Новые методы специальной хирургической профилактики

В основе предложенной специальнойпрофилактики лежит иммобилизация краев операционной раны в послеоперационном периоде на срок действия основных производящих факторов. Она осуществляется путем использования съемных иммобилизующихшвов различной конфигурации и специального устройства, позволяющего регулировать натяжение этих швов (рис. 3).

Рис. 3. Хирургический мостик для закрепления швов.

1 - опорная часть, 2 - мостик, 3 - отверстия с прорезями, 4 - ряд штифтов.

Иммобилизующие швы из капрона, лавсана или другого прочного синтетического материала (лучше в виде мононити) толщиной 2 мм и длинной 600 мм. В виде исключения можно применять шелк N6 в четыре нити, но при этом варианте риск воспаления повышается. Стерилизация шовного материала производится традиционными методами.

Устройство “Хирургический мостик для закрепления швов” (авторское свидетельство №1066574) позволяет фиксировать иммобилизующие швы различной конфигурации и регулировать их натяжение с целью устранения негативного эффекта от прорезывания. Применение устройства позволяет минимально травмировать ткани и сохранять при этом исходное кровообращение.

Мы рекомендуем применять два метода специальной хирургической профилактики. У больных с повышенным риском эвентрации - методику двухмоментной профилактики, а у больных с высоким риском - одномоментную профилактику.

Методика двухмоментной хирургической профилактики(патент на изобретение № 2164090) применяется при наличии у больного двухфакторов риска возникновения эвентрации и осуществляется поэтапно. Первый этап проводится во время срочной операции и состоит из наложения превентивных П-образных иммобилизующих швов. Второй этап (фиксация этих швов на устройстве) осуществляется в послеоперационном периоде только при появлении у больного факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления, или при нагноении операционной раны.

Первый этап. После завершения основного этапа операции накладываются превентивные П-образные швы, параллельно и симметрично по отношению к ране. В 80 мм от края раны электроножом делается по 2 или 4 микроразреза кожи с каждой стороны длиной 3-4 мм, на расстоянии 50 мм друг от друга (рис.4).

Через эти микроразрезы под контролем пальца, введенного в брюшную полость, накладываются П-образные швы через кожу, подкожную клетчатку, передний листок влагалища прямой мышцы живота. Затем через эти же микроразрезы концы лигатур дополнительно проводятся в подкожной клетчатке к краям раны и выводятся на кожу с той же стороны в 30 мм от края раны. Далее свободные концы лигатур попарно без натяжения завязываются “на бантик”. Операционная рана ушивается традиционным способом (рис.5).

Второй этап. Если в раннем послеоперационном периоде появляются факторы, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления, или нагноение раны, то накладывается устройство. Следует отметить, что фиксировать иммобилизующие швы на устройстве можно в любые сроки, независимо от времени, прошедшего с момента операции.

Рис. 4. Двухмоментная хирургическая профилактика. Первый этап.

Схема наложения превентивных П-образных иммобилизующих швов.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища

прямой мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка,

6 – брюшина, 7 – сальник, 8 – П-образный иммобилизующий шов,

8а - первый этап проведения П-образного шва, 8б - второй этап

проведения П-образного шва, 9 - микроразрезы.

Рис. 5. Двухмоментная хирургическая профилактика. Первый этап.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища

прямой мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка,

6 – брюшина, 7 – сальник, 8 – превентивный П-образный шов,

9 – шов на брюшине, 10 – шов на апоневрозе, 11 – шов на коже.

Показаниями ко второму этапу профилактики являются:

-стойкий послеоперационный парез кишечника со вздутием живота,

-бронхо-легочные осложнения, протекающие с кашлем,

-психомоторное возбуждение (алкогольный делирий, психоз и пр.),

-затрудненное мочеиспускание при аденоме предстательной железы,

-быстро нарастающий асцит,

-нагноение операционной раны.

Наложение устройства при выполнении второго этапа профилактики производится по следующей методике. Превентивные швы, завязанные ранее на "бантик", развязываются и с достаточным натяжением фиксируются на устройстве, которое располагается поперечно по отношению к ране. Причем концы иммобилизующих лигатур проводятся через те отверстия на опорных частях устройства, которые расположены наиболее близко к ране. Далее лигатуры связываются между собой над верхней поверхностью устройства (рис. 6).

При наличии нагноения, частично или полностью снимаются швы с кожи и разводятся края раны, рана санируется. В дальнейшем проводится местное лечение воспаления на фоне иммобилизации.

Рис. 6. Двухмоментная хирургическая профилактика.

Второй этап. Вид операционной раны после наложения устройства.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища

прямой мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка,

6 – брюшина, 7 – сальник, 8 – П-образный иммобилизующий шов,

фиксированный на устройстве, 9 – шов на брюшине, 10 – шов на

апоневрозе, 11 – шов на коже, 12 – устройство.

Иммобилизующие швы и устройство снимаются после устранения причин, приводящих к повышению внутрибрюшного давления, или после очищения раны, обычно на 10-14 день после наложения устройства.

Если же в послеоперационном периоде устройство не накладывалось, то превентивные швы снимаются вместе с кожными швами на 9 день.

