Тема 2.2 Изучение видов медицинского страхования

страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий).

Можно предложить следующую классификацию основных видов страхования:

• по объекту страхования: личное, имущественное, страхо­вание ответственности;

• по форме проведения: обязательное, добровольное;

• по способу образования и использования страховых резер­вов: рисковое, накопительное;

• по количеству застрахованных (в одном договоре): инди­видуальное, коллективное.

Социальное страхование — это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, безработица, старость, потеря кормильца, смерть и др.

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование является составной ча­стью государственного социального страхования, поэтому прин­ципы, на которых строится организационно-правовая и финан­совая основа ОМС, носят ярко выраженный социальный характер.

Основными принципами медицинского страхования явля­ются:

• всеобщий и обязательный характер: все граждане Россий­ской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, вклю­ченных в базовую и территориальные программы ОМС;

• государственный характер обязательного медицинского страхования: средства ОМС находятся в государствен­ной собственности. Для реализации государственной финансовой политики созданы Федеральный и террито­риальные фонды ОМС как самостоятельные некоммер­ческие финансово-кредитные организации;

• общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех гра­ждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (прин­цип "здоровый платит за больного"); граждане с различ­ным уровнем дохода имеют одинаковые права на полу­чение бесплатной медицинской помощи (принцип "бо­гатый платит за бедного"); несмотря на то что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип "мо­лодой платит за старого").

В системе ОМС объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помо­щи при возникновении страхового случая. При этом страхо­вой риск — это предполагаемое событие, а страховой случай — совершившееся событие, предусмотренное договором страхо­вания. В обязательном медицинском страховании страховыми случаями являются заболевания, травмы, беременность, роды, проблемы, связанные со здоровьем.

В качестве субъектов обязательного медицинского страхова­ния выступают: гражданин, страхователь, страховая медицин­ская организация, медицинское учреждение, фонды обязательно­го медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договора, заключаемого между субъектами медицин­ского страхования. Каждый гражданин, в отношении которо­го заключен договор обязательного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, полу­чает страховой медицинский полис, который должен иметь силу на всей территории Российской Федерации.

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разреше­ние (лицензию) на право заниматься медицинским страхова­нием. Государственная лицензия на право заниматься меди­цинским страхованием выдается Министерством финансов РФ (Департаментом по надзору за страховой деятельностью). Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и ме­дицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний.

В системе обязательного медицинского страхования стра­ховая медицинская организация имеет право:

• свободно выбирать медицинские учреждения для оказа­ния медицинской помощи и услуг по договорам меди­цинского страхования;

• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

• принимать участие в определении тарифов на медицин­ские услуги;

• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому уч­реждению и(или) медицинскому работнику на матери­альное возмещение физического и(или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация не только наделена правами, но и имеет широкий круг обязанностей:

• осуществлять деятельность по обязательному медицин­скому страхованию на некоммерческой основе;

• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обя­зательному медицинскому страхованию;

• с момента заключения договора медицинского страхова­ния выдавать страхователю или застрахованному страхо­вые медицинские полисы;

• контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

• защищать интересы застрахованных.

Медицинские учреждения финансируются страховыми ме­дицинскими организациями на основании предъявляемых счетов.

Оплата счетов осуществляется по тарифам или финансо­вым нормативам, выполняющим функции тарифов. Наиболее распространенным способом финансирования в настоящее время стало финансирование по подушевому нормативу, ко­торый рассчитывается с учетом половозрастной структуры за­страхованного населения, проживающего в определенной ад­министративной территории субъекта РФ (город, район).

Перечислим основные формы оплаты медицинской помощи в системе ОМС:

• оплата по смете расходов;

• оплата по количеству проведенных койко-дней;

• оплата по клинико-статистическим группам;

• оплата по количеству пролеченных больных (закончен­ному случаю медицинской помощи);

• оплата по подушевому нормативу.

Как правило, при оплате медицинских услуг в субъектах РФ используются различные сочетания форм оплаты амбула­торно-поликлинической и стационарной помощи. Наиболее распространенными являются следующие четыре варианта оплаты медицинских услуг в системе ОМС:

Первый: амбулаторно-поликлиническая помощь оплачива­ется по посещениям, законченным случаям или за отдельные услуги, а стационарная — по законченному случаю за проле­ченного больного.

Второй: стационарная помощь оплачивается по количеству фактически проведенных пациентами койко-дней, а амбула­торно-поликлиническая помощь — по реестрам за закончен­ные случаи, посещения или отдельные услуги.

