можно предполагать, что гипер­трофия мышечных элементов общей продольной мышцы прямой кишки, поддерживающей геморро­идальные узлы на сравнительно ранних этапах раз­вития геморроя, вызвана увеличением их размеров.

В начальных стадиях геморроя преобладают функциональные изменения в кавернозных венах и, следовательно, имеется возможность обратимо­сти патологического процесса. Клинические на­блюдения также показывают, что геморроидаль­ные узлы в этот период могут редуцироваться на длительное время и снова появляться под действи­ем неблагоприятных факторов. Выпадение гемор­роидальных узлов в поздних стадиях, как правило, связано не с сосудистыми изменениями, а наруше­нием эластических свойств мышечных структур общей продольной мышцы прямой кишки и связки Паркса, удерживающих геморроидальные узлы в анальном канале.

Таким образом, ведущими факторами в патогене­зе геморроя являются дисфункция сосудов, обеспе­чивающих приток артериальной крови по улитко­вым артериям и отток по отводящим венам, что приводит к переполнению кавернозных полостей и развитию геморроя, а также к дистрофическим из­менениям в фиброзно-мышечном каркасе гемор­роидальных узлов. Развитие дистрофических про­цессов в общей продольной мышце прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктер-ном пространстве анального канала, способствует смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении анального канала и их выпадению.

Клиническая семиотика

Геморрой проявляется в виде двух основных син­дромов - остром приступе и хроническом течении заболевания. По существу это фазы одного и того же процесса. Причинами острого геморроя могут быть тромбоз геморроидальных узлов, воспали­тельный процесс, развившийся в результате про-ктосигмоидита, а также повреждения стенки гемор­роидального узла плотными каловыми массами. Тромбоз обычно начинается во внутренних узлах, распространяется в дальнейшем на наружные и со­провождается болями в области заднего прохода. В ряде случаев острое воспаление вызывает отек пе-рианальной области и некроз узлов. Нередко отек и воспалительная инфильтрация создают впечатле­ние ущемления геморроидальных узлов. Реже встречается изолированный тромбоз наружных уз­лов в виде тромбированного образования округлой формы, сохраняющегося на протяжении 2-3 мес.

Типичный симптомокомплекс хронического те­чения заболевания складывается из регулярных кровотечений, связанных, как правило, с дефека­цией и выпадением геморроидальных узлов из зад­него прохода. Выделение крови из заднего прохода - наиболее частая причина первичного обраще­ния к врачу. У 80% пациентов отмечается выделе­ние алой крови во время дефекации или сразу по­сле нее. В 19% случаев бывает выделение крови из заднего прохода между дефекацией. Постоянное выделение крови приводит к снижению гемогло­бина и развитию анемии у части пациентов. Чаще всего выделяется алая кровь без сгустков, реже -темная кровь со сгустками.

Аноректальное кровотечение является характер­ным симптомом и ряда других заболеваний тол­стой кишки - дивертикулеза, неспецифического яз­венного и гранулематозного колита, а главное, зло­качественных новообразований толстой кишки. Поэтому при любых проявлениях кишечного дис­комфорта и особенно при выделении крови необ­ходимо выполнять пальцевое исследование, ректо­скопию, проводить колоно- или ирригоскопию.

Еще одно, что заставляет людей обращаться к вра­чу, — постоянные тупые боли, характерные для дли­тельного течения заболевания с частыми обостре­ниями. Причина их, как правило, - анальная трещи­на. Для поздних стадий заболевания более свойст­вен дискомфорт и анальный зуд, особенно выра­женные у пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки или другими функциональными за­болеваниями желудочно-кишечного тракта. Неред­ко по выделению слизи из анального канала судят о заболевании геморроем, хотя оно может иметь мес­то при других патологических состояниях толстой кишки. Кровотечение и выпадение узлов из аналь­ного канала все-таки оказались наиболее характер­ными клиническими проявлениями геморроя.

Осложнения

Кровотечение — один из основных симптомов геморроя, но непрекращающееся кровотечение из анального канала - уже осложнение заболевания. Длительное выделение крови из геморроидальных узлов вызывает выраженную анемию со снижени­ем гемоглобина до 40-50 г/л.

Осложнением геморроя является и воспалитель­ный процесс, развившийся в окружающей клетчат-

абдоминальная хирургия

ке в результате тромбоза геморроидальных узлов. На поздних стадиях заболевания осложнениями являются зуд и трещины заднего прохода. Кроме того, длительное выпадение геморроидальных уз­лов, особенно у лиц пожилого возраста, приводит к недостаточности анального сфинктера и недержа­нию газов, а иногда и жидкого кишечного содер­жимого.