Одномоментная специальная хирургическая профилактикаосуществляется при высокой вероятности возникновения эвентрации (при наличии 3-х и более факторов риска) путем иммобилизации передней брюшной стенки сразу во время операции. Для иммобилизации можно применять два вида швов: 8- или П-образные. 8-образные иммобилизующие швы рекомендуется применять при чистых и условно чистых операциях, когда ушивание брюшины не является особенно необходимым. П-образные иммобилизующие швы предпочтительнее использовать в тех случаях, когда имеется высокая вероятность инфицирования раны (при гнойных перитонитах, при вскрытии просвета кишки и пр.). В таких ситуациях желательно ушивать брюшину для предотвращения инфицирования швов мышечно-апоневротического слоя. При разлитом гнойном перитоните, а так же при сочетании местного или распространенного перитонита с сахарным диабетом, ожирением и другими заболеваниями, снижающими резистентность организма, необходимо дренировать предбрюшинную клетчатку для профилактики нагноения.

Техника наложения 8-образного иммобилизующего шва и устройства.

Иммобилизующие лигатуры (2, 4 или 6) проводятся через края мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки в 25-30 мм от края и берутся на зажимы, брюшина в шов не захватывается (рис.7). Места вкола и выкола иглы должны контролироваться визуально или с помощью пальца, введенного в брюшную полость. Швы накладываются с интервалом 50 мм между лигатурами. Брюшина не ушивается.

Мышечно-апоневротический слой восстанавливается обычными узловыми швами. А далее концы иммобилизующих лигатур перекрещиваются над ушитым апоневрозом и при помощи длинной иглы выводятся на кожу с противоположной стороны в 80 мм от края раны с интервалом меду лигатурами 50 мм (рис.8). Затем ушивается кожа.

Устройство накладывается поперечно и симметрично по отношению к ушитой операционной ране. Лигатуры иммобилизующих швов проводятся через отверстия на опорных частях и связываются между собой. При этом 8-образные швы проводятся через отверстия, расположенные наиболее латерально (рис. 9).

Рис. 7. Одномоментная хирургическая профилактика.

Первый этап проведения 8-образного иммобилизующего шва.

1 - кожа, 2 - подкожная клетчатка, 3 - передний листок влагалища

прямой мышцы живота, 4 - мышцы, 5 - предбрюшинная клетчатка,

6 - брюшина, 7 - сальник, 8 - 8-образный иммобилизующий шов,

9 - микроразрез, 10 - дренаж в предбрюшинной клетчатке.

Рис. 8 Одномоментная хирургическая профилактика.

Второй этап проведения 8-образного иммобилизующего шва.

1 - кожа, 2 - подкожная клетчатка, 3 - передний листок влагалища прямой мышцы живота, 4 -мышцы, 5 - предбрюшинная клетчатка, 6 - брюшина, 7 - сальник, 8 - 8-образный иммобилизующий шов, 9 - микроразрез, 10 - дренаж в предбрюшинной клетчатке, 11 – шов на апоневрозе.

Рис. 9. Одномоментная хирургическая профилактика 8-образными швами. Окончательный вид операционной раны.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища

прямой мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка,

6 – брюшина, 7 – сальник, 8 – 8-образный иммобилизующий шов, фиксированный на устройстве, 9 – дренаж в предбрюшинной клетчатке,

10 – шов на апоневрозе, 11 – шов на коже, 12 – устройство.

Техника наложения П-образного иммобилизующего шва и устройства.

По линии, расположенной параллельно ране, в 80 мм от ее края, с обеих сторон, электроножом делается по 2, 4 или 6 микроразрезов кожи длиной 3-4 мм на расстоянии друг от друга 50 мм. Через эти микроразрезы под контролем пальца, введенного в брюшную полость, накладываются П-образные швы, проходящие через кожу, подкожную клетчатку и переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Затем ушивается брюшина, дренируется предбрюшинная клетчатка. Далее ушивается мышечно-апоневротический слой раны оптимальным способом. Затем оба конца иммобилизующей лигатуры, расположенные над кожей, при помощи иглы возвращаются через те же микроразрезы в подкожную клетчатку и выводятся в клетчатку раны в 10 мм от края кожи. В дальнейшем лигатуры переводятся на противоположную сторону и выводятся на кожу в 20 мм от края раны (рис. 10).

Кожа ушивается узловыми швами. Лигатуры иммобилизующих швов проводятся через медиальные отверстия на опорных частях хирургического мостика и связываются между собой (рис. 11).

Рис. 10. Одномоментная хирургическая профилактика.

Схема проведения П-образных иммобилизующих швов.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища

прямой мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка,

6 – брюшина, 7 – сальник, 8 – П-образный иммобилизующий шов,

8а – первый этап проведения П-образного шва, 8б – второй этап

проведения П-образного шва, 9 – микроразрезы,

10 – дренаж в предбрюшинной клетчатке,11 – шов на брюшине,

12 – шов на апоневрозе.

Рис. 11. Одномоментная хирургическая профилактика П-образными

швами. Вид операционной раны.

1 – кожа, 2 – подкожная клетчатка, 3 – передний листок влагалища прямой мышцы живота, 4 – мышцы, 5 – предбрюшинная клетчатка, 6 – брюшина,
7 – сальник, 8 – П-образный иммобилизующий шов, фиксированный на устройстве, 9 - дренаж в предбрюшинной клетчатке, 10 - шов на брюшине,
11 - шов на апоневрозе, 12 - шов на коже, 13 - устройство.

Следует отметить, что двухмоментная профилактика позволяет избежать неоправданного использования сравнительно травматичной методики одномоментной профилактики за счет более дифференцированного подхода к больным группы риска в послеоперационном периоде. Эта методика дает хирургу дополнительный шанс предотвратить эвентрацию в послеоперационном периоде у "опасных" больных и избежать срочной релапаротомии, всегда психологически трудной для хирурга.