Механизмы обезболивающего действия

Наркотические анальгетики являются лигандами опиоидных рецепторов подобно эндогенным опиоидным пептидам. Они потенцируют тормозящее влияние опиоидной антиноцицептивной системы на проведение болевых импульсов, преимущественно в центральной части неспецифической проекционной системы.

Наркотические анальгетики нарушают в пластинах 1 и 2 задних рогов спинного мозга выделение медиаторов боли из окончаний аксона первого чувствительного нейрона (его тело находится в спинальном ганглии), вызывают гиперполяризацию нейронов задних рогов; усиливают нисходящий тормозящий контроль над деятельностью спинного мозга, реализуемый через систему вставочных нейронов (медиаторы — серотонин и глицин). При введении анальгетиков в малых дозах в спинномозговой канал возникает лечебная анальгезия в течение 12 — 20 ч. Ее механизм — прямая блокада задних рогов спинного мозга (местные анестетики при спинальной анестезии нарушают проведение импульсов в задних корешках до их входа в спинной мозг).

Наркотические анальгетики обладают низкой эффективностью при постампутационной боли, так как пересечение седалищного нерва ведет к гибели первичных афферентов в спинном мозге и деградации опиоидных рецепторов на принадлежащей первичным афферентам пресинаптической мембране.

Анальгетики подавляют суммацию болевых импульсов в таламусе. В малых дозах они легче устраняют подпороговую, ноющую боль, чем острую боль. Уменьшают активацию болевыми импульсами эмоциональных и вегетативных центров гипоталамуса, лимбической системы и коры больших полушарий, ослабляют отрицательную эмоциональную и психическую оценки боли. Больные, принимающие наркотические анальгетики, иногда сообщают, что боль осталась, но они воспринимают ее индифферентно, без тягостных переживаний и страха. Их внимание переключается на приятные ощущения и размышления.

В последнее время появились сообщения о синтезе опиоидных рецепторов в спинальных ганглиях при воспалении, сопровождающемся болью. Эти новые рецепторы транспортируются по нервным волокнам в двух направлениях: в спинной мозг, чтобы стать пресинаптическими на окончаниях первичных афферентов, а также в воспаленную ткань. Поступление опиоидных рецепторов в очаг воспаления зависит от пролиферации иммунокомпетентных клеток. Остается неясным, какое значение имеют периферические опиоидные рецепторы для обезболивающего эффекта наркотических анальгетиков. В перспективе возможно создание агонистов периферических опиоидных рецепторов, не обладающих токсическим действием на ЦНС.

ПРЕПАРАТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ И ИХ АНТАГОНИСТОВ

Классификация лекарственных средств, влияющих на опиоидные рецепторы, приведена в табл. 41. Препараты можно разделить натри группы:

· анальгетики — полные агонисты (преимущественно µ-опиоидных рецепторов);

· анальгетики с комбинированным действием — частичные (парциальные) агонисты µ-опиоидных рецепторов со свойствами агонистов или антагонистов к-опиоидных рецепторов (средства этой группы слабее угнетают дыхательный центр и обладают меньшим наркогенным потенциалом);

· антагонисты опиоидных рецепторов.

Трамадол состоит из двух энантиомеров. Один энантиомер взаимодействует с опиоидными µ-рецепторами, другой нарушает нейрональный захват норадреналина и в меньшей степени — серотонина. Оба энантиомера повышают выделение серотонина из пресинаптических окончаний. В результате этих эффектов трамадол усиливает сегментарное и нисходящее серотонинергическое тормозящее влияние на передачу ноцицептивных импульсов в задних рогах спинного мозга.

Таблица 41. Наркотические анальгетики и их антагонисты

Препараты	Коммерческие названия	Влияние на опиоидные рецепторы	Анальгетическая активность по отношению к морфину
		µ	к	δ
НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ ПОЛНЫЕ АГОНИСТЫ
Производные фенантрена
МОРФИН		+++	+
КОДЕИН (МЕТИЛМОРФИН)		++	+		Меньше в 5 — 7 раз
ЭТИЛМОРФИН	ДИОНИН	++	+		Такая же
Производные пиперидина
ПРОМЕДОЛ (ГРИМЕПЕРИДИН)		++			Меньше в 3 — 4 раза
ФЕНТАНИЛ		+++			Больше в 100 — 300 раз
РЕМИФЕНТАНИЛ	УЛТИВА	+++			Больше в 100 — 300 раз
ПИРИТРАМИД	ДИПИДОЛОР	++			Такая же
ПРОСИДОЛ		++			Меньше в 3 — 4 раза
Производное циклогексанола
ТРАМАДОЛ	ПРОТРАДОН ТРАМАЛ	++			Меньше в 3 — 5 раз
АНАЛЬГЕТИКИ С КОМБИНИРОВАННЫМ ДЕЙСТВИЕМ Производные фенантрена
БУПРЕНОРФИН	БУТРАНАЛ НОРФИН ТОРГЕЗИК ТРАНСТЕК	ч		?	Больше в 25 — 50 раз
БУТОРФАНОЛ	БЕФОРАЛ МОРАДОЛ СТАДОЛ	ч	+++	?	Больше в 5 раз
НАЛБУФИН	НУБАИН	—	++		Такая же
Производное бензоморфана
ПЕНТАЗОЦИН	ЛЕКСИР ФОРТРАЛ	ч	++		Меньше в 3 — 4 раза
АНТАГОНИСТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ
Производные фенантрена
НАЛОРФИН	АНТОРФИН	—	+++
НАЛОКСОН	НАРКАНТИ	—	—	—
НАЛТРЕКСОН		—	—	—

Примечание. Влияние на опиоидные рецепторы (1 — 3) — + — полный агонист; Ч — частичный агонист; — — антагонист; ? — действие не установлено.

ВЛИЯНИЕ НА ЦНС