Третий: стационарная помощь оплачивается по закончен­ному случаю, а амбулаторно-поликлиническая — по подуше­вому нормативу.

Четвертый: предусматривает оплату стационарной помощи по законченному случаю, а амбулаторно-поликлинической — по смете расходов.

При всем многообразии вариантов, пред­почтительной может быть следующая система оплаты меди­цинских услуг:

• амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивается на основе подушевого норматива за комплексную амбула­торную услугу (с включением в подушевой норматив за­трат на весь объем внебольничной помощи);

• стационарная помощь оплачивается за согласованный плановый объем (по методу "глобального бюджета").

К субъектам медицинского страхования в системе ОМС также относятся Федеральный и территориальные фонды ОМС — самостоятельные государственные некоммерческие фи­нансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования.

На сегодняш­ний день можно назвать четыре модели организации ОМС в различных субъектах РФ.

Первая модель, в основном, соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реали­зации государственной политики в области ОМС. Средства от страхователей (предприятий и органов исполнительной вла­сти) поступают на счет территориального фонда ОМС. Фонд аккумулирует финансовые средства и по договорам со страхо­вой медицинской организацией осуществляет их перевод для финансирования деятельности организаций здравоохранения. Страховая медицинская организация заключают договора не­посредственно с медицинскими организациями и со страхова­телями. По такому варианту работают 28 субъектов РФ с охва­том более 30 % населения (города Москва, Санкт-Петербург, Вологодская, Калининградская, Кемеровская, Московская, Новгородская, Новосибирская области, Ставропольский край и некоторые другие).

Вторая модель представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей по­лисов и финансированием медицинских учреждений) занима­ются не только страховые медицинские организации, но и филиалы территориального фонда ОМС. Это наиболее рас­пространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 45 % населения.

Третья модель характеризуется отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя территориальные фонды ОМС и их филиалы. Такая сис­тема ОМС функционирует в 17 субъектах Российской Федера­ции и охватывает 15 % населения. Выполнение территориаль­ными фондами ОМС всех функций в системе ОМС предлага­ется специалистами в качестве основного пути реформирова­ния ОМС. Четвертая модель характеризуется отсутствием в регионах системы ОМС как таковой. В этих субъектах РФ Закон РФ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Рос­сийской Федерации" выполняется только в части сбора стра­ховых взносов за работающее население. Этими средствами распоряжаются местные органы управления здравоохранени­ем, финансируя напрямую медицинские учреждения. Такое положение сложилось в 17 регионах с охватом 10 % населения страны (республики Северного Кавказа, Восточно-Сибирский регион, Смоленская, Кировская, Нижегородская области и др.).

Одним из новых условий участия граждан в медицинском страховании должно стать предоставление возможности доб­ровольного отказа от участия в системе ОМС и решение во­проса оплаты медицинской помощи через систему доброволь­ного медицинского страхования (ДМС).

Гражданам, сделавшим выбор в пользу ДМС, должен пре­доставляться налоговый вычет из единого социального налога или подоходного налога. При этом программа ДМС по объе­мам и видам медицинской помощи не должна быть ниже ба­зовой программы ОМС, а за гражданином, вышедшим из сис­темы ОМС, должно быть сохранено право восстановления в ней в любой момент. Существенным моментом при этом должно быть сохранение финансовой стабильности системы ОМС независимо от количества застрахованных, перешедших в негосударственную систему ДМС.

Добровольное медицинское страхование

В отличие от обязательного медицинского страхования как части системы социального страхования, финансируемой за счет целевого налогообложения и платежей из бюджета, доб­ровольное медицинское страхование является важным видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации”, принятым в 1992 г.

Добровольное медицинское страхование призвано обеспе­чить дополнительно к обязательному медицинскому страхова­нию и системе государственного и муниципального здраво­охранения более высокий уровень оказания медицинской по­мощи. Оно реализуется за счет средств, полученных в виде взносов непосредственно от граждан за счет их собственных средств или средств работодателя, страхующего своих работ­ников.

027. Источниками финансирования здравоохранения в настоящее время являются

а) государственный бюджет

б) средства медицинского страхования

в) доходы от платных услуг населения

г) все вышеперечисленное

028 Точка нулевой прибыли характеризует

а) момент самоокупаемости издержек ЛПУ по оказанию платных медицинских услуг и начало получения прибыли от платных медицинских услуг

б) это точка движения на графике движения объема медицинских услуг, показывающая работу ЛПУ с прибылью